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Introducción
A nivel mundial el CCR ocupa el tercer lugar en incidencia dentro de todos los tipos de cáncer y el segundo lugar en cuanto a muertes relacionadas a cáncer. En México el CCR representa el cuarto cáncer diagnosticado con mayor frecuencia y la sexta causa de muerte relacionada a cáncer. En el año 2018 se diagnosticaron 1,849,518 nuevos casos de CCR en el mundo y se reportaron 880,702 muertes relacionadas a esta patología, durante este periodo en México se diagnosticaron 10,457 casos y se reportaron 5,700 muertes asociadas a CCR1.
La incidencia y mortalidad del CCR se ha estabilizado e incluso disminuido en múltiples países con índices de desarrollo humano altos como Estados Unidos de América, Australia, Nueva Zelanda y diversos países de Europa Occidental. Una de las estrategias por las cuales la incidencia de CCR ha disminuido en estos países es la detección temprana y prevención a través de colonoscopias de tamizaje con subsecuente polipectomía en caso de identificar lesiones premalignas. Múltiples países de América Latina, el Caribe y Asia, con servicios salud limitados y escaso acceso a detección temprana y tratamiento, han reportado un incremento en la mortalidad secundaria a CCR2.
Existen dos tipos principales de lesiones premalignas en el colon, los adenomas convencionales y las lesiones serradas. Los adenomas convencionales son precursores de aproximadamente el 70% de todos los casos de CCR a través de la secuencia adenoma-carcinoma, la cual tiene una duración promedio de 10 años para completar su transformación de adenomas a cánceres esporádicos3. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE por sus siglas en inglés de American Society for Gastrointestinal Endoscopy) recomienda iniciar el tamizaje para CCR a los 50 años de edad en individuos con riesgo promedio. Las alternativas de tamizaje de CCR consideradas apropiadas por la ASGE incluyen colonoscopia cada 10 años, prueba inmunoquímica fecal (FIT por sus siglas en inglés de fecal immunochemical test) anual, colonografía por TC cada 5 años, FIT con prueba de ADN fecal cada 3 años, sigmoidoscopia flexible cada 5 a 10 años o cápsula endoscópica de colon cada 5 años3.
La efectividad de la colonoscopia para prevenir el CCR es directamente proporcional a la calidad del procedimiento. La calidad de una colonoscopia puede ser medida al comparar el desempeño de un endoscopista con una referencia estándar4. El parámetro específico que se utiliza para dicha comparación se conoce como “indicador de calidad”. Los indicadores de calidad que se han asociado a una disminución en la incidencia y mortalidad de CCR son frecuencia de preparación colónica adecuada, uso de los intervalos de vigilancia recomendados, tasa de intubación cecal, tiempo de retiro del colonoscopio y Tasa de Detección de Adenomas (TDA)4.
La ASGE y la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE por sus siglas en inglés de European Society of Gastrointestinal Endoscopy) recomiendan una TDA mínima del 25% en general, 30% para hombres y 20% para mujeres4,5. Estas recomendaciones tienen como objetivo mejorar la TDA de los endoscopistas ya que se ha demostrado que cada 1% de incremento en la TDA disminuye un 3% la incidencia y un 5% la mortalidad por CCR 6,7. El conocimiento de la TDA por parte de cada endoscopista permite mejorar la calidad de las colonoscopias que realiza a través de retroalimentación y entrenamiento adecuados8.
El incremento en la incidencia y mortalidad de CCR observado durante los últimos 10 años en América Latina, incluido México, puede ser explicado por retrasos en el diagnóstico, referencia y tratamiento, así como por restricciones financieras propias de cada país2. Sin embargo, mantenemos la postura de que países con TDA bajas no identifican de manera adecuada lesiones premalignas, limitando su resección e incrementando el riesgo de CCR.
Objetivo
Evaluar la TDA de endoscopistas mexicanos con experiencia en tamizaje de CCR y compararlo con lo reportado en la literatura mexicana.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
En este estudio retrospectivo analizamos el desempeño de endoscopistas con experiencia en tamizaje de CCR en dos hospitales privados de tercer nivel en la Ciudad de México. El estudio fue revisado y aprobado por el comité de investigación de ambos centros.
