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Introducción
Diversos trastornos de origen neurológico afectan al miembro superior, entre los que destacan las alteraciones degenerativas de la columna cervical con compromiso de componentes nerviosos (radiculopatía/mielopatía)1, así como las neuropatías periféricas de etiología variada, incluyendo, por su importancia clínica y funcional, el síndrome de salida torácica (TOS, thoracic outlet syndrome), el síndrome del túnel carpiano y las neuropatías traumáticas2.
En la actualidad, la valoración del impacto funcional de estos padecimientos se evalúa mediante escalas validadas para uso médico, como la escala de la Asociación Ortopédica Japonesa modificada (mJOA)3 o el índice de discapacidad cervical (NDI, Neck Disability Index)4, por mencionar algunas. Sin embargo, estas herramientas requieren conocimientos anatómicos, funcionales y clínicos que permitan una determinación objetiva del grado de compromiso del miembro. Además, se han empleado para alteraciones con una etiología específica generalmente de carácter ortopédico y no consideran al miembro superior como un ente funcional completo. Así mismo, existen pocas herramientas validadas que permitan conocer la perspectiva de los pacientes respecto a la función de sus miembros superiores y el impacto de diferentes trastornos neurogénicos en su calidad de vida y sus actividades de la vida diaria.
El cuestionario de discapacidad de brazo, hombro y mano (DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) es un instrumento clínico-métrico creado por la American Academy of Orthopedic Surgeons en 1996 para la medición del impacto de patologías del miembro superior en la calidad de vida de las personas, enfocándose en sus síntomas, estado físico y dificultad para realizar diferentes actividades de la vida diaria5. Esta herramienta autoaplicable consta de 30 ítems que gradúan el compromiso para diferentes actividades en una escala del 1 al 5, obteniéndose un puntaje final que se convierte en una escala a través de la fórmula descrita en su versión original5,6. El resultado final de este cuestionario expresa en términos cuantitativos el grado de discapacidad general del miembro superior percibido por el paciente.
El cuestionario DASH ha sido traducido y adaptado culturalmente a unos 54 idiomas, incluyendo su versión original en inglés7, así como versiones en francés8, alemán9, italiano10, portugués11, ruso12, japonés13 y español14,15, entre otras, y en diferentes países de habla hispana, incluyendo México, todas ellas aprobadas por el Institute for Work and Health16. Sin embargo, además de la traducción y la adaptación cultural se deben comprobar las propiedades métricas de dicha herramienta en la población para la cual ha sido readecuada. En este sentido, el uso del cuestionario DASH para conocer el grado de discapacidad del miembro superior aún debe ser validado en el contexto mexicano. Además, la capacidad de esta herramienta para identificar individuos con disfunción del miembro superior secundaria a diversas etiologías neurológicas no ha sido analizada formalmente en México.
El objetivo del presente estudio fue comprobar la utilidad de la versión mexicana del cuestionario DASH previamente traducida por el Institute for Work and Health16, lo anterior a través de una readaptación cultural a partir de su versión española15, así como una validación de su utilidad para conocer la percepción y el grado de discapacidad del miembro superior en la población general de México. Como segundo objetivo, se propuso evaluar esta herramienta en un grupo de individuos con trastornos conocidos del miembro superior de origen neurológico.
Método
Traducción y adaptación cultural
Dado que el cuestionario DASH ha sido previamente traducido al español por el Institute for Work and Health16, se realizó una comprobación de dicha adaptación cultural a partir de la versión española validada por Hervás et al.15 en 2006. Para dicho propósito, un profesional en filosofía y letras, así como un especialista en neurología, realizaron un análisis lingüístico de dicha herramienta y una adaptación al vocabulario popular de la población mexicana. Los cambios realizados consistieron en adaptaciones en algunos términos cuyo uso es más coloquial en el contexto sociocultural de México respecto al de España, siguiendo las buenas prácticas de traducción y adaptación cultural previamente establecidas17-19. Al concluir dicho proceso, se compararon la versión resultante de este trabajo y la propuesta por el Institute for Work and Health.
