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Introducción
La aplicación de la ultrasonografía (USG) a la cabecera del paciente es una herramienta útil en distintas áreas de la medicina crítica y servicios de emergencias, esto es debido a su practicidad y a que nos provee de gran información para realizar diagnósticos y abordajes terapéuticos de manera rápida y no invasiva. El arresto cardiaco (AC) es una situación crítica que requiere una adecuada reanimación cardiopulmonar (RCP), en la que para el clínico es crucial realizar la identificación de la causa para así realizar una intervención rápida y lograr la resolución de la misma, lo que aumenta la posibilidad del retorno a la circulación espontánea (RCE). El AC puede presentarse en cualquier área crítica, a nivel prehospitalario, sala de emergencias, sala de quirófano, hospitalización y la Unidad de Cuidados Intensivos. La American Heart Association (AHA) describe que la ecografía es útil en pacientes durante la RCP mientras se cuente con un ecógrafo adecuado y un profesional calificado y entrenado para su uso.
Dentro de las causas reversibles de AC, POCUS tiene especial importancia en casos de difícil diagnóstico clínico, tales como:1
Taponamiento cardiaco.
Neumotórax a tensión.
Embolismo pulmonar agudo.
Trombosis coronaria.
Hipoxemia (ej. neumonía grave, síndrome de distrés respiratorio agudo, edema pulmonar cardiogénico, etcétera).
Hemorragia oculta (ej. aneurisma torácico o abdominal, hemotórax, hemoperitoneo, etcétera).
Los diagnósticos anteriormente descritos pueden ser identificados mediante insonaciones rápidas realizadas entre el tiempo de los ciclos de compresiones torácicas e incluso durante las mismas, permitiendo identificar la causa del arresto cardiaco y resolverla en el menor tiempo posible, lo que definitivamente impactará en el éxito de la reanimación y el retorno a la circulación espontánea.2,3
A pesar de la amplia difusión de la importancia de la ecografía en el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente crítico, existen áreas médicas poco habituadas a su utilización. A nivel hospitalario hay protocolos para la actuación en casos de AC, sin embargo, muy pocas unidades hospitalarias tienen implementado el abordaje ultrasonográfico. Por ello, es de vital importancia conocer el alcance y las limitaciones del ultrasonido cardiaco, pulmonar, abdominal e incluso de venas periféricas para mejorar el porcentaje de retorno a la circulación espontánea en estos pacientes.
Técnica de aplicación del ultrasonido durante la RCP
Una de las principales intervenciones durante la RCP es realizar compresiones efectivas en ciclos de 2 minutos y no prolongar el tiempo entre ellas por más de 10 segundos, es en este espacio entre los ciclos de compresiones que la ecografía cardiaca presenta mayor utilidad.4-6 Es necesario remarcar que debe seguirse el abordaje habitual de la RCP, teniendo en cuenta que si se presenta un ritmo desfibrilable, se debe realizar una desfibrilación lo antes posible y continuar con compresiones cardiacas por 2 minutos, al terminar el primer ciclo de compresiones se deben realizar las siguientes acciones de forma simultánea: verificar pulso (ej. pulso carotídeo), observar ritmo eléctrico cardiaco y realizar una insonación ecográfica en región subxifoidea para observar el corazón, de acuerdo con los hallazgos se determina si se termina la RCP en caso de RCE o si se reanuda la RCP en caso de seguir en AC; asimismo, se debe llevar la secuencia ideal de la RCP sin mayores modificaciones (aplicación de otros fármacos antiarrítmicos, buscar causas reversibles, etcétera).7,8 Si la ventana subxifoidea es insuficiente para obtener un diagnóstico visual de la causa del AC, puede optarse por insonar en otras ventanas cardiacas:9
Cuando el ritmo del paciente es organizado, pero no se percibe pulso se le denomina actividad eléctrica sin pulso (AESP), categorizada dentro de los ritmos de AC; no obstante, existen diversos escenarios en los cuales el corazón no se encuentra en «paro», sino que a pesar de ser capaz de generar latidos, estos no son lo suficientemente efectivos para eyectar un volumen sistólico necesario para detectar el pulso central o periférico del paciente en arterias carótida, femoral o braquial (habitualmente evaluada en pacientes pediátricos), es decir, el volumen sistólico es extremadamente bajo y se acompaña de hipoperfusión tisular severa, este estado puede detectarse mediante la ecografía cardiaca cuando se observa el ciclo cardiaco sin percibir el pulso, estado que se denomina pseudoactividad eléctrica sin pulso (pseudo-AESP).