Criterios de inclusión y exclusión
Incluimos pacientes mayores de 50 años a los que se les realizó colonoscopia de tamizaje o diagnóstica de julio de 2012 a junio de 2014 en el centro número 1 y de enero de 2015 a diciembre de 2016 en el centro número 2. Los criterios de exclusión fueron diagnóstico previo de CCR, antecedente de resección colónica, diagnóstico de síndromes asociados a pólipos, síndrome de Lynch, enfermedad inflamatoria intestinal, indicación de colonoscopia terapéutica, colonoscopias incompletas y preparación colónica inadecuada. Definimos una preparación de colon como inadecuada en caso de contar con un puntaje ≤5 en total o ≤1 en cualquier segmento utilizando la Escala de Preparación Intestinal de Boston (BBPS por sus siglas en inglés de Boston Bowel Preparation Scale). Los pacientes en los cuales no fue posible obtener el reporte de patología fueron eliminados del estudio.
Procedimientos endoscópicos
Los endoscopistas que participaron en el estudio han realizado más de 400 colonoscopias, con un promedio mayor a 200 colonoscopias por año y cuentan con certificación en Endoscopia del Aparato Digestivo por parte del Consejo Mexicano de Gastroenterología. Los procedimientos endoscópicos se realizaron con procesadores EVIS EXERA II CV-180 (Olympus, Tokio, Japón) y colonoscopios modelo CF-H180AL (Olympus, Tokio, Japón). Las colonoscopias se realizaron bajo sedación endovenosa por parte de anestesiólogos certificados por el Consejo Nacional de Certificación en Anestesiología. No participaron residentes de gastroenterología o endoscopia gastrointestinal.
Recolección de datos y objetivos del estudio
La información demográfica de los pacientes, el resultado de los procedimientos endoscópicos y los reportes de patología se obtuvieron a través de una revisión minuciosa del expediente clínico electrónico de cada institución. El objetivo primario fue obtener la TDA para así compararla con lo reportado en la literatura mexicana. Los objetivos secundarios incluyeron la tasa de detección de pólipos (TDP), el número de adenomas por colonoscopia (APC) y la tasa de detección de adenomas avanzados (TDAA). La TDA, TDP y TDAA se definen como la proporción de pacientes mayores de 50 años a los que se les realiza colonoscopia de tamizaje o diagnóstica y se identifica y comprueba histológicamente la presencia de por lo menos un adenoma, pólipo o adenoma avanzado respectivamente5,9,10. Un adenoma avanzado se define por la presencia de displasia de alto grado, componente velloso o tamaño >10mm. Los APC se definen como el número total de adenomas identificados dividido por el número total de colonoscopias realizadas10. Los objetivos secundarios fueron investigados en el centro número 2.
Revisión de la literatura
Realizamos una búsqueda electrónica en las bases de datos Medline y Google Scholar para identificar todos los artículos que reportan la TDA en México. Adicionalmente realizamos una búsqueda manual para identificar artículos relevantes adicionales. Incluimos artículos publicados hasta el 30 de abril de 2020 tanto en inglés como español. Analizamos los grupos de pacientes y las intervenciones realizadas para obtener la TDA general.
Análisis estadístico
Utilizamos estadística descriptiva con frecuencias y porcentajes para determinar las características demográficas. Presentamos la TDA, TDP y TDAA como porcentajes con intervalos de confianza de 95% y los APC como promedio estimado. Realizamos la comparación de la TDA por grupos con la prueba de Chi cuadrada. Consideramos como estadísticamente significativos valores de p<0.05. Empleamos el software Stata versión 14.1 (StataCorp LP, College Station, Texas) para el análisis estadístico.
Resultados
Características basales
Se realizaron 1,344 colonoscopias en el centro número 1 por 4 endoscopistas de julio de 2012 a junio de 2014 y 1,218 colonoscopias en el centro número 2 por 4 endoscopistas adicionales de enero de 2015 a diciembre de 2016. Posterior a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, 879 colonoscopias del centro número 1 y 599 colonoscopias del centro número 2, un total de 1,478 procedimientos endoscópicos realizados por 8 endoscopistas fueron incluidos en el presente estudio. La edad media de la población estudiada fue 64 años y el 47% correspondió a hombres. No se percibieron diferencias entre los dos centros.
Objetivo primario
Respecto a los 1,478 pacientes incluidos en el estudio, la TDA global fue de 24.6% (IC 95%, 22.4%-26.8%). En el centro número 1 la TDA fue 24.0% (IC 95%, 21.2%-26.8%) y en el centro número 2 alcanzó 25.5% (IC 95%, 22.1%-29.0%). El rango de valores de TDA de manera individual fue de 19.2% a 30.0% (Tabla 1).
