Introducción

El término «vitreorretinopatía proliferativa» (VRP) fue usado desde 1983 por el comité de la Retina Society Terminology para describir la formación de membranas y tracción retinianas posteriores al desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) debido a la proliferación de células ectópicas en el vítreo y el área prerretiniana¹.

La VRP es el obstáculo más crucial para el éxito de las cirugías de desprendimiento de retina, causando el 75% de las fallas primarias, con un riesgo acumulado del 5-10% de todos los desprendimientos de retina reparados². La vitrectomía sigue siendo el tratamiento estándar; sin embargo, las tracciones vitreorretinianas recurrentes pueden llevar al redesprendimiento, a la proliferación de membranas extensas y a la pérdida de visión.

La presencia de VRP preoperatoria sugiere que la existencia de elementos celulares y extracelulares presentes en el vítreo confiere un estado proinflamatorio. El nivel total de proteínas se compone por la suma de los componentes proteicos detectables en el vítreo y provee información del estado de inflamación, la ruptura de la barrera hematorretiniana y la severidad de la reparación de la herida³.

La VRP puede considerarse como una respuesta retiniana en la cual la proliferación, la migración y la deposición celulares provocan la formación de membranas fibrocelulares en ambas superficies de la retina y en la cara posterior de la hialoides. La contracción de estas membranas distorsiona la topografía de la retina causando alteraciones visuales, reapertura de lesiones previas o formación de nuevas lesiones².

Pese a múltiples procedimientos médicos y quirúrgicos que han intentado lidiar con la fisiopatología de la VRP, no se han obtenido resultados satisfactorios a largo plazo en la agudeza visual (AV) ni en el éxito anatómico.

Dentro de los diversos intentos para combatir la VRP se encuentra el uso de corticosteroides, los cuales tienen un impacto tanto en el efecto inflamatorio como en los componentes proliferativos de la VRP, sin haber mostrado evidencia de toxicidad retiniana.

En el año 2000, Jonas et al.⁴ fueron de los primeros en reportar una menor inflamación intraocular posoperatoria y una buena tolerancia retiniana con el uso de cortisona intravítrea en pacientes con VRP.

Shi et al.⁵, en 2015, realizaron un metaanálisis sobre el uso de esteroides para el tratamiento de la VRP a partir de una búsqueda en las plataformas PubMed, EMBASE y Cochrane. Encontraron que los esteroides intravítreos reducen significativamente la incidencia de VRP posoperatoria, especialmente de grado B o menor.

Por su parte, Banerjee et al.⁶, en 2017, realizaron un estudio para determinar si la inyección de dexametasona intravítrea transquirúrgica, en la primera cirugía y al retiro del silicón, podía mejorar los resultados anatómicos y visuales. A pesar de no encontrar resultados estadísticamente significativos en el éxito anatómico, definido como no redesprendimiento de retina, reportaron con reserva que los pacientes tratados requirieron menos reintervenciones.

Sobre esta línea de investigación, se planteó como objetivo principal determinar si se obtendría un aumento en la frecuencia del éxito anatómico en los pacientes con VRP mediante la aplicación de un implante de dexametasona intravítreo al momento de la cirugía.

Para ambos grupos, los objetivos secundarios fueron comparar los resultados visuales en escala LogMAR con el implante de dexametasona, reportar la proporción de pacientes que lograron un éxito anatómico y comparar la gravedad de la VRP, de acuerdo con la clasificación del Silicone Oil Study Group en 1991⁷, y la frecuencia de VRP residual después de la intervención quirúrgica.

Método

Se realizó un ensayo clínico exploratorio longitudinal prospectivo con casos de la vida real de pacientes con DRR y VRP, a partir de grado B⁷. Se reclutaron pacientes desde el primero de enero de 2021 hasta octubre del mismo año.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación siguiendo los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Intervención

En ambos grupos se eligió el tipo de tamponade dependiendo de la condición de cada paciente. Las cirugías fueron realizadas por cirujanos oftalmólogos en entrenamiento de segundo año de retina, en conjunto con médicos adscritos del departamento de retina.