Población de estudio
Para validar la versión mexicana del cuestionario DASH resultante del proceso de adaptación cultural se hizo un estudio piloto en el servicio de consulta externa de un centro de atención a padecimientos neurológicos y neuroquirúrgicos al norte de la Ciudad de México, mediante invitación abierta a pacientes regulares de dicho centro y sus familiares o acompañantes, incluyéndose en el análisis todos los individuos que aceptaron de forma voluntaria contestar el cuestionario en un periodo de 6 meses. Se excluyeron del estudio las personas iletradas o con trastornos del movimiento, así como con alteraciones que comprometieran las funciones mentales superiores, incluyendo enfermedades vasculares cerebrales, oncológicas y autoinmunitarias, deterioro cognitivo leve y demencia de causas diversas, entre otras, debido al diseño autoaplicable de la herramienta evaluada.
De esta forma, el cuestionario fue aplicado en un grupo piloto de 478 voluntarios sanos e individuos con trastornos neurogénicos del miembro superior, incluyendo pacientes con radiculopatía cervical diagnosticada mediante criterios clínicos y resonancia magnética de la columna cervical, así como sujetos con neuropatía periférica del miembro superior secundaria a TOS, síndrome del túnel carpiano o neuropatía traumática evaluados mediante interrogatorio clínico, exploración física, resonancia magnética del miembro superior y electromiografía.
Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito para su inclusión en el estudio. El estudio fue revisado por un comité científico interno y excusado de aprobación por un comité de ética debido a su carácter de investigación sin intervención ni riesgo. Los datos fueron procesados y resguardados de acuerdo con las leyes nacionales de protección de datos personales, y el estudio fue conducido de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos.
Propiedades métricas y validación del cuestionario
Para evaluar las propiedades métricas del cuestionario DASH en su versión mexicana se estimaron el efecto techo, el efecto suelo y la correlación ítem-total, así como las medidas de tendencia central de cada ítem y del puntaje total en dicha herramienta en todos los participantes y en los grupos de estudio. La consistencia interna de la escala, es decir, la homogeneidad de los ítems respecto a la herramienta entera, fue evaluada mediante el cálculo del alfa de Cronbach20, aplicada en el total de la muestra y en los diferentes grupos de esta. La precisión del cuestionario se determinó tanto por el error estándar de la medición (EEM) como por el intervalo de confianza del 95% del EEM (EEM95), ambos estimados como fue previamente descrito por otros autores19. Con el fin de determinar la validez del uso del cuestionario para evaluar la discapacidad del miembro superior secundaria a trastornos neurogénicos se compararon las puntuaciones de pacientes sanos respecto a individuos con algún padecimiento, así como entre casos agrupados de acuerdo con el trastorno específico del miembro superior (TOS vs. neuropatía periférica). Así mismo, se realizaron comparaciones en todos los participantes del estudio categorizados por edad, sexo, nivel de estudios y presencia de comorbilidad. La validez longitudinal del cuestionario respecto a su capacidad de estimar la respuesta al cambio se analizó mediante la comparación de las puntuaciones basales y postratamiento en un subgrupo de individuos con TOS operados mediante escalenotomía anterior.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central para la caracterización de la población del estudio. Las variables categóricas se analizaron con frecuencias absolutas y frecuencias relativas (porcentajes). Las variables continuas se analizaron mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov para determinar la normalidad de su distribución. Las variables cuantitativas con distribución normal se describen en términos de medias con desviación estándar o rango, y mediana con rango intercuartílico para los datos con distribución no normal. Las diferencias entre dos grupos fueron estimadas con la prueba exacta de Fisher o la prueba c2 para las variables cualitativas, mientras que para las variables cuantitativas se usaron las pruebas U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis con prueba de Dunn, o Wilcoxon, según fuese apropiado. Todos los análisis se llevaron a cabo con el software GraphPad Prism versión 8 (La Joya, CA, USA). Algunas pruebas estadísticas específicas también se mencionan en los pies de tabla. Se consideraron valores de p < 0.05 de dos colas como estadísticamente significativos.