Tabla 1 Tasa de Detección de Adenomas por endoscopista
| Unidad de Endoscopia | Endoscopista | Colonoscopias (n) | Tasa de Detección de Adenomas (%) |
|---|---|---|---|
| Centro 1 | 1 | 300 | 22.6 |
| 2 | 204 | 30.4 | |
| 3 | 125 | 19.2 | |
| 4 | 250 | 22.8 | |
| Centro 2 | 5 | 165 | 24.8 |
| 6 | 144 | 29.2 | |
| 7 | 185 | 22.2 | |
| 8 | 105 | 27.6 |
Durante nuestra búsqueda electrónica fuimos capaces de identificar un total de 7 artículos que reportaban 11 valores de TDA (Tabla 2). La TDA reportada presentó un rango amplio, de 5.8% hasta 44%11-17. Cuatro de los artículos identificados son estudios comparativos, 3 de ellos evalúan el uso del accesorio ENDOCUFF contra colonoscopia convencional12-14; en el cuarto artículo se compara una colonoscopia convencional inicial contra una segunda endoscopia con mejor limpieza colónica, evaluada con la BBPS15. Nos referimos como colonoscopias optimizadas a las colonoscopias asistidas por ENDOCUFF y a las segundas colonoscopias con BBPS mejorada.
Tabla 2 Publicaciones previas sobre la Tasa de Detección de Adenomas en México
| Autor | Año de publicación | Diseño del estudio | Colonoscopias (n) | BBPS | Edad promedio (años) | THA (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gutiérrez-Serrano RI, et al11. | 2019 | Retrospectivo | 233 | ND | 71%>50 | 13.3 |
| Andujar-Amor MA, et al12. | 2018 | Prospectivo Comparativo |
CC 50 CAE 50 |
ND | CC 45.7 CAE 44.0 |
CC 28 CAE 44 |
| González-Fernandez C, et al13. | 2017 | Prospectivo Comparativo |
CC 163 CAE 174 |
CC 7.00 CAE 7.00 |
CC 62 CAE 60 |
CC 13.5 CAE 22.4 |
| Peniche-Moguel PA et al14. | 2016 | Prospectivo Comparativo |
CC 72 CAE 73 |
CC 7.04 CAE 7.11 |
53 | CC 13.7 CAE 31.9 |
| Zamora-Morales M, et al15. | 2016 | Prospectivo Comparativo |
PC 52 SC 52 |
PC 4.37 SC 7.38 |
56 | PC 5.8 SC 30.7 |
| García-Osogobio S, et al16. | 2015 | Prospectivo | 99 | 7.91 | 50 | 17 |
| Lascurain-Morhan E, et al17. | 2001 | Retrospectivo | 701 | ND | 55 | 14.7 |
TDA, Tasa de Detección de Adenomas; BBPS, Escala de Preparación Intestinal de Boston; CC, Colonoscopia Convencional; CAE, Colonoscopia Asistida por ENDOCUFF; PC, Primera Colonoscopia; SC, Segunda Colonoscopia con BBPS mejorada; ND, No Disponible.
Comparamos nuestros hallazgos contra lo descrito en la literatura respecto a colonoscopias convencionales y colonoscopias optimizadas. La TDA promedio de las colonoscopias convencionales en la literatura fue 14.6%, mientras que para las colonoscopias optimizadas la TDA en la literatura fue 28.7% (14.6% versus 28.7%, p<0.001). La TDA obtenida en el presente estudio fue de 24.6% y resultó estadísticamente mayor al resultado de las colonoscopias convencionales en la literatura (24.6% versus 14.6%, p<0.001). No identificamos una diferencia estadísticamente significativa respecto a la TDA de nuestro estudio y el grupo de colonoscopias optimizadas en la literatura (24.6% versus 28.7%, p=0.09) (Figura 1).
Objetivos secundarios
Las TDP, TDAA y APC fueron analizadas en los cuatro endoscopistas del centro número 2 (Figura 2). La TDP fue de 39.1% (IC 95%, 35.1%-43.1%). Se detectaron adenomas avanzados en 31 de 599 colonoscopias, con una TDAA de 5.2% (IC 95%, 3.5%-7.3%). Se detectó un total de 247 adenomas en las 599 colonoscopias realizadas por los 4 endoscopistas del centro número 2, con un APC de 0.41 (rango de 0.33 a 0.53).