Se revisaron todos los pacientes el primer día posoperatorio, a la semana, al mes y a los 3 meses. En cada visita se realizó una revisión oftalmológica completa con toma de PIO. La AV se reportó en LogMAR con base en estudios previos para cuantificar AV bajas⁸,⁹.

A partir de la primera semana de seguimiento se tomaron fotografías clínicas de fondo de ojo con una cámara TRC-NW7SF Mark II (Topcon Medical Systems, Inc., Paramus, NJ, USA). Se realizó una tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) de mácula para determinar la presencia o ausencia de membranas, pliegues y líquido subretiniano persistente e imágenes multicolor. El grosor foveal central fue determinado por algoritmos automatizados incorporados en el software de la SD-OCT Heidelberg (Figs. 1 a 4).

Figura 1 Fotografía de fondo de ojo del implante de dexametasona intravítreo en un paciente con desprendimiento de retina regmatógeno y vitreorretinopatía proliferativa de grado C, a la primera semana posoperatoria. 

Figura 2 Imagen superior izquierda: tomografía de coherencia óptica de mácula a los 6 meses de la intervención quirúrgica. Se observa un grosor macular central de 307 μm. Imagen multicolor inferior: retina aplicada. 

Figura 3 Fotografía de fondo de ojo de un paciente operado por desprendimiento de retina regmatógeno y vitreorretinopatía proliferativa de grado C en la periferia, a los 3 meses posoperatorios. 

Figura 4 Imagen de tomografía de coherencia óptica de mácula a los 3 meses de la intervención quirúrgica. Se observa un grosor macular central de 342 μm. 

En caso de elevación de la PIO, se manejó mediante hipotensores tópicos o por vía oral autorizados por el departamento de glaucoma.

Resultados

El estudio incluyó 38 ojos de 38 pacientes con DRR y VRP, a partir de grado B⁶: 18 en el grupo de tratamiento con implante de dexametasona y 20 en el grupo control. Se eliminó a dos pacientes del grupo de tratamiento por detectar enfermedades inmunitarias activas no controladas ni diagnosticadas previo a la cirugía. De acuerdo con el número de pacientes, se trabajó con un margen de error del 15.9% y un intervalo de confianza del 95%.

El 42.11% (n = 16) de los pacientes eran mujeres y el 57.89% (n = 22) eran hombres, y la edad media fue de 52.68 ± 16.77 años (Tabla 1).

Previo a la cirugía se identificó la localización predominante de los desprendimientos de retina. En el grupo con tratamiento se identificaron 4 (22%) DRR superiores, 9 (50%) inferiores y 5 (27.7%) totales, mientras que en el grupo control 5 (25%) fueron superiores, 9 (45%) inferiores y 6 (30%) totales. En promedio, el número de meridianos involucrados en los ojos con DRR en el grupo con tratamiento fue de 7.89 ± 2.99 y en el grupo control fue de 7.65 ± 3.44 (Tabla 2).

Se identificaron 5 (27.7%) pacientes con cirugías previas para DRR en el grupo con tratamiento y 8 (40%) en el grupo control. La media del número de cirugías previas en estos grupos fue de 1.8 ± 0.83 y 1.5 ± 0.53, respectivamente (Tabla 2).

Como se muestra en la tabla 2, todos los pacientes del grupo de tratamiento con implante de dexametasona fueron pseudofacos, mientras que en el grupo control 14 (20%) fueron pseudofacos, 4 (20%) fáquicos y 2 (10%) áfacos.

En el grupo con tratamiento, la AV prequirúrgica promedio fue de 1.93 ± 0.50 y en el grupo control fue de 2.01 ± 0.50. Posterior a la cirugía, la AV final en estos grupos fue de 1.36 ± 0.71 y 1.86 ± 0.82, respectivamente (Tabla 2).

En el grupo con tratamiento hubo 7 (38.9%) redesprendimientos de retina y en el grupo control hubo 16 (80%). También se analizó la gravedad de la VRP pre- y posquirúrgica en ambos grupos, encontrando que 10 (55.6%) pacientes del grupo con tratamiento presentaron algún grado de VRP residual, frente a 16 (80%) del grupo control (Tabla 2).