Resultados
Población de estudio
Un total de 478 sujetos se consideraron en la cohorte de validación y contestaron la versión mexicana del cuestionario DASH. De estos, el 35.7% eran hombres y el 64.2% eran mujeres, con una mediana de edad de 37 años y un rango de 15-91 años. La mayoría de los participantes fueron de raza mestiza, con un 96.23%. Esta población fue divida en 442 voluntarios considerados como controles para la validación del uso de la herramienta en la población general mexicana debido a la ausencia de un trastorno neurogénico del miembro superior diagnosticado de forma objetiva, siendo estos el 36.65% hombres y el 63.34% mujeres, con una mediana de edad de 35 años y un rango de 15-91 años. Por otro lado, el segundo grupo estuvo conformado por 36 individuos que fueron considerados casos debido a algún padecimiento demostrado del miembro superior de origen neurológico. Este grupo fue conformado por un 25% de hombres y un 75% de mujeres, con una mediana de edad de 55 años y un rango de 23 a 78 años. En ambos grupos, el nivel de educación de mayor predominio en nuestra población fue universitario en el 42.40%, seguido de preparatoria en el 37.34%. El primer lugar de procedencia fue la Ciudad de México, en el 53.97%, y en segundo lugar el Estado de México, en el 23.64%. En cuanto a la comorbilidad de los participantes, predominó el alcoholismo en el 44.56%, seguido de la ansiedad en el 35.84% y la depresión en el 34.10%. Los datos antropométricos y otras características demográficas de la población de estudio se resumen en la tabla 1. Cabe mencionar que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad, la talla, el índice de masa corporal y la proporción de individuos con hipotiroidismo primario entre los grupos de estudio, mientras que el resto de sus características demográficas y antropométricas fueron similares.
Tabla 1 Características de la cohorte de validación
| Características | Total | Controles | Casos | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad, años (rango) | 37 (15-91) | 35 (15-91) | 55.5 (23-78) | < 0.0001 |
| Sexo, n (%) | ||||
| Masculino | 171 (35.77) | 162 (36.65) | 9 (25) | 0.20 |
| Femenino | 307 (64.22) | 280 (63.34) | 27 (75) | |
| Raza, n (%) | ||||
| Blanca | 17 (3.55) | 16 (3.61) | 1 (2.77) | > 0.99 |
| Mestiza | 460 (96.23) | 425 (96.15) | 35 (97.22) | |
| Negra | 0 | 0 | 0 | |
| Indígena | 0 | 0 | 0 | |
| Asiática | 0 | 0 | 0 | |
| Nivel de educación, n (%) | ||||
| Iletrado | 11 (2.32) | 11 (2.51) | 0 | 0.99 |
| Primaria | 30 (6.32) | 27 (6.16) | 3 (8.33) | 0.48 |
| Secundaria | 41 (8.64) | 34 (7.76) | 7 (19.44) | 0.02 |
| Preparatoria | 177 (37.34) | 165 (37.67) | 12 (33.33) | 0.72 |
| Universidad | 201 (42.40) | 188 (42.92) | 13 (36.11) | 0.48 |
| Posgrado | 14 (2.95) | 13 (2.96) | 1 (2.77) | > 0.99 |
| Procedencia, n (%) | ||||
| Ciudad de México | 258 (53.97) | 236 (53.39) | 22 (61.11) | 0.39 |
| Estado de México | 113 (23.64) | 104 (23.52) | 9 (25) | 0.83 |
| Puebla | 11 (2.30) | 10 (2.26) | 1 (2.77) | 0.58 |
| Oaxaca | 53 (11.08) | 51 (11.53) | 2 (5.55) | 0.40 |
| Nuevo León | 3 (0.62) | 3 (0.67) | 0 | > 0.99 |
| Hidalgo | 6 (1.25) | 6 (1.35) | 0 | > 0.99 |
| Chiapas | 21 (4.39) | 19 (4.29) | 2 (5.55) | 0.66 |
| Jalisco | 2 (0.41) | 2 (0.45) | 0 | > 0.99 |
| Veracruz | 2 (0.41) | 2 (0.45) | 0 | > 0.99 |
| Querétaro | 2 (0.41) | 2 (0.45) | 0 | > 0.99 |
| San Luis Potosí | 1 (0.20) | 1 (0.22) | 0 | > 0.99 |
| Morelos | 1 (0.20) | 1 (0.22) | 0 | > 0.99 |
| Tlaxcala | 1 (0.20) | 1 (0.22) | 0 | > 0.99 |
