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Introducción
La sonda nasoyeyunal es una alternativa postpilórica en aquellos pacientes con intolerancia a la alimentación, que permite la continuación de la terapia de nutrición enteral (NE) y su colocación puede realizarse con técnica ciega o vía endoscópica.1,2
Las complicaciones mecánicas asociadas son: falla en su colocación, obstrucción, doblamiento, epistaxis, odinofagia, úlceras esofágicas y desplazamiento craneal o pulmonar.3,4 La literatura específica es escasa y no existen reportes estadísticos nacionales que nos revelen la magnitud del problema, motivo por el cual reportamos el siguiente caso.
Presentación del caso
Hombre de 54 años de edad que presentó paro cardiorrespiratorio secundario a infarto de miocardio con angiografía coronaria de rescate exitosa. El paciente cursó con choque cardiogénico, lesión renal aguda KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 1 y fue extubado por mejoría de las disfunciones orgánicas a los siete días de su ingreso. Debido a la presencia de delirio postextubación y disfagia a sólidos que dificultó la administración de nutrición enteral y el tratamiento antiisquémico, se decidió la colocación de una sonda nasogástrica con técnica ciega, sin éxito después de seis intentos, por lo que se optó por una sonda nasoyeyunal de poliuretano con guía metálica y punta de tungsteno; sin embargo, luego de su colocación el paciente presentó hipoxemia y choque circulatorio que ameritó reintubación orotraqueal y vasopresores. Se realizó ultrasonido pulmonar y radiografía portátil de tórax, con lo que se evidenciaron signos ultrasonográficos de neumotórax y la punta metálica de la sonda nasoyeyunal fuera del tubo digestivo (Figura 1). Se confirmó mediante tomografía la perforación bronquial de la punta metálica de la sonda enteral, así como su localización en el espacio pleural y la expansión del neumotórax (Figura 2). El Departamento de Cardiotórax retiró la sonda nasoyeyunal y colocó una sonda endopleural a las dos horas del evento, lo que permitió la expansión pulmonar (Figura 3). Mientras que la sonda enteral postpilórica fue colocada a través de endoscopia por el Departamento de Otorrinolaringología a las 24 horas, la sonda endopleural fue retirada a los seis días de su instalación.
Figura 1: Radiografía portátil anteroposterior de tórax. Evaluación de la situación de la sonda nasoyeyunal. * Punta radiopaca de la sonda nasoyeyunal. (En este momento sólo el ultrasonido pulmonar mostró signos de neumotórax).
Figura 2: Tomografía simple de tórax en corte transversal, fase pulmonar. Parénquima pulmonar con zonas de consolidación y discreto engrosamiento del intersticio, derrame pericárdico con grosor de 10.9 mm y densidad de 9 UH. * Neumotórax. + Punta metálica de sonda nasoyeyunal.
Figura 3: Radiografía portátil anteroposterior de tórax. Evaluación de la situación de la sonda endopleural y verificación de la expansión pulmonar.
El paciente desarrolló choque séptico, por lo que se le dio tratamiento de soporte y se le inició tratamiento antibiótico empírico para neumonía nosocomial (cultivos de secreción bronquial negativos), cursó con enfermedad renal aguda que ameritó hemodiálisis intermitente. Fue extubado exitosamente 14 días después a la reintubación y egresado de la Unidad de Cuidados Coronarios.
Discusión
Realizamos una búsqueda en PubMed con los términos MeSH «Pneumothorax» y «Enteral Nutrition» en pacientes adultos, se encontraron 37 reportes de casos a nivel internacional pero a nivel nacional sólo dos artículos.5,6
La posición anómala de la sonda enteral en el árbol bronquial y en el neumotórax, potencialmente resultante por perforación bronquial, puede presentarse hasta en 15 y 1.2%, respectivamente, en los pacientes que se realiza este procedimiento.7,8
Hasta donde mejor sabemos, los primeros reportes de casos de complicación pleuropulmonar por colocación de sonda enteral fueron descritos en 1978, el tipo de complicaciones reportadas variaron desde la perforación simple bronquial con neumotórax, hasta el hemotórax e hidrotórax por infusión de alimentación parenteral, que finalmente todos recibieron tratamiento antibiótico y colocación de sondas torácicas, con resultado letal en sólo uno de los casos, desde entonces el tratamiento continúa siendo similar al nuestro.9
Conclusiones
Las sondas con guías metálicas incrementan el riesgo de perforación pulmonar en los pacientes con déficit neurológico, alteración en la deglución y debilidad tusígena, por lo que la colocación de sondas enterales en este tipo de pacientes debe realizarse con mayor cautela, así como evitar la fuerza excesiva, retirar ante la presencia de resistencia y verificar de forma estricta su posición final mediante la clínica, ultrasonido y radiografía de tórax, antes de su uso. Sugerimos que, en aquellos pacientes bajo ventilación mecánica con adecuada sedación y analgesia, la colocación de la sonda enteral se realice vía orogástrica por medio de laringoscopia directa.
