Introducción

La catarata morgagniana fue descrita por Giovanni Morgagni en 1762¹. Se caracteriza por ser una catarata hipermadura, en la que la corteza se licúa y el núcleo del cristalino se endurece, presentando un color marrón, que cae por gravedad². Existe degradación enzimática y precipitación de las proteínas cristalinas que causan la licuefacción de las fibras del cristalino y en ocasiones la reabsorción completa del líquido cortical. Puede presentar complicaciones, como glaucoma facolítico o facoanafiláctico si este material se presenta en la cámara anterior, por lo cual debe realizarse cirugía de catarata de manera oportuna³. En la catarata morgagniana puede existir debilidad zonular, además de presentar una cápsula con cambios como fibrosis, calcificaciones, fina y anormalmente frágil, lo cual dificulta la cirugía de facoemulsificación⁴. Una vez reabsorbido el material del cristalino, las cápsulas anterior y posterior pueden estar en contacto y fusionarse, dando lugar a una catarata membranosa.

Presentación del caso

Varón de 64 años con antecedente de hipertensión arterial sistémica que acude a nuestro hospital por presentar disminución de la agudeza visual del ojo derecho desde hace 2 años, de manera progresiva. Niega antecedente de trauma ocular y otra sintomatología. A la exploración, el ojo izquierdo tiene una visión de 20/20 y sin ninguna alteración. El ojo derecho tiene una visión de movimiento de manos, la córnea es transparente, la cámara anterior formada sin celularidad, flare ni datos de inflamación intraocular previa. El cristalino presenta fusión de la cápsula anterior con la cápsula posterior, pliegues centrales y fibrosis. La presión intraocular es de 12 mmHg y el fondo de ojo no presenta alteraciones. Se realiza ultrabiomicroscopía del ojo derecho que confirma la fusión de cápsulas anterior y posterior, y además se encuentra el núcleo del cristalino secuestrado entre ambas cápsulas en el meridiano de las 6, con una aparente disrupción de la cápsula posterior. Se establece el diagnóstico de catarata membranosa probablemente secundaria a absorción de material cortical por una catarata morgagniana con rotura de cápsula posterior espontánea (Figs. 1 y 2).

Figura 1 A:fusión de cápsulas anterior y posterior con fibrosis central y plegamiento de la cápsula. B: retroiluminación que evidencia la ausencia de material cortical. 

Figura 2 Ultrabiomicroscopía de ojo derecho. Se observa el núcleo de cristalino secuestrado entre ambas cápsulas en el meridiano 6. La cápsula posterior aparece discontinua (flechas). 

Se decide realizar capsulotomía con ayuda de láser de femtosegundos y posteriormente facoemulsificación. El paciente se somete a láser de femtosegundos con la plataforma LenSx® (Alcon, Inc.), en donde el rango de deltas de la cápsula anterior se abre a 600 μm (delta up 300 μm, delta down 300 μm) para abarcar la irregularidad capsular creada por los pliegues que presentaba la fusión de ambas cápsulas. Se determinó un radio de 5.5 mm y se utilizó un poder de 15 mJ.

Durante la facoemulsificación se colocó azul de tripano al 0.06% para una mejor visualización de la cápsula. Se lavó con solución salina balanceada y se introdujo viscoelástico (hialuronato de sodio 1.6%) para la reformación de la cámara anterior. La capsulotomía realizada previamente con el láser de femtosegundos se retiró con pinzas de Utrata en un 90% de su diámetro; solo presentó una unión en el sitio de contacto con el núcleo del cristalino, el cual se libreó con tijeras de microincisión. Posteriormente, el núcleo del cristalino fue levitado hacia la cámara anterior con ayuda de un chopper de Seibel, rechazando previamente el vítreo con viscoelástico. Con ayuda de ganchos retractores de iris se logró una mejor visualización del remanente capsular. Se colocó un lente intraocular de tres piezas MA60AC (Alcon, Inc.) en el sulcus y se capturó con el remanente capsular. En seguida se realizó facoemulsificación del núcleo cristaliniano, utilizando el lente de tres piezas como barrera posterior. No se requirió aspirado de corteza, ya que era inexistente. Se rechazaron las bandas vítreas restantes con viscoelástico por debajo del lente. Finalmente, una vez rectificada la ausencia de vítreo en la cámara anterior, el lente intraocular de tres piezas se centró y se verificó la captura de la óptica con el remanente capsular. Se cerró la herida principal con un punto simple de nailon 10-0 (Fig. 3 y Vídeo 1).