| Yucatán | 1 (0.20) | 1 (0.22) | 0 | > 0.99 |
| Guanajuato | 1 (0.20) | 1 (0.22) | 0 | > 0.99 |
| Sinaloa | 1 (0.20) | 1 (0.22) | 0 | > 0.99 |
| Antropométricos | ||||
| Talla, m (rango) | 1.62 (1.56-1.71) | 1.62 (1.56-1.71) | 1.56 (1.50-1.64) | 0.003 |
| Peso, kg (rango) | 68.5 (61-80) | 68.5 (60.55-80.0) | 68.50 (62.78-76.75) | 0.95 |
| IMC, kg/m2 (rango) | 26 (23.3-28.8) | 25.9 (23.26-28.72) | 27.41 (25.04-30.51) | 0.01 |
| Comorbilidad, n (%) | ||||
| Ansiedad | 171 (35.84) | 162 (36.73) | 9 (25) | 0.20 |
| Depresión | 163 (34.10) | 153 (34.61) | 10 (27.77) | 0.46 |
| Hipertensión | 39 (8.17) | 34 (7.70) | 5 (13.88) | 0.20 |
| Diabetes | 25 (5.2) | 25 (5.65) | 0 | 0.24 |
| SAHOS | 1 (0.20) | 1 (0.22) | 0 | >0.99 |
| Hipotiroidismo | 7 (1.46) | 4 (0.90) | 3 (8.33) | 0.01 |
| Alcoholismo | 213 (44.56) | 199 (45.02) | 14 (38.88) | 0.49 |
| Tabaquismo | 100 (20.92) | 89 (20.13) | 11 (30.55) | 0.14 |
IMC: índice de masa corporal; SAHOS: síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño. Las diferencias entre grupos fueron estimadas mediante las pruebas exacta de Fisher para variables categóricas y U de Mann-Whitney para variables cuantitativas.
Propiedades métricas y validez de la versión mexicana del cuestionario DASH
La adaptación cultural a partir de la versión española del cuestionario DASH a la población mexicana resultó ser equivalente a la previamente aprobada por el Institute for Work and Health para el español de México (https://dash.iwh.on.ca/sites/dash/public/translations/DASH_Spanish_Mexico_2018.pdf). Sin embargo, pese a su previa aprobación y uso en algunas series de casos pequeñas de pacientes mexicanos con trastornos reumatológicos de la mano21, las propiedades métricas y la validez de esta versión no habían sido formalmente evaluadas en un estudio clínico con un tamaño de muestra amplio. Como puede observarse en la tabla 2, la aplicación del cuestionario adaptado a nuestra población de estudio total demostró propiedades métricas aceptables, con un 100% de datos computables, lo que significa que ningún paciente elegible omitió o se rehusó a contestar el cuestionario. Así mismo, el efecto techo y el efecto suelo estuvieron dentro de los parámetros óptimos en la muestra total y en los grupos de esta. Respecto a la consistencia interna, el resultado del alfa de Cronbach fue determinado en un valor > 0.96 en el total de individuos incluidos en el estudio, siendo este parámetro de 0.95 en los controles y 0.96 en los casos; ambos valores traduciendo una homogeneidad de los ítems respecto al valor total del puntaje del cuestionario y siendo similar a la consistencia de la versión original5. Lo anterior significa que la versión aplicada a nuestra población es equivalente tanto en la población general como en sujetos con diagnóstico previo de alteración neurogénica, esto a pesar del número limitado de casos incluidos en el estudio.
Tabla 2 Propiedades métricas del cuestionario DASH versión en español de México
| Características | Total | Controles | Casos |
|---|---|---|---|
| Datos computables | 100% | 100% | 100% |
| Media | 42.88 | 40.07 | 77.39 |
| Desviación estándar | 18.59 | 14.7 | 25.8 |
| Mediana | 35 | 34 | 74 |
| Rango intercuartílico | 31-46 | 31-43 | 56-95 |
| Efecto techo | 5 (1.05) | 0 | 5 (13.88) |
| Efecto suelo | 94 (19.66) | 94 (21.26) | 0 |
| Alfa de Cronbach | 0.9602 | 0.9512 | 0.9692 |
| EEM | 3.70 | 3.24 | 4.52 |
| Precisión transversal (EEM95) | 7.25 | 5.20 | 8.87 |
EEM: error estándar de la medición; EEM95: intervalo de confianza del 95% del EEM.
