Introducción

La lesión iatrogénica de la vía biliar (LIVB) es una complicación infrecuente (0.4-0.6%), pero debemos considerar sus consecuencias y morbimortalidad. Además, en ocasiones requiere para su reparación la presencia de un equipo quirúrgico con amplia experiencia en cirugía hepatobiliar. En cirugía de urgencias, la incidencia de complicaciones se incrementa hasta el doble según algunas series, en parte debido a la frecuente inflamación circundante que dificulta la correcta visualización de las estructuras y la identificación de anomalías anatómicas (10-15%), así como los elementos vasculares y biliares que delimitan la critical view propuesta por Strasberg en 1995. Evitar las LIVB ha sido un caballo de batalla desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica como técnica de referencia en el tratamiento de las enfermedades vesiculares. A lo largo de los años, se han establecido diferentes estrategias para la realización de una colecistectomía laparoscópica segura, cuyo culmen es el consenso Delphi en el que se proponen varias medidas en forma de objetivos para la realización de una cirugía reductora de riesgo¹,². Según algunos estudios, la introducción del uso de la colangiografía por fluorescencia con verde de indocianina en los últimos años ha supuesto un avance en cuanto a la mejora en la identificación de la vía biliar, con menores riesgos y menor dificultad técnica asociados que la tradicional colangiografía intraoperatoria, suponiendo así un procedimiento prácticamente exento de efectos adversos, seguro, reproducible y costo-efectivo³.

Caso clínico

Mujer de 57 años que consulta en la policlínica por clínica de 4 días de evolución de dolor abdominal en el hipocondrio derecho. Analítica con gran elevación de los reactantes de fase aguda y enzimas de colestasis dentro del límite normal. Se efectuó ecografía que informó de colecistitis aguda litiásica. Ante estos hallazgos se decidió realizar colecistectomía laparoscópica. Una vez realizado el neumoperitoneo con trócar de Hasson a 12 mmHg, se evidenciaron múltiples adherencias epiploicas al lecho vesicular e importante friabilidad de los tejidos. Tras las maniobras para la exposición del triángulo de Calot no se consiguió una adecuada visualización del conducto cístico, cuya implantación en la vía biliar parecía muy proximal. Por ello, se instilaron por vía intravenosa 0.25 mg/kg de verde de indocianina. Esto nos permitió una correcta visualización de la anatomía biliar, descubriendo un conducto cístico corto y evitando así el clipaje sobre la vía biliar (Fig. 1). Además, se pudo completar la colecistectomía laparoscópica urgente con mayor facilidad y nitidez en el lecho vesicular, ya que en este caso se encontraba parcialmente encastrado sin un claro límite de disección entre el parénquima hepático y su pared posterior (Fig. 2).

Figura 1 A: inflamación en el triángulo de Calot, con la dificultad asociada en la identificación de estructuras. En ese instante se está administrando el verde de indocianina, por lo que se puede apreciar la captación inicial hepática. B: se aprecian el hígado y la vía biliar mediante fluorescencia verde. La pinza a la izquierda sostiene la pieza de vesícula biliar en cuya punta se encuentra el conducto cístico, corto, cuyo drenaje en la vía biliar se encuentra próximo a la vesícula. Su correcta diferenciación permite un clipaje selectivo del conducto cístico, evitando así una lesión iatrogénica de la vía biliar. 

Figura 2 A: falso plano de separación entre la vesícula y el hígado, con sangrado tras su disección al encontrarse fusionados ambos planos. B: se aprecia el lecho vesicular en el hígado, que capta el verde de indocianina, permitiendo así la separación de ambos planos en la disección de la pared vesicular que se encuentra desestructurada. 

Discusión

La aparición de la colecistectomía laparoscópica y su imposición a la cirugía abierta por sus beneficios en cuanto a recuperación posoperatoria y dolor, dentro del marco de la cirugía mínimamente invasiva, la han convertido en la técnica de referencia en cirugía programada y urgente de la colecistopatía litiásica. Aunque la LIVB afortunadamente es infrecuente, aparece con mayor frecuencia en el abordaje laparoscópico¹. La causa más frecuente de LIVB es la incorrecta identificación de las estructuras que componen el triángulo de Calot y Buddet, junto con la confusión del cístico con el colédoco, así como la presencia de variantes anatómicas que se presentan en un porcentaje no desdeñable (hasta un 20%)². Actualmente está establecida la indicación de colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda, ya que, a pesar de la mayor tasa de LIVB, se ha asociado a mayor beneficio con respecto al abordaje abierto. Obtener la critical view es el método más seguro para evitar o disminuir el riesgo de LIVB³. En la conferencia de consenso Delphi de 2017 se establecieron, por el grupo japonés de Iwashita⁴,⁵, los pasos a seguir para evitar una lesión de la vía biliar, entre los cuales destacan: 1) la importancia de la realización de una tracción efectiva de la vesícula; 2) obtener siempre la critical view e identificar el triángulo de Calot; 3) evitar lesiones térmicas disminuyendo el uso de una excesiva fulguración; y 4) evitar el clipaje a ciegas en casos de sangrado no identificado, pudiendo optar por la compresión en primer lugar hasta la identificación. En algunos centros de referencia holandeses sistematizan la documentación mediante fotografía o vídeo que muestre la obtención de dicha visión del triángulo hepatocístico previo al clipaje⁶. Dado que el punto clave es la identificación correcta de las estructuras, en los últimos años el uso de la fluoresceína se ha impuesto en el marco de la cirugía hepatobiliar. El verde de indocianina es un pigmento con afinidad por las proteínas biliares, a las que se liga, cuya excreción es biliar. Estas características le confieren la capacidad de identificar mediante fuentes de luz cercanas al infrarrojo el flujo biliar y la perfusión hepática, alcanzando el pico de fluorescencia a los 15 minutos tras su administración.

Su uso en la cirugía urgente aún no está sistematizado, aunque es un recurso disponible y reproducible dados su bajo coste, rapidez en la excreción biliar y alta disponibilidad³,⁷. En cuanto al coste económico, las LIVB están asociadas a una importante morbimortalidad, que supone, además de un alto sobrecoste sanitario, un aumento en la mortalidad que puede alcanzar el 8%, lo cual en una patología benigna puede considerarse inasumible.