Figura 3 A:selección de incisiones corneales y diámetro de la capsulotomía (5.5 mm) con láser de femtosegundos. B: capsulotomía realizada con láser de femtosegundos (90%); se utiliza tijera de microincisión para cortar la unión de la cápsula con el núcleo restante. C: liberación de la capsulotomía. D: luxación del núcleo a la cámara anterior. E: uso de ganchos retractores de iris para la visualización correcta del remanente capsular. F: colocación de un lente intraocular de tres piezas en el sulcus debajo del núcleo. G: facoemulsificación de núcleo en la cámara anterior. H: centrado del lente intraocular y captura de óptica con el remanente capsular. 

En el posoperatorio inmediato se presentó un ligero edema corneal central (Fig. 4). Una semana después, la córnea estaba transparente y sin datos de inflamación, el lente intraocular centrado y capturado en el remanente capsular, y sin vítreo en la cámara anterior. El paciente presentó mejoría significativa de la visión del ojo derecho, con una agudeza visual no corregida de 20/50 y una refracción de +0.50 sph −2.00 × 80°, con la que obtiene una capacidad visual de 20/25.

Figura 4 Fotografía del posoperatorio. Se observa la córnea transparente, con escaso edema central. A: iluminación difusa. B: haz óptico. 

Discusión

La facoemulsificación en la catarata morgagniana es un reto para el cirujano debido a los cambios morfológicos del cristalino, la cápsula y la zónula⁵. En este caso se fusionaron las cápsulas anterior y posterior probablemente debido a una completa absorción del material cortical, dando como resultado una catarata membranosa. Esta se define como aquella catarata en la que ambas cápsulas son fusionadas con material cortical escaso o nulo, formando una membrana de densidad variable⁶.

La absorción del material cortical podría haber sido favorecida por una rotura espontánea de la cápsula posterior, ya que no existía antecedente de trauma. Takamura, et al.⁷ reportan un caso de catarata morgagniana con abertura de la cápsula posterior aislada sin antecedente de trauma ocular y sin presentar aumento de la presión intraocular ni datos de inflamación. De igual manera, en pacientes preseniles con cataratas hipermaduras se han reportado roturas espontáneas de cápsulas⁸-¹⁰.

El láser de femtosegundos es una herramienta que puede facilitar los pasos de la facoemulsificación, permitiendo realizar incisiones corneales, capsulotomía y fragmentación del cristalino. Chee, et al.¹¹ describieron que existe un riesgo 126 veces mayor de crear con el láser de femtosegundos una capsulotomía incompleta en pacientes con catarata morgagniana en comparación con aquellos con cataratas intumescentes. Las cápsulas de las cataratas morgagnianas presentan fibrosis, lo cual podría ser una causa de capsulotomías incompletas con el láser de femtosegundos.

En nuestro caso, el láser de femtosegundos logró realizar el 90% de la circunferencia de la capsulotomía, teniendo que hacer un único corte con tijeras de microincisión. Considerando que las cápsulas anterior y posterior se encontraban fusionadas, el remanente capsular es de primordial importancia para poder colocar un lente intraocular en el sulcus. Kumar, et al.¹² introdujeron la técnica de andamio de lente intraocular en roturas de cápsula posterior. El lente intraocular actúa como una barrera y evita que las piezas nucleares caigan en la cavidad vítrea. De este modo, el lente intraocular se logró colocar en el sulcus y fue capturado con el remanente capsular, permitiendo realizar la facoemulsificación del núcleo en la cámara anterior.

Conclusiones

El uso de láser de femtosegundos facilitó de manera importante la extracción de la catarata en este caso y permitió obtener un remanente capsular adecuado para la implantación de un lente intraocular. Sin embargo, todos los casos deben ser individualizados y decidir cuál es la técnica quirúrgica más adecuada para cada uno.