La media, la mediana y las medidas de tendencia central del puntaje del cuestionario en la muestra total mostraron un nivel bajo de discapacidad del miembro superior. Sin embargo, como era de esperar, los puntajes fueron mayores en los casos que en los controles. Las tablas 3 y 4 muestran las estadísticas descriptivas de cada ítem en la población total del estudio y en los casos con alteraciones neurogénicas del miembro superior, respectivamente. Finalmente, la precisión en términos de EEM95 fue de 7.25 puntos en general, lo que significa que, para una aplicación del cuestionario determinada en un momento dado, el valor real se puede encontrar 7.25 puntos por arriba o por debajo del valor obtenido, con una confianza del 95%.
Tabla 3 Correlación ítem-total, puntuación media, puntuación mediana y rango por ítem
| Ítem | Correlación ítem-total | Media (DE) | Mediana (RIC) | Rango |
|---|---|---|---|---|
| Q1 | 0.67 | 1.6 (1.0) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q2 | 0.57 | 1.2 (0.6) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q3 | 0.65 | 1.2 (0.6) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q4 | 0.65 | 1.2 (0.7) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q5 | 0.74 | 1.5 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q6 | 0.79 | 1.4 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q7 | 0.80 | 1.5 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q8 | 0.55 | 1.2 (0.6) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q9 | 0.72 | 1.2 (0.6) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q10 | 0.76 | 1.4 (0.8) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q11 | 0.76 | 1.7 (1.1) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q12 | 0.78 | 1.5 (1.0) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q13 | 0.68 | 1.2 (0.6) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q14 | 0.73 | 1.4 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q15 | 0.70 | 1.1 (0.6) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q16 | 0.72 | 1.1 (0.6) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q17 | 0.57 | 1.1 (0.5) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q18 | 0.71 | 1.5 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q19 | 0.78 | 1.5 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q20 | 0.71 | 1.2 (0.7) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q21 | 0.66 | 1.2 (0.7) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q22 | 0.71 | 1.3 (0.8) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q23 | 0.75 | 1.3 (0.8) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q24 | 0.66 | 1.6 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q25 | 0.64 | 1.6 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q26 | 0.46 | 1.6 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q27 | 0.62 | 1.4 (0.9) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q28 | 0.56 | 1.3 (0.7) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q29 | 0.62 | 1.3 (0.8) | 1 (1-1) | 1-5 |
| Q30 | 0.77 | 1.4 (0.8) | 1 (1-1) | 1-5 |
DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico.
Tabla 4 Correlación ítem-total, puntuación media, puntuación mediana y rango por ítem en individuos con trastornos del miembro superior
| Ítem | Correlación ítem-total | Media (DE) | Mediana (RIC) | Rango |
|---|---|---|---|---|
| Q1 | 0.56 | 3.2 (0.8) | 3 (3-4) | 1-5 |
| Q2 | 0.74 | 1.8 (1.2) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q3 | 0.55 | 2.1 (1.2) | 2 (1-3) | 1-5 |
| Q4 | 0.85 | 2.0 (1.4) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q5 | 0.66 | 2.6 (1.4) | 3 (1-4) | 1-5 |
| Q6 | 0.80 | 2.5 (1.5) | 3 (1-4) | 1-5 |
| Q7 | 0.80 | 3.0 (1.4) | 3 (2-4) | 1-5 |
| Q8 | 0.76 | 1.9 (1.3) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q9 | 0.82 | 2.2 (1.2) | 2 (1-3) | 1-5 |
| Q10 | 0.79 | 2.5 (1.4) | 3 (1-3) | 1-5 |
| Q11 | 0.67 | 3.0 (1.2) | 3 (2-4) | 1-5 |
| Q12 | 0.89 | 2.2 (1.5) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q13 | 0.76 | 2.2 (1.4) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q14 | 0.76 | 2.3 (1.5) | 1 (1-4) | 1-5 |
| Q15 | 0.92 | 1.9 (1.3) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q16 | 0.91 | 2.0 (1.4) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q17 | 0.82 | 1.7 (1.3) | 1 (1-2) | 1-5 |
| Q18 | 0.81 | 2.7 (1.5) | 3 (1-4) | 1-5 |
| Q19 | 0.77 | 2.7 (1.5) | 3 (1-4) | 1-5 |
| Q20 | 0.82 | 2.1 (1.3) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q21 | 0.88 | 2.1 (1.5) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q22 | 0.84 | 2.0 (1.2) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q23 | 0.77 | 2.2 (1.4) | 2 (1-3) | 1-5 |
| Q24 | 0.30 | 2.8 (1.2) | 3 (1-4) | 1-5 |
| Q25 | 0.44 | 2.6 (1.3) | 3 (1-4) | 1-5 |
| Q26 | 0.26 | 2.3 (1.2) | 2 (1-3) | 1-5 |
| Q27 | 0.43 | 2.2 (1.3) | 2 (1-3) | 1-5 |
| Q28 | 0.44 | 2.1 (1.3) | 1 (1-3) | 1-5 |
| Q29 | 0.80 | 2.5 (1.5) | 2 (1-4) | 1-5 |
| Q30 | 0.88 | 2.5 (1.4) | 2 (1-4) | 1-5 |
DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico.