Discusión
Nuestro estudio incluyó 1,478 colonoscopias realizadas por 8 endoscopistas certificados por el Consejo Mexicano de Gastroenterología en 2 unidades de endoscopia gastrointestinal localizadas en hospitales privados de tercer nivel en la Ciudad de México. Nuestro objetivo fue calcular la TDA en endoscopistas mexicanos con experiencia en tamizaje de CCR y compararla con los datos reportados en estudios previos mexicanos. La TDA es considerada como el indicador de calidad más importante en colonoscopia4,5. Todos los endoscopistas deberían de conocer su TDA y aquellos con cifras menores a 25% en total, 20% en mujeres o 30% en hombres deben de realizar acciones para mejorar su desempeño4,5.
La TDA en nuestro estudio fue de 24.6%, un valor cercano a lo recomendado en las últimas guías de la ESGE y ASGE4,5. El centro número 1 obtuvo una TDA de 24.0%, la cual fue calculada de procedimientos endoscópicos realizados entre los años 2012 y 2014. La TDA del centro número 2, calculada en el año 2015 y 2016, fue de 25.5%. El centro número 2 cumple con las recomendaciones en cuanto a la TDA por parte de la ESGE y ASGE. La diferencia en la TDA de los centros incluidos en el presente estudio puede ser explicada por un incremento cronológico en la calidad de las colonoscopias realizadas por endoscopistas gastrointestinales mexicanos. La competencia en colonoscopia se adquiere al realizar 400 procedimientos durante un curso de Endoscopia Gastrointestinal y se mantiene al conservar un volumen mayor a 200 casos por año18,19.
En México se han reportado TDA de 5.8% a 44% (Tabla 2)11-17. La TDA de colonoscopias convencionales en publicaciones previas es de 14.6%11-17. Esta información parecería indicar que la población mexicana tiene una prevalencia baja de adenomas y CCR, sin embargo, al evaluar de manera independiente los estudios en los cuales se realizó alguna clase de optimización a los estudios endoscópicos, ya sea el uso de accesorios como el ENDOCUFF o una mejor preparación intestinal, identificamos que la TDA incrementó a 28.7%. La TDA en nuestro estudio fue de 24.6%, lo cual alcanzó significancia estadística al compararlo con la TDA de las colonoscopias convencionales. Nuestra TDA no fue estadísticamente distinta a la TDA de las colonoscopias optimizadas, correspondiente a 28.7% (Figura 1).
El CCR es el cuarto tipo de cáncer más frecuentemente diagnosticado en México, por lo cual podemos asumir que la prevalencia real de adenomas en nuestro país es mucho mayor que la reportada previamente. La TDA de 14.6% identificada en el grupo de colonoscopias convencionales podría ser el resultado, entre otras cosas, de una calidad subóptima en las colonoscopias realizadas en nuestro país; sin embargo, creemos que es una buena oportunidad para implementar acciones que mejoren nuestro desempeño. Países en los que se han llevado a cabo acciones para mejorar la calidad en colonoscopia incluyen a Alemania, en donde la concientización sobre el control de calidad a través del Programa Alemán de Colonoscopia de Tamizaje incrementó la TDA en 39.6% de los endoscopistas en un periodo de 10 años20. En Polonia la retroalimentación con evaluaciones comparativas utilizando indicadores de calidad en colonoscopia produjo un aumento sostenido de 1.5% anual en la TDA y mejoró la detección de adenomas en el 74.5% de los endoscopistas20.
La razón mortalidad/incidencia (RMI) proporciona un medio para evaluar la importancia y gravedad de una enfermedad al presentar la mortalidad tomando en cuenta la incidencia. La RMI ha mostrado ser una medida perspicaz de la eficacia de los programas para el control de cáncer21. La mortalidad e incidencia de CCR reportadas en el GLOBOCAN 2018 muestran que la RMI para países de América Latina es superior en comparación a países con índices de desarrollo humano altos como Estados Unidos de América, Australia y múltiples países de Europa Occidental1. La RMI de CCR en México, Brasil, Argentina y Colombia es 0.55, 0.55, 0.60 y 0.60 respectivamente, mientras que en Australia, el Reino Unido, Japón y Estados Unidos de América es 0.17, 0.38, 0.41 y 0.42 respectivamente1. Las diferencias en la RMI de CCR entre países con índices de desarrollo humano altos y bajos pueden ser explicadas por la calidad de sus sistemas de salud y programas de tamizaje. Los países en vías de desarrollo pueden considerar el tamizaje de CCR basado en colonoscopia como una carga al sistema de salud22. Previo a considerar la implementación de un programa de tamizaje de CCR nacional basado en colonoscopia se debe definir y optimizar la calidad de las colonoscopias que se realizan en nuestro país. México no cuenta con un programa unificado de tamizaje de CCR, sin embargo, se realizan colonoscopias de tamizaje oportunistas por endoscopistas gastrointestinales tanto en el ámbito privado como público.
