Introducción

El ultrasonido endoscópico (USE) o ecoendoscopia se ha establecido en las últimas décadas como una de las principales herramientas para el diagnóstico de patologías gastrointestinales y más recientemente para su abordaje y tratamiento¹. Inicialmente se empleó como una modalidad de diagnóstico por imagen¹,². En 1980 por primera vez se conectó una sonda de ultrasonografía a un endoscopio y en 1992 se reportó el primer caso de aspiración por aguja fina guiado por USE de una lesión pancreática³. Desde entonces, el papel de la biopsia guiada por USE ha aumentado exponencialmente.

Los endoscopios más recientes son de tipo electrónico, cuentan con una serie de elementos piezoeléctricos fijos y facetados distribuidos de forma radial en 360 grados sobre el eje de la punta del endoscopio para permitir la transmisión de las ondas de ultrasonido a través de la luz de las vísceras huecas⁴. Los ecoendoscopios lineales o propiamente dicho sectoriales, disponen de un segmento de circunferencia en la porción distal del endoscopio de forma paralela al eje del mismo y proporcionan imágenes bidimensionales en tiempo real, se utiliza en procedimientos de toma de biopsias por aspiración con aguja fina guiada (PAAF) y procedimientos terapéuticos, ya que solo con estos equipos se puede seguir bajo visión la dirección de la aguja y disminuir complicaciones⁴-⁶.

La interpretación de las imágenes ultrasonográficas requiere una evaluación óptima de las diferentes capas, longitud de onda y resolución axial del equipo, la pared del tracto gastrointestinal se observa como una estructura de pared de cinco capas que corresponden con sus capas histológicas.⁴,⁷ Todas estas características, especialmente la profundidad de la lesión, ayudan además a tomar una decisión sobre su manejo terapéutico, así por ejemplo las lesiones confinadas a la mucosa y submucosa pueden ser resecadas con seguridad endoscópicamente⁷.

El diagnóstico predictivo patológico de las lesiones subepiteliales por USE tiene un rango muy amplio del 45,5% al 82,9%, si el tejido se obtuvo por PAAF la predicción diagnóstica aumenta notablemente variando de 63 a 98%²,⁷.

El USE en la evaluación de tumores malignos de esófago, estómago y duodeno es un método no quirúrgico confiable disponible para evaluar la profundidad de invasión, con un riesgo relativamente bajo, proporciona una predicción más precisa de la etapa T y N que tomografía computarizada, además, PAAF guiada por USE de las lesiones y ganglios linfáticos perilesionales se suma a la precisión¹,²,⁶.

La precisión diagnóstica de PAAF varía de 60% a 90% dependiendo del sitio investigado, y es particularmente bajo para neoplasias como tumores estromales, linfomas y adenocarcinomas bien diferenciados que son difíciles de diagnosticar solo por citología⁸.

Objetivos específicos

Determinar las características demográficas de la población a quien se le ha realizado ultrasonido endoscópico.

Describir las comorbilidades asociadas más comunes de la población a quien se le realiza ultrasonido endoscópico.

Determinar las patologías más frecuentes encontradas con ultrasonografía endoscópica.

Describir la sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones benignas y malignas en tracto gastrointestinal proximal.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo.

Resultados

Durante el período de enero de 2019 a enero de 2020 se realizaron en la unidad de endoscopía del hospital Juárez de México un total de 3320 estudios endoscópicos, siendo 2372 endoscopías del tracto proximal, 541 colonoscopias, 66 ultrasonografías. Así, se revisaron 56 expedientes de pacientes a quienes se les realizó ultrasonido endoscópico de tracto gastrointestinal proximal en el período comprendido entre enero de 2019 y enero de 2020 en el departamento de endoscopía gastrointestinal del hospital Juárez de México, se incluyeron en el estudio 24 individuos a quienes se realizó toma de biopsia por PAAF con su reporte histopatológico, 14 fueron mujeres (58,33%) y 10 hombres (41,67%), con una edad promedio de 53,41 años. El 46% no presentaron comorbilidades al momento del estudio, mientras que las patologías asociadas fueron hipertensión arterial en 4 sujetos (15,38%), diabetes mellitus tipo 2 en 3 sujetos (11,53%), hipotiroidismo 3 (11,53%).

La localización más frecuente de la lesión, fue en estómago 9 sujetos (37,58%), páncreas 7 (29,16%), duodeno 4 (16,6), en menor frecuencia se localizaron en esófago y porción distal de colédoco (8,33%).

De acuerdo a las características ultrasonográficas se agruparon los hallazgos, obteniendo con mayor frecuencia tumor de páncreas 4 (16,67%), GIST gástrico: 4 (16,67%), tumor ampular 3 (12,47%), páncreas ectópico 2 (8,33%), GIST esofágico: 2 (8,33%), tumor neuroendocrino 2 (8,33%), mientras que pseudoquiste de cola de páncreas 1 (4,17%), pancreatitis autoinmune 1 (4,17%), quiste de duodeno 1 (4,17%), enfermedad de Menetrier 1 (4,17%), tumor gástrico 1 (4,17%). Estos hallazgos se representan en el gráfico 1.