En la tabla 5 se muestra la correlación entre las características demográficas de los participantes del estudio y sus puntajes en el cuestionario aplicado. Como puede observarse, el puntaje presentó diferencias significativas entre sexos, algunos grupos de edad y segmentos de la población con diferente grado de escolaridad. Por último, la tabla 6 ilustra los resultados de la evaluación de la validez del cuestionario. Se documentaron diferencias significativas en el puntaje de controles y casos, así como entre casos agrupados de acuerdo con la etiología específica de su padecimiento. Además, se observó una disminución significativa del puntaje del cuestionario aplicado después del tratamiento quirúrgico de un grupo de pacientes con TOS respecto a su nivel basal. En conjunto, estos resultados proveen datos preliminares sobre la utilidad del cuestionario DASH adaptado a la población mexicana como herramienta sensible para detectar cambios en la gravedad y la respuesta al tratamiento de trastornos neurogénicos que afectan la función del miembro superior, esto evaluado desde la perspectiva del paciente.
Tabla 5 Correlación entre las características de los participantes y el puntaje en la escala DASH en español de México
| Características | DASH | p |
|---|---|---|
| Edad (años) | ||
| < 20 | 36 (31-47) | 0.0001* |
| 20-30 | 34 (31-41) | |
| 30-40 | 33 (30-37) | |
| 40-50 | 34 (31-56) | |
| 50-60 | 35 (31-51) | |
| > 60 | 43 (32-60) | |
| Sexo | ||
| Hombre | 33 (30-39) | < 0.0001 |
| Mujer | 37 (32-49) | |
| Nivel de estudios | ||
| Iletrado | 39 (33-43) | 0.0003† |
| Primaria | 54 (37-78) | |
| Secundaria | 36 (31-68) | |
| Preparatoria | 34 (31-44) | |
| Universidad | 34 (31-44) | |
| Posgrado | 34 (31-45) | |
| Comorbilidad | ||
| No | 36 (31-45) | 0.46 |
| Sí | 35 (31-46) |
*Se observaron diferencias significativas entre los grupos de 20-30 años vs. > 60 años (p = 0.0004) y 30-40 años vs. > 60 años (p = 0.0001).
†Se observaron diferencias entre los grupos primaria vs. preparatoria (p = 0.0001) y primaria vs. universidad (p = 0.0001) Las diferencias entre grupos fueron estimadas con la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de Kruskal-Wallis/Dunn según fuese apropiado.
Tabla 6 Validez de la escala DASH en español de México
| Criterio de validez | DASH | Diferencia | d de Cohen | Tamaño del efecto | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Validez por gravedad | |||||
| Controles | 34 (31-43) | 40 | - | - | < 0.0001 |
| Casos | 74 (56-94) | ||||
| Validez por gravedad | |||||
| Radiculopatía | 57 (47-89) | 34 | - | - | 0.04 |
| TOS | 91 (69-97) | ||||
| Validez longitudinal* | |||||
| Pretratamiento | 93 (73-97) | 60 | 4.32 | 0.9 | < 0.0001 |
| Postratamiento | 32 (30-34) |
TOS: síndrome de salida torácica.
*Evaluada en pacientes con TOS sometidos a tratamiento quirúrgico. Las diferencias entre grupos se estimaron con la prueba U de Mann-Whitney. Las diferencias entre las puntuaciones pre- y postratamiento se estimaron con la prueba de Wilcoxon.
