Introducción

La endoscopía continúa en desarrollo y ampliando su campo de aplicación a la otología; se conoce su uso en procedimientos como la estapedectomía, la timpanoplastia, la osiculoplastia, la resección de colesteatoma y el manejo del oído crónico¹,². La endoscopía es un instrumento innovador que mejora la visualización y la identificación de estructuras anatómicas que no son fáciles de observar con el microscopio³,⁴.

Recientemente se han reportado opciones para la implantación coclear como el abordaje transcanal, pero el abordaje transmastoideo continúa siendo la técnica más utilizada y se requiere una mastoidectomía con timpanotomía posterior óptima⁴, en la que puede resultar dañado el nervio facial, por lo que se requiere monitorización electrofisiológica para su localización⁵.

En nuestro estudio se realizó un comparación entre la endoscopía y la microscopía en 43 oídos, para lo que se definió como un procedimiento efectivo por endoscopía la realización de la cirugía en una sola ocasión, con inserción completa del electrodo por la ventana redonda sin necesidad de cocleostomía en uno o dos intentos, sin presencia de complicaciones asociadas al electrodo y egreso hospitalario en menos de 48 horas.

Método

Se realizó este estudio en el Centro Médico Naval de la Ciudad de México entre 2014 y 2019, mediante una revisión sistemática de expedientes clínicos y de videograbaciones quirúrgicas de los pacientes que fueron sometidos a cirugía de implante coclear por el departamento de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, donde todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano neuro-otólogo.

Para determinar la efectividad de la endoscopía en los pacientes receptores de implante se crearon dos grupos: grupo 1 (23 oídos), en los que se colocó el implante coclear por vía endoscópica, y grupo 2 (20 oídos), en los que se usó el microscopio.

A todos los pacientes de ambos grupos se les realizó mastoidectomía con timpanotomía posterior óptima con apoyo del microscopio, preservando las referencias anatómicas. Se describió la ventana redonda con la clasificacion del St. Thomas Hospital (tipo I: exposición completa de ventana redonda; tipo IIa: exposición de más del 50% de la ventana redonda; tipo IIb: exposición de menos del 50% de la ventana redonda; tipo III: ventana redonda no visible)⁴ en todos los pacientes, y para el grupo en que se utilizó el endoscopio (0°, 3 mm, 6 cm) se reevaluó la visibilidad de la ventana redonda con la misma clasificación. Se registraron los intentos para la colocación del implante, la inserción completa, las complicacions asociadas a la inserción del electrodo a través de la ventana redonda y el tiempo en que se insertó (cuantificado a partir de la aparición del electrodo en el rango de visión del endoscopio sobre la entrada de la ventana redonda hasta su inserción completa, medido en min/s).

Se determinaron las medias y las desviaciones estándar, las frecuencias y los porcentajes, y se aplicaron las pruebas t de Student, χ² y exacta de Fisher. El análisis de los datos se llevó a cabo con los programas SPSSv23 y GraphPad Prism v5. Se tomó como significancia estadística un valor p ≤ 0.05.

Resultados

En el estudio se incluyeron 34 pacientes que recibieron implante coclear, los cuales fueron atendidos en el servicio de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del Centro Médico Naval. El 38.24% (13) eran mujeres y el 61.76% (21) eran hombres.

Se consideraron 12 niños o adolescentes y 22 adultos para esta investigación. La edad promedio de los menores de 18 años fue de 6.33 ± 5.56 años, con una edad mínima de 1 año y una edad máxima de 17 años, mientras que la población adulta tenía una media de edad de 48.36 ± 16.23 años, con una edad mínima de 23 años y una edad máxima de 78 años. En total se realizaron 43 implantes cocleares. La mayoría de los implantes bilaterales se realizaron en niños (9) (p < 0.05). Con relación al manejo quirúrgico, se realizaron con la técnica de endoscopía el 53.5% (23) de los implantes y con la técnica de microscopía el 46.5% (20).

En la clasificación de la ventana redonda observada en la cirugía que se realizó por endoscopía predominaron los tipos I y IIA, a diferencia de la realizada con el microscopio (Tabla 1).

