Introducción

Los pseudoaneurismas son lesiones vasculares resultado de la rotura completa de todas las capas de la pared arterial y de la extravasación de sangre en los tejidos circundantes, cuya pared está formada por las estructuras vecinas. Dentro de ellos, los pseudoaneurismas de la arteria hipogástrica son raros y suelen ser secundarios a traumatismos, infecciones o causas iatrogénicas. Reportamos el caso de una paciente que debutó con un cuadro de shock hipovolémico por rotura de un pseudoaneurisma de la arteria hipogástrica como complicación tardía de una fuga de anastomosis colorrectal.

Caso clínico

Mujer de 41 años, sin antecedentes médicos de interés, intervenida de resección anterior de recto con anastomosis colorrectal e ileostomía de protección por adenocarcinoma de recto T4N0M0, tras haber recibido quimioterapia y radioterapia neoadyuvante. A los 2 años de seguimiento comenzó con un cuadro de dolor neuropático en la región presacra de difícil control, diagnosticándose, mediante tomografía computarizada (TC) con contraste rectal, de fuga de la anastomosis colorrectal. Se realizó tratamiento quirúrgico con drenaje transanal y antibioticoterapia, con mejoría clínica y resolución de la colección sacra. Tres meses más tarde, la paciente acude a urgencias con un cuadro de rectorragias masivo de 24 horas de evolución. En la exploración física presentaba una presión arterial de 85/50 mmHg y una frecuencia cardiaca de 130 latidos por minuto, y en el tacto rectal se evidenciaron múltiples coágulos en la ampolla rectal. Dada la inestabilidad hemodinámica, se llevó a cabo resucitación con volumen y se realizó una angiotomografía (angio-TC), que informó de una arteria hipogástrica derecha de paredes muy irregulares, sugestivo de pseudoaneurisma, con extravasación de contraste, que se proyectaba medialmente hacia una colección de 37 × 46 × 30 mm (AP × T × CC) a nivel presacro y adyacente a la anastomosis (Fig. 1). Tras estos hallazgos se realizaron una arteriografía (Fig. 2) y una embolización con cianoacrilato desde el origen de la arteria hipogástrica derecha hasta la zona distal del pseudoaneurisma (Fig. 3). Las series de control no mostraron puntos de sangrado activo. La paciente evolucionó de manera favorable y fue dada de alta a los 5 días. No se registraron nuevos episodios de sangrado durante el seguimiento radiológico posterior (Fig. 4).

Figura 1 Pseudoaneurisma con densidad contraste (flecha). 

Figura 2 Ilíaca derecha con densidad pegamento (flecha). 

Figura 3 Arteriografía con pseudoaneurisma de la arteria hipogástrica (flecha). 

Figura 4 Pseudoaneurisma hipogástrica derecha excluido (Flecha). 

Discusión

Los pseudoaneurismas de la arteria hipogástrica son muy poco frecuentes, apenas descritos en la literatura y con una incidencia desconocida. El principal mecanismo etiológico son los traumatismos, seguidos de las complicaciones iatrogénicas por procedimientos endovasculares o cirugías pélvicas¹. Las infecciones crónicas, los trastornos del tejido conectivo, las vasculitis y la erosión secundaria a malignidad también pueden estar implicados en su formación². En nuestro caso, el desarrollo del pseudoaneurisma fue por la erosión de la pared arterial en contacto con la zona de fuga anastomótica.

Los factores de riesgo de dehiscencia de anastomosis tras resección anterior de recto son el sexo masculino, el índice de masa corporal >25 kg/m², un riesgo ASA (American Society of Anestesiologist) > 2, la quimioterapia preoperatoria, un tamaño tumoral > 5 cm, un tiempo operatorio más largo, el uso de múltiples líneas de grapado, la transfusión intraoperatoria y la realización de anastomosis bajas. El nivel de estadiaje TNM no se relacionó como factor de riesgo³.

La forma de presentación más habitual es el hallazgo incidental sin asociarse a ninguna sintomatología, pero pueden aparecer signos y síntomas derivados de la compresión local hasta en el 43% de los casos⁴. La rotura ocurre en el 33-40% de los casos. Su localización en la pelvis puede dificultar la identificación durante la exploración física. En estos casos, el cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal súbito asociado a hipotensión arterial, y la mortalidad es elevada, entre el 30% y el 50%⁵.

El diagnóstico se basa en las técnicas de imagen, entre las que destacan la ecografía Doppler, la angio-TC, la angiorresonancia magnética y la arteriografía⁵,⁶. La ecografía Doppler es una prueba no invasiva, pero puede presentar limitaciones por la profundidad de las arterias en la pelvis o la interposición de gas intestinal⁵. La angio-TC es el método de referencia, ya que no solo permite confirmar el diagnóstico, sino también valorar las características morfológicas del pseudoaneurisma, que determinarán el tipo de tratamiento a realizar⁵,⁶.

La terapia endovascular es actualmente de primera elección para el tratamiento de los pseudoaneurismas arteriales y se usa como una alternativa al manejo quirúrgico. Chemelli et al.⁷, en su serie de tratamiento endovascular de aneurismas aislados de la arteria ilíaca, informaron una tasa de éxito técnico del 90.1% y una tasa de éxito clínico del 93.4%. Por lo tanto, los buenos resultados intraoperatorios y posoperatorios tempranos, así como los resultados duraderos a medio plazo, confirman que la terapia endovascular es hoy en día el tratamiento de primera línea de los pseudoaneurisma de la arteria hipogástrica⁸.

Existe una gran variedad de agentes embolizantes, que se pueden clasificar en función de su tiempo de acción en temporales y permanentes. Dentro de los permanentes, los más usados son los coils de platino blando, el cianocrilato y el Onyx^®; estos dos últimos son agentes líquidos muy usados en las embolizaciones arteriales distales⁹.

Como conclusión, el caso presentado es una complicación muy rara de una fuga de anastomosis colorrectal. Con este, solo son dos los casos reportados en la literatura hasta la fecha actual¹⁰. No obstante, recomendamos tener un alto grado de sospecha ante pacientes con antecedentes quirúrgicos de dehiscencia de anastomosis y cuadro de rectorragia masivo, ya que la demora en el diagnóstico se asocia a un mal pronóstico y una mayor mortalidad. Afortunadamente, en nuestro caso, el rápido diagnóstico y el oportuno tratamiento condujeron a un buen resultado.