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Introducción
El ámpula de Vater (AV), descrita por primera vez en 1720 por el anatomista alemán Abraham Vater1, es una estructura anatómica compleja conformada por la unión de los segmentos distales de los conductos colédoco y pancreático principal que rodeados por musculo liso y tras unirse en un conducto común desembocan en la mayoría de los casos (75%) en la pared medial de la segunda porción del duodeno, aproximadamente a 7 cm del píloro. Debido a la sección muscular de los conductos y a la presencia del esfínter de Oddi, la principal función del AV es la de permitir el vaciamiento del contenido biliar y pancreático hacia el duodeno y evitar el reflujo desde este en las distintas fases de la digestión y como respuesta a diversos estímulos neurohormonales2.
El segmento intraduodenal del AV visible en la exploración endoscópica es la papila duodenal mayor propiamente dicha y se encuentra conformada por el orificio papilar rodeado por mucosa intraductal, un repliegue de mucosa duodenal que puede o no recubrirle a forma de capucha, el infundíbulo y un pliegue longitudinal de mucosa duodenal que se extiende distalmente. Los términos papila duodenal mayor y AV son muchas veces utilizados de manera indistinta, por lo que de aquí en adelante nos referiremos como AV a este segmento de la totalidad de la estructura anatómica.
El interés por la exploración endoscópica del AV viene de la mano de la posibilidad del desarrollo de patologías tanto de carácter benigno, pero, especialmente maligno (p. ej., adenocarcinoma) dado al impacto que un diagnóstico y manejo correcto de esta entidad puede tener en el pronóstico de los pacientes con patología a este nivel. Las neoplasias del ámpula de Vater son poco frecuentes, aproximadamente 6 casos por cada millón de habitantes, sin embargo, existe un grupo de pacientes con síndromes hereditarios como son los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF), donde su incidencia es hasta 300 veces mayor que la población general3,4. La carcinogénesis de las neoplasias del ámpula de Váter ha sido propuesta como un desarrollo secuencial de mutaciones similar al descrito en las neoplasias colónicas que inicia con una lesión preneoplásica (adenoma) y culmina con la presencia de una neoplasia maligna (adenocarcinoma)5. Esta evolución en fases las hace susceptibles a escrutinio y objeto de un potencial tratamiento temprano curativo vía endoscópica. Es entonces relevante el conocer las características endoscópicas y las técnicas adecuadas para la revisión de esta región.
En 2017, Haraldson y cols., reportaron uno de los principales estudios en búsqueda de la estandarización de las características macroscópicas del AV. Este grupo valido la clasificación del AV en 4 tipos: tipo 1 (regular o “clásica” sin hallazgos distintivos), tipo 2 (plana, pequeña en general menor a 3 mm de diámetro), tipo 3 (péndula o protruyente con el orificio en dirección caudal) y tipo 4 (anillada o rugosa)6. Esta manera de reportar el AV se ha extendido en un estudio multicéntrico posterior7.
La exploración del AV y la segunda porción duodenal son recomendados como indicadores de calidad en la exploración endoscópica superior de rutina8. No obstante, estudios previos han reportado una baja sensibilidad (50%) del endoscopio frontal para la revisión completa del AV, esto debido a factores que la ocultan del campo visual de este endoscopio como son la localización en la pared medial del duodeno y una configuración anatómica compleja la cual en ocasiones presenta múltiples pliegues de mucosa que la recubren por completo, lo cual repercute en un diagnóstico final adecuado9-11. En consecuencia, la recomendación vigente es la revisión del AV mediante el uso del duodenoscopio en aquellos pacientes con sospecha o alto riesgo de patología a este nivel12,13.
Teniendo en consideración la necesidad tanto de un entrenamiento especial para el uso del duodenoscopio, como de la realización de dos procedimientos en una misma sesión, duodenoscopia y gastroscopia con endoscopio frontal para lograr una exploración satisfactoria del AV y del resto del tracto digestivo superior, respectivamente; distintos grupos han buscado alternativas que permitan solventar estos inconvenientes.