La efectividad de cada tipo de cirugía para colocar los implantes cocleares se comparó con relación a la presencia de complicaciones transquirúrgicas, necesidad de cocleostomía, si la inserción fue completa, los intentos de colocación del implante y los días de estancia hospitalaria.

No se observaron diferencias (p > 0.05) en las frecuencias de complicaciones transquirúrgicas entre la cirugía por endoscopía y por microscopía (Tabla 2).

El número de intentos de colocación del implante coclear fue mayor en los pacientes que tuvieron complicaciones transquirúrgicas (3.5 ± 2.12 vs. 1.85 ± 0.96; t de Student, p = 0.02), así como también el tiempo de inserción del implante fue mayor en los pacientes que tuvieron complicaciones transquirúrgicas (5.0 ± 0.72 vs. 1.64 ± 1.14 min/s; t de Student, p = 0.0001).

En la figura 1 se muestra la comparación de los promedios de los números de intentos para la colocación de los implantes en las cirugías con endoscopía y con microscopía. El promedio de intentos para la cirugía con endoscopio fue de 1.6 ± 0.89, frente a 2.3 ± 1.12 para el grupo con microscopía, siendo la diferencia estadísticamente significativa (t de Student, p = 0.03).

Figura 1 Comparación de los promedios de los números de intentos de colocación del implante coclear en las cirugías con endoscopía y con microscopía. 

En la tabla 3 se muestra la comparación de las frecuencias del resultado de cocleostomía con endoscopía y microscopía. En 22 pacientes no se requirió cocleostomía (p < 0.05), siendo más frecuente en los pacientes tratados con microscopía. Asi mismo, el 100% de los pacientes que requirieron cinco intentos para la colocación del implante tuvieron cocleostomía, y este hallazgo fue estadísticamente significativo (p < 0.05).

Discusión

La mastoidectomía con timpanotomía posterior es el procedimiento quirúrgico más empleado en la implantación coclear, y para realizarla se requiere un microscopio. Con el desarrollo de la endoscopía como herramienta se ha ganado campo desde hace varios años, inicialmente en cirugía nasosinusal y ahora en el oído, en procedimientos como la timpanoplastia, la estapedectomía, la resección de colesteatoma, la colocación de tubos de ventilación, etc., y en la actualidad se ubica como una herramienta opcional en la implantación coclear¹-³.

La visibilidad que permite el microscopio es una línea de visión recta y «tubular», mientras que el endoscopio brinda un campo de visión amplio¹. El microscopio requiere angulación y reposicionamiento constante del paciente para exponer las estructuras anatómicas que se trabajan, lo que limita la identificación anatómica adecuada de la ventana redonda y consecuentemente aumenta la necesidad de cocleostomías (11-22% de los pacientes)⁴. En la técnica de endoscopía free hand se permite la manipulación libre sin necesidad de movilizar al paciente, el campo de visión es amplio con imágenes nítidas y se logra la identificación precisa de las referencias anatómicas del oído medio²,⁵.

En esta investigación se realizó una comparación entre la microscopía y la endoscopía en 43 oídos de 34 pacientes (niños, adolescentes y adultos). Predominaron los hombres y la población adulta, lo que difiere de las series internacionales documentadas.

Con respecto al manejo quirúrgico, a todos los pacientes se les realizó mastoidectomía con timpanotomía posterior óptima, lo cual es respaldado por Tarabichi et al.¹, quienes concluyeron que el abordaje con timpanotomía posterior permite la ruta más directa a la ventana redonda para la colocación del implante. La implantación se realizó con microscopio en 20 oídos, y en el resto con el apoyo del endoscopio (23 oídos). Con relación a la edad de los pacientes y la técnica utilizada para la colocación del electrodo no se encontró diferencia, lo que descarta posibles diferencias anatómicas dependientes del desarrollo y del crecimiento fisiológico que impidan el uso del endoscopio; esto fue descrito por los mismos autores mencionados previamente, quienes no encontraron tendencias significativas relacionadas con la edad en el giro basal de la cóclea ni en la orientación de la ventana redonda¹.