La pseudo-AESP requiere un tratamiento inmediato de la causa desencadenante, mismo que puede ser:10,11
1. Restablecer la volemia y detener la hemorragia en caso de hipovolemia severa (Figura 1).12
Figura 1: Arriba: eje paraesternal largo en modo M donde se observa una fracción de acortamiento de 33% (normal > 25%). Abajo: ventana subxifoidea con vista de vena cava inferior en la que se observa la variabilidad de su diámetro con el ciclo ventilatorio.
2. Pericardiocentesis en caso de taponamiento cardiaco (Figura 2).13
Figura 2: A) Ventana subxifoidea con imagen anecoica dentro del pericardio que genera colapso diastólico de cavidades derechas sugestiva de taponamiento cardiaco. B) Ventana apical con derrame pericárdico extenso.
3. Trombólisis en tromboembolia pulmonar (Figura 3) o trombosis coronaria.14-17
Figura 3: A) Ventana ecocardiográfica paraesternal en eje corto con ventrículo derecho dilatado y relación VD-VI 1:1 (normal: 0.6:1) sugestiva de hipertensión pulmonar con repercusión ventricular derecha por probable tromboembolismo pulmonar agudo. B) Dilatación del ventrículo derecho con normocinesia apical y acinesia de la pared libre (signo de McConnell) sugestivos de embolismo pulmonar (cuando se observa la pared libre del ventrículo derecho de grosor normal se sospecha embolismo pulmonar agudo), podrá observarse un movimiento paradójico del septum con incapacidad para la diástole del ventrículo izquierdo (disfunción diastólica de ventrículo izquierdo).
4. Drenaje pleural en caso de neumotórax a tensión.18,19
El USG pulmonar puede ser evaluado dentro del tiempo de las compresiones, de forma bilateral en región anterosuperior y posteroinferior, donde podemos encontrar lo siguiente:20
Si durante el AC y la RCP no se puede obtener un diagnóstico de forma inicial a través de la ecografía cardiaca, otras ventanas que pueden otorgar más información son:21-23
La insonación de venas femorales puede ser capaz de detectar un trombo in situ o incapacidad para el colapso de la vena a la presión externa con la sonda ultrasonográfica, ambos son datos sugerentes de embolismo pulmonar. En las ventanas abdominales podemos observar líquido libre que, en contexto de trauma, perforación o infecciones, puede sugerir los diagnósticos de hemorragia o sepsis.
Ultrasonido transesofágico
La ecografía transesofágica (ECOTE) en un estudio reportado por la AHA, comparando el Eco transtorácico (ECOTT) vs no eco durante la reanimación cardiopulmonar, durante 23 arrestos cardiacos y 208 pruebas para detectar pulso, demostró que el ECOTE es superior a los otros métodos, con una p de 0.006. Este factor debe ser considerado a la hora de utilizar las diferentes modalidades de ecografía (Figura 1).24
Compresiones efectivas guiadas con ecografía
En la actualidad, la calidad de las compresiones por medio de ultrasonografía no cuenta con una definición consensuada, pero con base en la fisiología se podría definir como: aproximación y engrosamiento de las paredes ventriculares en 30%, semejando la contracción auriculoventricular normal (Figura 4).
Tomada de: Zannatta M, et al.25
Figura 4: Representación de la efectividad de las compresiones sin interrupción de las mismas (observe en la flecha los volúmenes diastólico y sistólico).
Ante los escenarios antes descritos, se debe actuar inmediatamente para tratar la causa sospechada mientras se sigue con la RCP de alta calidad.25-27 El objetivo es identificar rápidamente las causas reversibles sin entorpecer la reanimación cardiopulmonar. Se debe hacer énfasis en que en los escenarios de choque obstructivo (taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión y embolismo pulmonar) las compresiones torácicas serán inefectivas hasta que no se resuelva la obstrucción.