Discusión
Diversos trastornos cuya etiología es de carácter neurogénico causan signos y síntomas que afectan directamente la función del miembro superior. Por ejemplo, en individuos con alteraciones estructurales secundarias a procesos traumáticos, degenerativos o idiopáticos de la columna cervical que condicionan radiculopatía o mielopatía se presentan manifestaciones neurológicas importantes, como dolor radicular, alteraciones sensitivas como parestesias y disestesias, pérdida de la fuerza muscular y atrofia, los cuales pueden afectar porciones proximales y distales de los miembros torácicos. De igual manera, las alteraciones compresivas o traumáticas de los nervios periféricos que inervan los miembros superiores pueden ocasionar un espectro de manifestaciones similares, pero de gravedad variable dependiendo del mecanismo de daño al paquete neurovascular, la cronicidad de la enfermedad y el nivel afectado1,2. De forma importante, algunos de estos trastornos son susceptibles de mejoría si reciben tratamiento médico y rehabilitación física de manera oportuna, o bien tratamiento definitivo mediante descompresión quirúrgica.
La capacidad de medir objetivamente la gravedad de la afectación de los miembros superiores por los padecimientos mencionados, así como la posibilidad de determinar el beneficio aportado por intervenciones terapéuticas, es crucial en la toma de decisiones y tiene el potencial de impactar en el resultado funcional de los pacientes con trastornos del miembro superior. Sin embargo, hoy en día existe un auge por mejorar la calidad de la atención a la salud en términos de la influencia que tienen las intervenciones en la restauración de la calidad de vida y la reincorporación a las actividades cotidianas de los pacientes.
A pesar de ello, cuando se trata de los trastornos neurogénicos del miembro superior, y en particular durante su evaluación y tratamiento por el área de neurocirugía, existe una gran variedad de métodos objetivos como escalas clínicas, estudios de imagen y estudios de neurofisiología que permiten evaluar en una primera instancia la complejidad clínica y posteriormente la eficacia y la resolución de cada una desde el punto de vista del médico tratante, pero que omiten la perspectiva del paciente respecto a su propia enfermedad. Por lo tanto, es ideal considerar tanto la perspectiva médica como la experiencia subjetiva del paciente respecto a la repercusión de la enfermedad en su vida diaria, ya que esta consideración integral también puede ser determinante en el abordaje y el manejo médico/quirúrgico, puesto que permite evaluar de manera global todos los aspectos que influyen en el pronóstico del paciente. En particular, esto se vuelve aún más importante ya que no siempre existe correlación y equivalencia entre los hallazgos objetivos clínico-radiológicos y su impacto real en el desempeño funcional de los individuos afectados22.
Desafortunadamente, siguen siendo pocas las herramientas válidas para conocer la visión de los pacientes respecto a los trastornos neurogénicos del miembro superior que les afectan. De hecho, muchas de las herramientas conocidas están dirigidas a evaluar solo algunos segmentos anatómicos de las extremidades torácicas y generalmente se utilizan en otras especialidades, en particular en cirugía ortopédica3,4. Una de dichas herramientas es el cuestionario DASH, que tiene la particularidad de ser adaptable a diferentes circunstancias ya que evalúa la discapacidad del miembro superior considerándolo como un ente funcional único7. Este cuestionario fue originalmente validado en idioma inglés, y pese a que existen versiones en español, su uso en un contexto sociocultural diferente requiere una nueva adaptación lingüística, incluso tratándose del mismo idioma19, primeramente en la población general, lo que permite evaluar la aceptación de las adecuaciones textuales en el contexto sociocultural al que se dirige la readaptación, y después en individuos con trastornos comprobados del miembro superior. Por lo tanto, en este estudio aplicamos una versión adecuada a la población mexicana y validamos su uso como herramienta útil para conocer, en primera instancia, la equivalencia lingüística de esta herramienta para uso en la población mexicana, y en segundo lugar la validez para estimar la repercusión de trastornos neurogénicos (como radiculopatía cervical, TOS, síndrome del túnel carpiano y neuropatía periférica traumática) en la calidad de vida.