Respecto a la gravedad de la VRP prequirúrgica, en el grupo con implante de dexametasona se identificaron 4 (22.2%) pacientes con VRP de grado B y 14 (77.8%) de grado C, y en el grupo control se encontraron 8 (40%) pacientes con grado B y 12 (60%) con grado C (Tabla 3).

En cuanto a la VRP residual posquirúrgica, en el grupo con tratamiento hubo 4 (22.2%) pacientes con grado B y 6 (33.3%) con grado C, mientras que en el grupo control hubo 2 (10%) pacientes con grado B y 13 (65%) con grado C. Adicionalmente, 8 (44.4%) pacientes del grupo con tratamiento ya no tuvieron ningún grado de VRP residual, frente a 4 (20%) del control (Tabla 2).

La evaluación del objetivo principal mostró diferencias significativas (p < 0.05) en el éxito anatómico, definido como no redesprendimiento de retina, entre los dos grupos (61.1% frente a 20%, tratamiento frente a control; razón de momios: 6.29; intervalo de confianza del 95%: 1.5- 26.8; p = 0.013; R² de Nagelkerke = 0.225).

Al evaluar diferentes modelos de regresión logística multivariables para determinar el que mejor predijera el porcentaje de éxito quirúrgico se encontró que, en conjunto, el uso del implante de dexametasona intravítreo y la existencia de cirugías previas parecen explicar el 47% de la posibilidad de redesprendimiento (implante de dexametasona: B = 2.06, p = 0.01; cirugías previas: B = −2.94, p = 0.015; R² de Nagelkerke = 0.47).

La prueba t para muestras independientes mostró una diferencia significativa entre la AV final de los pacientes de ambos grupos (t = 2.047; gl = 36; p = 0.048; d de Cohen = 0.66).

Cabe mencionar que, a pesar de no haber obtenido una correlación significativa entre el uso del implante de dexametasona y el grado de VRP residual, sí fue tendenciosa (r = −0.31; p = 0.059).

Discusión

Se conoce que el éxito anatómico posquirúrgico de una cirugía para DRR con VRP depende de diferentes variables, como menor sangrado intra- y posoperatorio, VRP preoperatoria, desprendimiento coroideo pre- o posoperatorio, desgarros gigantes, uso de aire o gas como tamponade, desprendimientos de retina que involucran más de dos cuadrantes, lesión retiniana causal mayor de tres diámetros de disco, signos de uveítis en la revisión inicial, que los pacientes sean jóvenes, crioterapia, aplicación de diatermia o fotocoagulación excesiva, múltiples procedimientos quirúrgicos, pérdida de vítreo en el drenaje de líquido subretiniano y realización de vitrectomía⁵.

Sin embargo, como reportaron Jonas et al.⁴ en el año 2000, los corticosteroides parecen tener un efecto antiinflamatorio y ayudar en los componentes proliferativos de la VRP, sin mostrar evidencia de toxicidad retiniana.

Ahmadieh et al.¹⁰, en 2008, usaron 4 mg/0.1 ml de acetónido de triamcinolona intravítreo para pacientes con VRP de grado C. A pesar de no encontrar diferencias anatómicas significativas entre los dos grupos que evaluaron, observaron menos redesprendimientos de retina en el grupo con esteroide intravítreo, en comparación con el control. En su investigación sugieren que la concentración requerida de acetónido de triamcinolona para inhibir el crecimiento de elementos celulares proinflamatorios, específicamente fibroblastos, en un 50%, es de 15 g/0.1 ml, aunque no evaluaron esa concentración en el estudio.

Chen et al.¹¹, en 2011, también utilizaron acetónido de triamcinolona intravítreo a dosis de 2 mg/0.05 ml, en conjunto con vitrectomía y colocación de silicón como tamponade, en un solo grupo de pacientes con VRP a partir de grado C. Reportaron resultados favorables y seguros 9 meses después de la cirugía, obteniendo un 97.3% de éxito anatómico y un incremento de la AV final en el 83.8% de los pacientes. Cabe mencionar que no se reportó la extensión de la VRP en términos de meridianos y solo el 15.5% de sus pacientes habían tenido cirugías previas.