Choi y cols., en 2013, utilizaron un cap plástico transparente en la punta del endoscopio frontal para visualizar el AV en 23 pacientes en quienes la endoscopia frontal sola no había podido identificarla por completo, la efectividad de esta combinación fue del 91.3%14. En 2017, Kallenberg y cols., reportan el uso de esta técnica en 40 pacientes con PAF con una efectividad del 95% y sin efectos adversos asociados15. La guía del 2019 para el manejo de síndromes polipósicos hereditarios emitida por la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal recomienda como posible alternativa al uso del endoscopio de visión lateral el uso de un cap plástico transparente ajustado en la punta del endoscopio de visión frontal como método de exploración en el escrutinio de la patología duodenal y periampular de estos pacientes.16 Nos encontramos entonces ante una técnica emergente que requiere de mayor investigación.
Objetivo
Determinar la factibilidad y eficacia del uso del endoscopio frontal asistido por cap plástico transparente para la valoración completa del AV. De manera secundaria se valora el tiempo para realizar la localización correcta del AV, su morfología, el tiempo total del estudio y los eventos adversos asociados al uso del cap.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio prospectivo de un solo brazo de agosto del 2019 a febrero del 2020 en el departamento de Endoscopia Gastrointestinal del Instituto Nacional de Cancerología.
Criterios de inclusión
Se incluyeron de manera consecutiva los pacientes mayores de 18 años con indicación de endoscopia alta electiva de acuerdo con lo recomendado por las guías nacionales a internacionales vigentes que acudieron al departamento de Endoscopia Gastrointestinal del Instituto Nacional de Cancerología en el periodo de tiempo establecido.
Criterios de exclusión
Se excluyó a los pacientes con neoplasia avanzada en el tracto digestivo superior, anatomía modificada por antecedente quirúrgico, diagnóstico establecido o sospecha de estenosis u obstrucción del tracto digestivo alto por clínica, endoscopia o estudios de imagen previos.
Procedimiento
El procedimiento se realizó previa autorización y firma de consentimiento informado. Fue llevado a cabo con apoyo de oxígeno suplementario y monitorización de constantes vitales, con el paciente en decúbito lateral izquierdo y bajo sedación consciente administrada por un anestesiólogo capacitado; en caso de considerarlo necesario por indicación médica se realizó intubación orotraqueal. Se registraron los datos demográficos (género, edad, antecedente de síndrome hereditario para cáncer de colon), así como la indicación del procedimiento y el diagnóstico final.
La exploración endoscópica se realizó con un gastroscopio de visión frontal (GIF-HQ190 Olympus Optical Co, Tokyo, Japón) en cuya punta se colocó un cap plástico transparente de 4 mm de longitud (Reveal® US endoscopy Ohio, EUA). Todos los procedimientos fueron realizados por o bajo la supervisión de un endoscopista experto certificado.
El procedimiento fue fotodocumentado y se registró el tiempo total intraprocedimiento en segundos (s) desde el ingreso a la boca del paciente hasta el retiro del endoscopio. Una vez en la segunda porción duodenal se realizó la búsqueda del AV en la pared medial del duodeno y teniendo como referencia la visualización del pliegue longitudinal distal a la misma, se realizó la exposición del AV con ayuda del cap al desplazar los pliegues circundantes de mucosa duodenal, una vez identificada, se colocó el AV en la visión frontal del endoscopio. El tiempo de búsqueda del AV fue registrado en segundos y comprendió el lapso una vez alcanzada la segunda porción duodenal y hasta la visualización completa del AV. La visualización completa del AV consistió en observar el orificio papilar y los bordes externos de la mucosa intraductal que lo rodea, categorizada entonces como visualizada por completo, visualización incompleta o no visualizada. La morfología del AV fue clasificada en uno de los cuatro tipos propuestos por Haraldson y cols., y descritos previamente en este trabajo. Se registró la presencia de cambios sugerentes de neoplasia ampular o periampular y en caso de considerarlo necesario se tomaron biopsias a criterio del endoscopista a cargo. Se utilizó la clasificación de Spigelman (Tabla 1) en caso de encontrar poliposis duodenal.17 Se registraron los eventos adversos inmediatos y en las siguientes 72 horas asociados al procedimiento.