En el diagnóstico histopatológico final, el de mayor frecuencia fue de adenocarcinoma de páncreas con 3 casos (12,5%), adenocarcinoma gástrico 3 casos (12,5%), gastritis crónica 3 casos (12,5%), adenocarcinoma ampular, de colédoco, y páncreas ectópico 2 cada uno de ellos (8,33%), esofagitis, tumor de estroma gastrointestinal, pancreatitis, tumor neuroendocrino de páncreas uno por cada diagnóstico (4,17% cada uno), mientras que los resultados de histopatología negativa para malignidad fueron en 3 casos (12,5%). Se representan en el gráfico 2.

La relación del diagnóstico por procedimiento con el histopatológico, aunque aparenta ser buena por haber una frecuencia alta de concordancia (11 casos de 18 analizados con malignidad, 68.75%) y tener un c² <1 (0.617), estadísticamente no es significativo con una p = 0.621; OR 0.314 (IC 0.030 – 3.285). Esto es porque es una base de datos corta, por lo que los datos no pueden ser extrapolados a todos los procedimientos. Tabla 1.

Discusión

El ultrasonido endoscópico (USE) o ecoendoscopia se ha establecido en las últimas décadas como una de las principales herramientas para el diagnóstico de patologías gastrointestinales y más recientemente para su abordaje y tratamiento¹. Inicialmente se empleó como una modalidad de diagnóstico por imagen¹,².

Los ecoendoscopios fabricados inicialmente fueron de tipo radial-mecánico, donde el transductor se localiza en la punta del endoscopio y gira en 360 grados continuos gracias a un motor localizado en el cabezal del control de mandos. Proporciona imágenes transversales, perpendiculares al eje longitudinal del endoscopio. La óptica para la visión endoscópica se adapta a la parte proximal del transductor ecográfico y proporciona una vista oblicua de la luz.¹,²,⁴ Los equipos más recientes son de tipo electrónico, contando con una serie de elementos piezo-eléctricos fijos y facetados ordenados en 360 grados sobre el eje de la punta del endoscopio para permitir la transmisión de las ondas de ultrasonido a través de la luz de las vísceras huecas.⁴ Los ecoendoscopios lineales o sectoriales propiamente dichos disponen de un segmento de circunferencia en la porción distal del endoscopio de forma paralela al eje del mismo y proporcionan imágenes bidimensionales en tiempo real, se utiliza en procedimientos de toma de biopsias por aspiración con aguja fina guiada (PAAF) y procedimientos terapéuticos, ya que solo con estos equipos se puede seguir el curso y la dirección de la aguja en tiempo real⁴-⁶.

Se utilizan diversas frecuencias de ultrasonido, de 5 hasta 32 MHz, según sea cada fabricante y que incluye las minisondas, cuyo generador y software generan una imagen en tiempo real de las estructuras adyacentes, con profundidad de penetración que varía de 1 a 14 cm, tomando en cuenta la premisa, que a menor frecuencia mayor profundidad de penetración sobre los tejidos adyacentes con menor resolución de imagen, y a mayor frecuencia, menor profundidad de penetración en los tejidos y mayor resolución, que debe ir en conjunto con la capacidad electrónica tanto del generador y procesador de ultrasonido, como de la fidelidad y resolución de la pantalla donde se visualizan y proyectan las imágenes generadas¹,⁵.

Existen instrumentos complementarios a USE y en combinación con otros como el Doppler, fluoroscopia, elastografía o colangiopancreatografía endoscópica para su aplicación terapéutica de patología de la vía biliar⁵.

Se dispone en el mercado de dispositivos y agujas que varían en flexibilidad y tamaño, de calibre 25, 22 y 19 gauges, las de diámetro más pequeño son altamente flexibles y permiten la toma de muestras con menos sangrado¹,².

La interpretación de las imágenes ultrasonográficas requiere una evaluación óptima de las diferentes capas, longitud de onda y resolución axial del equipo, ejemplos en imagen 1 y 2. La pared del tracto gastrointestinal a bajas frecuencias se observa como una estructura de pared de cinco capas que corresponden con sus capas anatómico-histológicas. Del interior de la luz gastrointestinal hacia su exterior, la primera capa identificada es hiperecoica y corresponde a la mucosa superficial, seguido de una segunda capa hipoecoica corresponde a la mucosa profunda. La tercera capa hiperecoica corresponde a la submucosa. La cuarta capa hipoecoica corresponde a la muscular propia y la quinta capa hipoecoica corresponde a la capa serosa o adventicia. Por lo anterior es que constituye una adecuada herramienta para el diagnóstico de lesiones subepiteliales con la información procedente de las capas de la pared, también permite detectar estructuras extramurales como ganglios linfáticos o compresiones extrínsecas⁴,⁷.