Abordaje ultrasonográfico en el AC y la RCP
Ante un AC el clínico debe seguir las recomendaciones acordes a lineamientos internacionales actuales, realizando detección de la causa del arresto cardiaco apoyado en la ecografía y ecoguiar su resolución en los casos que lo ameriten. Se debe tomar en cuenta que, ante un AC de etiología obstructiva como neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, o tromboembolismo pulmonar agudo, las compresiones torácicas serán inefectivas, por lo que se recomienda resolver la causa inmediatamente.
El abordaje consiste en (Figuras 5 y 6):
Figura 5: Equipo de reanimación cardiopulmonar que incluye a un profesional experto en ultrasonido «Point-Of-Care»; en caso de encontrarse en el equipo un segundo experto podría insonar a la par en búsqueda específica de causas reversibles del arresto cardiaco y durante las compresiones.
Detectar arresto cardiaco.
Inicio de RCP de alta calidad con un equipo entrenado de reanimación.
Determinar si es ritmo desfibrilable (FV/TV) o no desfibrilable (asistolia/AESP/P-AESP).
Realizar examen ecográfico a nivel cardiaco, pulmonar, abdominal y femoral durante las compresiones o en el intervalo entre las mismas con la finalidad de determinar la etiología.
Guiar la terapéutica por ecografía de ser necesario.
Debe tomarse en cuenta que la habilidad técnica y visual del observador puede variar, así que recomendamos que la persona encargada de la insonación sea el mayor experto en ecografía disponible. En la Tabla 1 se observan diversas etiologías de AC por pseudo-AESP que requieren resolución inmediata.
Tabla 1: Códigos QR enlaces a vi deos correspondientes a ultrasonido Point-Of-Care durante la reanimación cardiopulmonar para el diagnóstico de causas reversibles de arresto cardiaco en pseudoactividad eléctrica sin pulso.
| Taponamiento cardiaco | |
|---|---|
| • Proyección subcostal donde se observa derrame pericárdico circunferencial con signos de compresión diastólica de cavidades derechas e hipocinesia global del VI con FEVI severamente reducida | |
| • Proyección apical donde se observa derrame pericárdico, hipertrofia ventricular, hipocinesia de VI y dilación de AI | |
| • Proyección paraesternal en eje corto a nivel de músculos papilares donde se observa derrame pericardio circunferencial y ligera interdependencia ventricular | |
| • Proyección subcostal donde se observa derrame pericárdico con detritus (correspondientes a coágulos) con compresión diastólica de VD | |
| Tromboembolia pulmonar | |
| • Proyección apical de cuatro cámaras con trombo flotante en AD dilatada, hipocinesia severa de VD y VI. | |
| • Proyección paraesternal en eje corto donde se observa signo de la «D» (colapso de VI por interdependencia) | |
| • Proyección apical de cuatro cámaras con signo de McConnell (hipocinesia de pared libre de VD con normocinesia apical) | |
| Hipovolemia | |
| • Proyección hepática donde se observa derrame pleural que en contexto de trauma de tórax sugiere fuertemente el diagnóstico de hemotórax | |
| • Proyección paraesternal en eje corto donde se observa hipercinesia del VI en paciente con hemorragia grave | |
| • Proyección paraesternal en eje largo donde se observa acercamiento completo de las paredes del VI por hipovolemia | |
| Infarto agudo al miocardio | |
| • Proyección apical de tres cámaras donde se observa hipocinesia severa de VI | |
| • Proyección apical de cuatro cámaras donde se observa hipocinesia regional apical de VI, probable afección de arteria descendente anterior |
VI = ventrículo izquierdo, FEVI = fracción de eyección de ventrículo izquierdo, AI = aurícula izquierda, VD = ventrículo derecho.
Conclusión
La ecografía durante la RCP es fundamental para descartar las causas del AC en tiempo real y de manera inmediata; asimismo, es elemental que el entrenamiento del médico que intervenga en el apoyo de la reanimación cardiopulmonar incluya el uso del USG como herramienta para el abordaje de los diagnósticos diferenciales y su resolución.