Tabla 1 Clasificación y puntaje modificado de Spigelman
| Factor | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos |
|---|---|---|---|
| Número de pólipos | 1-4 | 5-20 | >20 |
| Tamaño de los pólipos (mm) | 1-4 | 5-10 | >10 |
| Histología | Tubular | Tubolovellosa | Vellosa |
| Displasia | Bajo grado | Alto grado |
Estadio según puntuación: Estadio 0 = 0 puntos. Estadio I = 1-4 puntos. Estadio II = 5-6 puntos. Estadio III = 7-8 puntos. Estadio IV = 9-12 puntos.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 23 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Las variables continuas se describieron con medias, medianas y desviación estándar y las cualitativas con frecuencias relativas.
Resultados
Se incluyeron un total de 90 pacientes en el periodo establecido, de los cuales 36 fueron hombres (40%) y 54 mujeres (60%), la edad promedio fue de 52.4 años (DE ±16.2). Un 15.5% (14 pacientes) contaba con el antecedente de un síndrome hereditario para cáncer de colon de los cuales 8 tenían el diagnóstico de síndrome de Lynch, 5 el de poliposis adenomatosa familiar y 1 con la mutación MUTYH. Las principales indicaciones fueron el escrutinio de una tumoración en el tracto digestivo superior (38.9%), enfermedad por reflujo gastroesofágico persistente (11.1%), antecedente de sangrado de tubo digestivo o anemia crónica (10%), seguimiento de lesiones preneoplásicas o de neoplasias tempranas previamente tratadas (7.8) u otra (32.2%). Los diagnósticos finales fueron un estudio normal (27.8%), gastropatía erosiva o congestiva (22.2%), imagen sugestiva de gastropatía crónica o atrófica (14.4%), poliposis gástrica y/o duodenal (11.1%), imagen sugestiva de sarcoma de Kaposi (7.8%), esofagitis por reflujo graduada de la A a la D de acuerdo con la clasificación de Los Ángeles (4.4%) y otro diagnóstico (12.3%). Tabla 2.
Tabla 2 Características demográficas basales. (n = 90)
| Media (DE) | Porcentaje (%) | n = | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 52.4 años (± 16.2) | ||
| Género | |||
| − Masculino | 40 | 36 | |
| − Femenino | 60 | 54 | |
| Síndrome hereditario de cáncer de colon | 15.5 | ||
| − Lynch | 8.9 | 8 | |
| − PAF (poliposis adenomatosa familiar) | 5.5 | 5 | |
| − MUTYH | 1.1 | 1 | |
| Indicaciones del procedimiento | |||
| − Escrutinio tumor del tracto digestivo superior | 38.9 | 35 | |
| − Enfermedad por reflujo gastroesofágico | 11.1 | 10 | |
| − Antecedente de sangrado de tubo digestivo / anemia crónica | 10 | 9 | |
| − Seguimiento lesiones preneoplásicas o neoplasias tempranas | 7.8 | 7 | |
| − Otra | 32.2 | 29 | |
| Diagnóstico final | |||
| − Endoscopia normal | 27.8 | 25 | |
| − Gastropatía erosiva / congestiva | 22.2 | 20 | |
| − Gastropatía crónica / atrófica | 14.4 | 13 | |
| − Poliposis gástrica / duodenal | 11.1 | 10 | |
| − Probable sarcoma de Kaposi | 7.8 | 7 | |
| − Esofagitis (A-D) | 4.4 | 4 | |
| − Otro | 12.3 | 11 |
El AV fue visible por completo en 98.8% (89/90) pacientes, en un paciente no fue posible identificarla a pesar de varios intentos y la evaluación por un segundo endoscopista.