Al aplicar el cuestionario DASH identificamos que algunos conceptos no eran aptos para nuestra población mexicana, por lo que se realizó una adaptación de conceptos a palabras más comunes en el contexto de nuestro país. Para dicho propósito nos aseguramos de que las palabras que se cambiaron no afectaran el concepto de la pregunta de la versión ya existente del DASH en español, utilizando sinónimos adecuados a nuestra cultura, de manera que los ítems fueran equivalentes19. Esto permite evitar el sesgo del lenguaje, facilitando su aplicación, haciendo más confiables los resultados de esta herramienta y colocando al cuestionario DASH como una valiosa opción para la valoración de la discapacidad del miembro superior desde la perspectiva del paciente en el área de neurocirugía.
Los resultados indican una equivalencia de la versión resultante de nuestro estudio con la previamente propuesta16, que al ser aplicada a nuestra población tiene propiedades similares con respecto a la versión española y la versión original en inglés5,14,15, esto sustentado en las mediciones de las propiedades métricas del cuestionario, incluyendo las determinaciones de correlación ítem-total, efecto suelo, efecto techo, precisión transversal y consistencia interna entre sus ítems y el puntaje total. Por lo tanto, nuestras observaciones indican que este cuestionario puede ser empleado de forma autoaplicable con un nivel de confianza alto en la población mexicana. Es interesante que, al comparar los puntajes del cuestionario en la totalidad de nuestra cohorte de validación, encontramos diferencias significativas entre ambos sexos, siendo el grado de discapacidad basal mayor en las mujeres que en los hombres. Lo anterior ya había sido observado previamente en estudios observacionales23, aunque también puede deberse a una mayor proporción de mujeres con TOS en el grupo de casos en nuestro estudio.
Igualmente pudimos identificar diferencias entre personas de diferentes grupos de edad, siendo los de mayor grado de discapacidad basal aquellos por arriba de los 60 años, lo cual también ya había sido documentado en un estudio de discapacidad del brazo en trabajadores alemanes24. Finalmente, observamos un mayor grado de discapacidad en personas con escolaridad primaria respecto a aquellas con niveles de preparatoria y universidad, lo cual pudiera estar relacionado con los diferentes trabajos que desempeñan las personas con distintos grados de estudios. Cabe mencionar que nuestro estudio incluye un amplio rango de grupos de edad, escolaridad y comorbilidad, por lo que algunos parámetros observados en nuestra investigación podrían tener una aplicación epidemiológica.
Por último, pudimos validar el uso del cuestionario para detectar cambios en la gravedad de la discapacidad del miembro superior desde la perspectiva del paciente. De esta forma, demostramos que la versión mexicana del cuestionario DASH es útil para identificar un cambio en la gravedad de la discapacidad entre individuos sanos y sujetos con alteraciones neurogénicas del miembro superior, así como entre grupos con distintas etiologías de la discapacidad. Por último, la versión validada en este estudio demostró ser sensible para detectar un cambio en la perspectiva del paciente con TOS al comparar los puntajes obtenidos antes y después del tratamiento quirúrgico de dicho padecimiento, corroborando lo que nuestro grupo había documentado previamente25. Sin embargo, cabe mencionar que una limitación importante del estudio es el número limitado de individuos con alteraciones probadas del miembro superior, lo cual debe considerarse al interpretar los resultados. Pese a ello, nuestros resultados no deben ser descartados ya que constituyen evidencia preliminar útil para estudios futuros, además de que se demuestra una consistencia interna más que aceptable en casos y controles, los cuales mostraron valores comparables de alfa de Cronbach. Por lo tanto, el presente estudio sienta un antecedente para realizar más estudios dirigidos a conocer el grado de discapacidad específicamente en individuos mexicanos con diversos trastornos del miembro superior.
Conclusiones
Se realizaron una adaptación cultural y una validación de la versión española del cuestionario DASH para la población mexicana. Nuestros resultados muestran que esta herramienta puede ser empleada con un nivel de confianza alto, comprobando su utilidad en la evaluación de diversos trastornos neurogénicos del miembro superior y su influencia e impacto en la calidad de vida desde la perspectiva de los pacientes. Por lo tanto, el cuestionario DASH se debe considerar entre la batería de herramientas clínico-métricas útiles en estudios de investigación dirigidos a evaluar el impacto de dichos trastornos en la calidad de vida, así como en su vigilancia y seguimiento postratamiento.