En nuestro estudio, el número de meridianos involucrados con DRR en el grupo de tratamiento con implante de dexametasona fue de 7.89 ± 2.99, y en el grupo control fue de 7.65 ± 3.44. También se reportó que el 27.7% de los pacientes del grupo de tratamiento y el 40% de los del grupo control contaron con cirugías previas para combatir el DRR.

Pese a que Banerjee et al.⁶, en 2017, reportaron el número de pacientes con cirugías previas en cada grupo, no evaluaron esta variable como un posible predictor del éxito anatómico. Sin embargo, sí reportaron que el 16% del grupo control requirieron más de una cirugía para lograr el éxito anatómico, en comparación con el 4.4% del grupo de tratamiento.

Al evaluar diferentes modelos de regresión logística multivariable para determinar el que mejor predijera el porcentaje de éxito quirúrgico, nuestro estudio encontró que, en conjunto, el uso del implante de dexametasona y la existencia de cirugías previas parecen explicar el 47% de la posibilidad de redesprendimiento. Por ello, debe considerarse que el número de cirugías previas en nuestro estudio es considerable en ambos grupos en comparación con estudios previos, lo cual interfiere con un menor éxito anatómico.

Nuestros hallazgos sugieren que se podrían obtener mejores resultados al aplicar el implante de dexametasona desde la primera intervención quirúrgica, ya que, de acuerdo con Fromal y Mehta¹², el número de intervenciones quirúrgicas es un factor de riesgo importante para la VRP posoperatoria.

Reibaldi et al.¹³, en 2013, reportaron el caso de un paciente con factores de riesgo para desarrollar VRP a quien inyectaron igualmente un implante intravítreo de 0.7 mg de dexametasona, y a los 9 meses de la cirugía no se observó ningún signo de VRP ni membranas epirretinianas residuales.

En esta investigación, solo el 44.4% de los pacientes del grupo con implante de dexametasona no tuvieron algún grado de VRP residual o membranas, frente al 20% de los pacientes del grupo control. Cabe mencionar que, a pesar de no haber obtenido una correlación significativa entre el uso del implante y el grado de VRP residual, sí fue tendenciosa y en la dirección de la hipótesis (r = −0.31; p = 0.059).

A pesar de que Reibaldi et al.¹³ también reportaron el éxito anatómico con implante de dexametasona intravítreo, su estudio solo incluyó un paciente por ser un reporte de caso. Por su parte, Banerjee et al.⁶ no reportaron un éxito anatómico estadísticamente significativo al comparar sus grupos de tratamiento y control.

El análisis de regresión logística indica que el 22% del éxito anatómico se debió a la aplicación del implante de dexametasona transquirúrgico. En el grupo con tratamiento hubo 7 (38.9%) redesprendimientos de retina y en el grupo control hubo 16 (80%).

Banerjee et al.⁶, evaluaron a los pacientes por 12 meses, a diferencia de este estudio, en el cual se reporta el seguimiento a los 3 meses posquirúrgicos. Por otro lado, ellos retiraron el silicón a los 4 meses de la primera intervención, mientras que el retiro de silicón será la segunda fase de este estudio, lo cual puede haber diferenciado los resultados.

La AV ha sido comparada en estudios previos de pacientes con DRR y VRP usando dexametasona intravítrea, como el de Banerjee et al.⁶, quienes reportaron una AV promedio en LogMAR en el grupo de tratamiento de 0.96, frente a 0.90 en el grupo control. A pesar de esto, el 30% de sus pacientes tratados lograron una AV > 20/80 a los 6 meses, frente a un 24% del grupo control. Con base en Chang et al.¹⁴, quienes reportaron que la AV basal y posoperatoria en los pacientes con VRP es notablemente pobre, Banerjee et al.⁶ reportan que, a pesar de haber obtenido menor edema macular posoperatorio en el grupo con tratamiento, el uso de dexametasona intravítrea no fue un factor significativo para la AV final. Debido a esto, sugieren que otros factores, como las anormalidades de las capas externas de la retina y el remodelamiento neural retiniano, podrían ser más importantes para la AV final.