Se clasificó el AV como tipo 1 (clásica) en 49.4%, tipo 2 (plana) en 16.8%, tipo 3 (protuberante) 11.2% y tipo 4 (anillada) 22.4%, no se identificaron cambios neoplásicos en algún paciente. Figura 1. Una paciente con antecedente de síndrome de Lynch fue diagnosticada con pólipos duodenales con características avanzadas que fueron resecados en un procedimiento posterior, permitiendo clasificarla entonces como Spigelman IV, sin encontrar asociados cambios neoplásicos ampulares. Figura 2.
Figura 1 En la imagen a se observa un ámpula de Vater (AV) tipo 1 o clásica. En la imagen b se observa un AV tipo 2 (plana), menor a 3 mm con bordes poco delimitados. La imagen c muestra un AV protuberante (tipo 3), en pequeño se muestra como el cap permite observar la papila con precisión. La imagen d muestra un AV anillada o rugosa (tipo 4).
Figura 2 Se muestra el caso de una paciente con poliposis duodenal en el contexto de un síndrome hereditario de cáncer de colon (síndrome de Lynch). Presenta un AV tipo 4 sin cambios sugerentes de neoplasia y un pólipo pediculado en la pared lateral de la segunda porción duodenal.
El tiempo promedio de búsqueda fue de 37.7 segundos (DE ±31.6), con un tiempo total procedimiento de 487.4 segundos (DE ±206.2). Tabla 3.
Tabla 3 Resultados del uso de cap plástico distal combinado con el endoscopio de visión frontal para la evaluación del ámpula de Vater (AV)
| Porcentaje (%) | Media (DE) | n = | |
|---|---|---|---|
| Visualización completa | 98.8 | 89/90 | |
| Visualización incompleta | - | -/90 | |
| No visualizada | 1.2 | 1/90 | |
| Tiempo de búsqueda del AV (segundos) | 37.7 (±31.6) | ||
| Tiempo total del procedimiento (segundos) | 487.4 (±206.2) | ||
| Tipos de AV | 89 | ||
| − Clásica (I) | 49.4 | 44 | |
| − Plana (II) | 16.8 | 15 | |
| − Protuberante (III) | 11.2 | 10 | |
| − Anillada (IV) | 22.4 | 20 |
No se reportaron eventos adversos asociados al uso combinado del endoscopio frontal y el cap plástico.
Discusión
En nuestro estudio determinamos que el uso añadido de un cap plástico transparente en la punta del endoscopio de visión frontal es técnicamente factible y efectivo para la visualización completa (bordes y orificio) del ámpula de Vater en el 98.8% de los casos. Esto concuerda con lo reportado en los estudios previos realizados por Choi en 201314, y Kallenberg en 201715, en donde también se encontró una efectividad mayor al 90%. En nuestro conocimiento, este estudio cuenta con el mayor número de pacientes incluidos y analizados en relación con el uso de esta técnica hasta la fecha.
A pesar de llegar a ser observada en la revisión endoscópica de rutina, la descripción morfológica del ámpula de Váter no es habitual e incluso puede llegar a ser omitida. En nuestro estudio el uso añadido del cap permitió colocar el ámpula de Vater de frente al endoscopio, retraer los pliegues que pudieran ocultarla y mantener una distancia adecuada entre esta y la punta del endoscopio, factores que permitieron no solo visualizarla por completo sino caracterizarla. A diferencia de lo reportado por los estudios citados anteriormente, en nuestro caso consideramos utilizar la clasificación propuesta por Haraldson7, la cual cataloga el ámpula de Vater en 4 tipos, de estos encontramos que los tipos 1 (clásica) y 4 (anillada) fueron los más frecuentes. Si bien esta clasificación ha tenido mayor implicación en el campo de la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), consideramos que permite estandarizar de mejor manera la terminología y el entendimiento entre endoscopistas. En los 89 pacientes inspeccionados no se encontraron cambios neoplásicos del ámpula en alguno de ellos, incluyendo a los pacientes con antecedente de síndrome hereditario para cáncer de colon, y solo un paciente con síndrome de Lynch presentó poliposis duodenal. Los equipos de endoscopia actuales cuentan con la posibilidad de aplicar cromoendoscopia digital y magnificación, herramientas que pudieran aumentar la detección de lesiones tempranas al combinarse con las ventajas obtenidas con el uso del cap y que pudiera evaluarse en protocolos venideros. Consideramos que el realizar una revisión constante del ámpula de Vater permite, como en otras situaciones en endoscopia, distinguir lo normal de lo anormal.