La detección y prevención de CCR es uno de los papeles más importantes en la práctica de un endoscopista gastrointestinal. La prevención de CCR por medio de colonoscopia requiere que las lesiones premalignas sean identificadas y resecadas de manera oportuna y adecuada. Es responsabilidad de cada endoscopista garantizar la calidad de los procedimientos que realice. Un endoscopista debe estar al tanto de los indicadores de calidad de los procedimientos que realiza y que se realizan en su país para ser capaz de comparar su desempeño con el ideal y así optimizar su práctica23. Una evaluación comparativa es un proceso de cotejo hacia un valor estándar para desarrollar prácticas óptimas. La motivación del endoscopista se atribuye a la posibilidad de valorar objetivamente su rendimiento24. Los endoscopistas mexicanos que realizan colonoscopias de tamizaje no cuentan con un registro sistemático de sus resultados respecto a indicadores de calidad por lo que resulta poco factible ejecutar una evaluación comparativa. Debido a la inexistencia de una herramienta que nos permita retroalimentarnos con el objetivo de mejorar nuestra práctica diaria en colonoscopia, creamos una aplicación para dispositivos móviles (App), la cual registra los indicadores de calidad personales y regionales para colonoscopia de tamizaje, incluyendo TDA, TDP, APC, así como la frecuencia de preparación intestinal adecuada. La información recolectada por nuestra App, ColonApp, permitirá a los endoscopistas mexicanos realizar una evaluación comparativa y así mejorar la calidad de las colonoscopias que efectúan.
La TDP se define como el número de pacientes con uno o más pólipos resecados durante una colonoscopia de tamizaje4. Esta medida de desempeño tiene la ventaja de no requerir información de patología y se correlaciona con la TDA, de hecho se han propuesto tasas de conversión de TDP a TDA25. La ESGE recomienda una TDP mínima de 40%26. La detección de APC mínima propuesta es 0.50 para hombres y 0.20 para mujeres27,28. Actualmente no existe una cifra recomendada por las guías de la ASGE o la ESGE para la TDAA4,5. El límite inferior sugerido para la TDAA es de 5 a 10%, sin embargo, no existe prueba de que estos valores apliquen a programas de tamizaje a gran escala o en centros con TDA bajas29. La TDAA y los APC de nuestro estudio superan los valores recomendados como indicadores de calidad, no obstante, la TDP no alcanza el valor sugerido.
Las principales fortalezas de nuestro estudio incluyen el hecho de que todas las colonoscopias fueron efectuadas por parte de endoscopistas gastrointestinales con experiencia en tamizaje de CCR certificados por el Consejo Mexicano de Gastroenterología, el uso de más de una unidad de endoscopia gastrointestinal, así como la adherencia a otros indicadores de calidad como la frecuencia de preparación intestinal adecuada. Por otro lado, las limitaciones de nuestro estudio radican en su naturaleza retrospectiva y la falta de información respecto a indicadores de calidad adicionales como el tiempo de retiro del colonoscopio. Es necesario realizar estudios prospectivos con un mayor número de pacientes y unidades de endoscopia gastrointestinal para evaluar a mayor escala la calidad de las colonoscopias de tamizaje en México. Como perspectiva futura proponemos el uso de la aplicación móvil ColonApp para la práctica individual o bien para realizar estudios prospectivos sobre la evaluación de los indicadores de calidad en colonoscopia en nuestro país.
Conclusión
El hallazgo principal del presente estudio es el hecho de que la TDA fue superior a la reportada previamente en nuestro país. Nuestros resultados sugieren que las TDA bajas pueden ser resultado de una calidad subóptima en colonoscopia y no a la suposición de que México es un país con una baja incidencia de adenomas y CCR. Este conocimiento nos brinda la posibilidad de optimizar nuestra práctica actual.