En este estudio se utilizaron los resultados de otras investigaciones⁸,⁹ para cuantificar las AV bajas y poder realizar una comparación estadística entre la AV del grupo tratado frente al grupo control. Tomando esto en cuenta, y a diferencia de Banerjee et al.⁶, se encontró una diferencia significativa entre la AV final de ambos grupos (t = 2.047; gl = 36; p = 0.048; d de Cohen = 0.66), evidenciando las virtudes del uso del implante de dexametasona transquirúrgico para la mejora de la AV posoperatoria frente al grupo control.

La edad se incluye como factor de riesgo no modificable en los modelos de predicción de la VRP⁵,¹⁵. Khan y Hsu¹⁶, en 2016, compararon el beneficio de agregar un cerclaje escleral a la vitrectomía convencional para reducir la VRP, y encontraron que solo los pacientes menores de 65 años obtuvieron un beneficio de esta técnica combinada. A pesar de esto, en nuestro estudio la edad no representó un impacto estadísticamente significativo en el redesprendimiento de retina (r = 0.13; p = 0.504), y la media de edad en esta población fue de 55.5 años para el grupo de tratamiento y de 50.15 años para el grupo control.

El sexo masculino se considera como factor de riesgo para DRR⁵. Sin embargo, en la Reunión Anual Virtual de la Sociedad de Retina, en 2020, se presentó un resumen en el que se reportó que las mujeres se operan un 34% menos que los hombres¹⁷, lo cual podría explicar por qué en este estudio el sexo tampoco fue un factor significativo para el redesprendimiento (r = 0.138; p = 0.503), a pesar de que, en efecto, los hombres fueron más frecuentes (22 casos; 55%) que las mujeres (18 casos; 45%).

Cabe esclarecer que los dos pacientes áfacos del grupo control fueron operados previamente de facoemulsificación en otro hospital, donde se decidió no colocar un lente intraocular. Adicionalmente, los cuatro pacientes fáquicos del grupo control eran jóvenes, por lo cual el cirujano decidió conservar el cristalino en la cirugía de retina.

En consecuencia, se podría argumentar que la presencia, o la completa ausencia, del cristalino podría ser una causa que dificulte la vitrectomía y con ello modificar la confiabilidad del éxito anatómico reportado.

Por ese motivo, se realizó un análisis de regresión logística post hoc eliminando a los cuatro pacientes fáquicos y a los dos áfacos del grupo control. Aun así, se encontraron diferencias significativas en el éxito anatómico (razón de momios: 9.43; intervalo de confianza del 95%: 1.6-55.4; p = 0.013; R² de Nagelkerke = 0.228). Esto nos sugiere que las características del cristalino no determinaron ni modificaron significativamente el éxito anatómico con el uso del implante de dexametasona reportado en nuestro estudio.

Finalmente, este estudio exploratorio tuvo diversas limitaciones que deben ser mencionadas. Al ser exploratorio, no se realizó un cálculo de muestra inicial ni se enmascaró a los investigadores. Además, la muestra es pequeña, lo cual reduce el poder estadístico.

La siguiente fase del estudio consistirá en valorar el éxito anatómico y funcional al retirar el silicón. El estudio se diseñó para ser práctico y se apegó en la medida de lo posible a la práctica diaria.

Conclusiones

Las intervenciones farmacológicas han ayudado mayormente a la inflamación, la proliferación celular y la fibrosis, pero todavía no existe un método efectivo y validado en ensayos clínicos prospectivos con pacientes para prevenir la recurrencia de la VRP. No obstante, este estudio exploratorio sugiere que el implante de dexametasona intravítreo transquirúrgico reduce la frecuencia de redesprendimiento de retina y ofrece mejores resultados visuales, siendo una herramienta farmacológica coadyuvante con resultados prometedores para combatir la VRP. Aun así, queda mucho por estudiar respecto al tratamiento de este proceso, ya que la VRP tiene una naturaleza heterogénea.