La localización del ámpula de Vater mediante esta técnica se llevó a cabo en un promedio de 37 (±31.6) segundos lo que no implicó una prolongación innecesaria del procedimiento, llevándolo a cabo en un promedio de 8 minutos (487.4 segundos). Es importante recalcar el hecho de que los estudios fueron realizados en un centro de entrenamiento, lo que implicó la participación de residentes en formación en endoscopia gastrointestinal en la realización de los procedimientos, no obstante, esto no conllevó dificultades para la localización del ámpula de Vater; si bien no se realizó un análisis comparativo con endoscopistas expertos en CPRE, este factor puede traducir una curva corta de aprendizaje para el uso correcto de este aditamento sin la necesidad de un entrenamiento previo en duodenoscopia, estudios futuros podrán aclarar este punto.
El uso del cap plástico no se asoció a eventos adversos. En general no se presentaron dificultades pasa su maniobrabilidad, sin embargo, notamos una ligera opacificación del campo visual a nivel gástrico, lo cual pudo ser compensado con un aumento de la intensidad luminosa y una exploración sistematizada del estómago. A pesar de manipular el ámpula no se reportaron casos de pancreatitis, consideramos que la estructura suave del cap disminuye el trauma a la mucosa y por lo tanto la inflamación que puede generarse en el ámpula de Vater es mínima; dicho evento adverso tampoco ha sido reportado en los estudios realizados previam/ente por otros investigadores14,15.
Consideramos que los puntos descritos anteriormente hacen de esta técnica una herramienta ideal, especialmente para la revisión de los pacientes con alto riesgo de patología a nivel periampular (por ejemplo, pacientes con PAF) como ha sido sugerido recientemente por la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal16. El uso de esa técnica presenta además la ventaja de poder realizar la revisión del tracto digestivo superior en un solo procedimiento, sin la necesidad de uno subsecuente que necesite del uso de un duodenoscopio, instrumento que no solo requiere de un entrenamiento especial, sino que además aumentaría los costos de manera directa. Añadido a este punto, aun en pacientes sin sospecha de patología ampular, es atractiva la posibilidad de poder revisar de manera rutinaria el ámpula de Vater y tomarla como un indicador confirmatorio de una revisión completa en la endoscopia alta, análogo a lo que es el ciego en colonoscopia, como ha sido sugerido por diversos expertos8.
Dentro de las limitaciones del estudio es necesario mencionar la ausencia de un grupo control en el que se comparara el uso del endoscopio frontal y el cap vs el duodenoscopio, sin embargo, optamos por un estudio de factibilidad técnica, teniendo como base los hallazgos de los estudios reportados previamente. Por otra parte, en caso de haber optado por el uso del duodenoscopio como método de búsqueda del ámpula en caso de fracaso, esto solo habría sido necesario en uno de los 90 pacientes estudiados. También es necesario mencionar que la mayoría de los pacientes incluidos no tenían sospecha de patología ampular, y si bien un pequeño grupo (15.5%) tenían el antecedente de síndromes hereditarios de cáncer de colon y por lo tanto un mayor riesgo, la presencia de síntomas relacionados a enfermedad del ámpula de Vater puede modificar su anatomía normal e impactar en la efectividad de la técnica, situación que tendría que evaluarse en estudios futuros.
En conclusión, el uso del endoscopio de visión frontal asistido por cap es una técnica factible y efectiva para la visualización completa y caracterización morfológica del ámpula de Vater, sin aumento del tiempo promedio de revisión en la endoscopia alta y sin eventos adversos asociados.