Endoscópicamente las lesiones se describen por forma, tamaño, color, movilidad, pulsación y consistencia, la imagen ultrasonográfica se describen varias características que nos permiten llegar a un diagnóstico más certero en base a las mismas, en primer lugar, se describe su profundidad, pudiendo ser intraluminales, transmurales o extramurales. Cuando son transmurales se debe describir la capa ultrasonográfica donde se encuentra o hasta la profundidad a la que llega una lesión infiltrante, luego se determina el tamaño y el patrón ecográfico de la lesión, como la regularidad del borde, características internas, ecogenicidad y vascularidad, a continuación se observa la relación con órganos adyacentes y la presencia de adenopatías¹,⁸. Todas estas características, especialmente la profundidad de la lesión, ayudan además a tomar una decisión sobre su manejo terapéutico, si es necesario resecar o mantener en observación, tratamiento coadyuvante o de cito reducción previos al manejo quirúrgico, así por ejemplo las lesiones confinadas a la mucosa y submucosa pueden ser resecadas con seguridad por endoscopia⁹,¹⁰.

Las lesiones subepiteliales se desarrollan en el interior de la pared del tubo digestivo y comprenden una gran variedad de lesiones, caracterizadas endoscópica, ultrasonográfica e histopatológicamente. Con frecuencia son lesiones lisas y tienen un color similar a la mucosa circundante sin ulceraciones o erosiones, por USE se puede conocer la ubicación de la lesión dentro de la capa de pared gastrointestinal así como sus características ecográficas (Tabla 2), se puede predecir en determinados casos la naturaleza histológica del tumor con una sensibilidad tan alta como del 95%; además de hacer el diagnóstico diferencial con compresión extrínseca con una sensibilidad de hasta 100%, en las cuales tiene mayor precisión que la endoscopía, ecografía y tomografía computada⁹,¹⁰.

El diagnóstico predictivo patológico de las lesiones subepiteliales por USE tiene un rango muy amplio del 45,5% al 82,9%, si el tejido se obtuvo por PAAF la predicción diagnóstica aumenta notablemente variando de 63 a 98%¹⁰,¹¹.

Yasuda y colaboradores, revisaron 131 lesiones subepiteliales gástricos confirmados por biopsia, y mostró que es más frecuente el leiomioma (46%); páncreas aberrante y quistes de pared (21 y 18% respectivamente)¹,¹¹,¹².

En el presente estudio las lesiones subepiteliales más frecuentes fueron páncreas ectópico (8,33%) tumor neuroendocrino de páncreas (4,17%), que corresponde a la mayor frecuencia, sin embargo, en menor porcentaje¹,¹⁰.

Generalmente las lesiones subepiteliales son benignas, existe un 15 a 20% de probabilidad de ser malignos¹¹,¹².

Otros estudios han demostrado que las tres características eco endoscópicas para predecir benignidad son márgenes regulares, diámetro menor a 30 mm y un patrón homogéneo, la combinación de estos tres criterios tienen una sensibilidad de 37% y una especificidad y un VVP de 100%¹⁰. Las características más importantes para sospecha de malignidad son los márgenes irregulares, espacios quísticos, adenopatías de aspecto maligno, se vio que la presencia de al menos 1 de estos criterios tiene una sensibilidad de 91% y especificidad de 88%, la combinación de 2 de estos criterios tiene un valor predictivo positivo y especificidad de 100%. Se recomienda realizar todos los esfuerzos para obtener muestra histológica y la realización de inmunohistoquímica y el conteo de mitosis que son marcadores de pronóstico.¹¹, ¹² La biopsia por PAAF tiene muy baja sensibilidad (64%), comparado con lesiones extrínsecas a la pared (93%), aunque se ha visto mayor sensibilidad al usar aguja tru-cut¹⁰.

En el presente estudio se catalogaron de acuerdo a estas características como lesiones benignas 54,16%, y lesiones malignas 45,86%, estas últimas determinadas por márgenes irregulares, invasión a capas más profundas y presencia de adenopatías perilesionales, las lesiones malignas presentaron hipogenicidad, con contenido heterogéneo o quístico. La correlación histopatológica, aunque aparenta ser buena por haber una frecuencia alta de concordancia (11 casos de 18 analizados con malignidad, 68.75%) y tener un c² <1 (0.617), estadísticamente no es significativo con una p = 0.621; OR 0.314 (IC 0.030 – 3.285), esto debido al tamaño de la muestra, no se puede extrapolar a todos los procedimientos.

Conclusión

Aunque los datos obtenidos en el estudio son similares a las estadísticas a nivel mundial, la correlación entre los diagnósticos en ultrasonografía y el histopatológico no es estadísticamente significativo, esto debido a que es una base de datos corta, por lo que los datos no pueden ser extrapolados a todos los procedimientos. Ultrasonido endoscópico tiene alta efectividad para diagnóstico de lesiones benignas y malignas, proporciona información para la toma de decisiones sobre el tratamiento de dichas lesiones.

Abreviaturas

USE (Ultrasonido endoscópico), PAAF (Punción con aguja fina), GIST (Tumor de estroma gastrointestinal).