Se realizó la tipificación de la ventana redonda utilizando la clasificación microscópica del St. Thomas Hospital⁴ en todos los casos estudiados, predominando el tipo IIB (30.2%) y el tipo III (41.9%). Al utilizar el endoscopio, la visualización del nicho de la ventana redonda mejora notablemente, logrando observarla completa en el 82.6% (tipo I) y el tipo IIA en tan solo el 17.4% (cuatro pacientes) de los casos. En estos últimos pudo haber sido por las prominencias óseas que limitan el nicho de la misma. Fue evidente la mejoría en la visualización y la identificación con el endoscopio de la propia ventana. Estos resultados coinciden con los reportados por Jain et al.², quienes describen una mejora en la visualización de la región de la ventana redonda con mejoría en la clasificación del St. Thomas Hospital al utilizar el endoscopio.

No se observaron diferencias (p > 0.05) en las frecuencias de complicaciones asociadas a la inserción del implante entre la endoscopía y la microscopía, aunque con la endoscopía no se presentó ninguna complicación y con la microscopía se presentarón dos: una vía falsa (fuera de la rampa timpánica) y una fístula perilinfática. Las complicaciones descritas en otros reportes se debieron a la vía del abordaje para la implantación coclear (lesión de la cuerda del tímpano, lesión del nervio facial y fístula de líquido cefalorraquídeo, entre otras)⁶,⁷. Por otro lado, Carner et al.⁸, en 25 casos con malformaciones de oído implantados con endoscopio, no tuvieron complicaciones; antecedente que refuerza el uso del endoscopio. Sin embargo, no hay antecedente histórico de que se hayan estudiado las complicaciones asociadas a la inserción del implante, como se hizo en este trabajo.

Se registró y analizó el número de intentos en la colocación del implante coclear para cada grupo, requiriendo más intentos con el microscopio que con el endoscopio, lográndose la inserción al primer o segundo intento en la mayoría de los casos en que se usó el endoscopio; así mismo, se dificultó la inserción en los pacientes que tuvieron complicaciones. También se midió el tiempo en que se insertó por completo el electrodo, que fue de 1.6 minutos en los que no tuvieron complicaciones.

La cocleostomía fue más frecuente en el grupo en que se realizó la implantación bajo visión microscópica: 70% frente a 4.3% con visión endoscópica, y la necesidad de la única cocleostomía que se realizó con esta última fue debido a una condición coclear especial (bridas intracocleares), en el mismo paciente en quien se dificultó la inserción del electrodo (mayor número de intentos y mayor tiempo para la inserción del implante).

Se documentaron los días de hospitalización y no se observaron diferencias (p > 0.05) entre la endoscopía y la microscopía. Los pacientes que permanecieron mayor tiempo hospitalizados fue por descompensación de su propia comorbilidad.

La endoscopía es efectiva en la timpanotomía posterior debido a que no se presentaron complicaciones transquirúrgicas, se mejoró significativamente la visibilidad de la ventana redonda, no se requirió cocleostomía y se insertó el electrodo completamente por la ventana redonda, sin manipulación excesiva (uno y dos intentos) y en tiempo adecuado, y sin extender la estancia hospitalaria. Nuestros resultados son similares a los reportados por Jain et al.², quienes utilizaron el endoscopio en el abordaje transmastoideo con excelentes resultados. Previamente Marchioni et al.⁷ habían reportado el uso de la endoscopía, pero por abordaje transcanal sin timpanotomía posterior, y más tarde Dia et al.³ y Migirov et al.⁹ sugirieron que el endoscopio podría ser una alternativa viable, segura y factible, o como complemento en la implantación coclear por abordaje transmastoideo abierto estándar.

Conclusiones

La endoscopía es un instrumento efectivo, factible y seguro en la implantación coclear por timpanotomía posterior. No se presentaron complicaciones y ofreció mayor seguridad en la inserción del electrodo por la ventana redonda a la cóclea. Se mejoraron la visualización y la identificación del nicho de la ventana redonda, evitando la necesidad de cocleostomía, además de poder verificar la inserción de todos los electrodos a través de la ventana redonda.

Por lo anterior, se sugiere efectuar la colocación del implante coclear con el endoscopio, con la finalidad de realizar una inserción segura a través de la ventana redonda sin complicaciones y con ello esperar mayor ganancia auditiva, además de que con la endoscopía se logra reducir la morbilidad en los pacientes receptores de implantes cocleares. Por otro lado, se puede aplicar como revisión en los casos en que la inserción se realiza con el microscopio.