Introducción

El trauma vascular continúa siendo una patología frecuente en la vida contemporánea. Aunque en las guerras se producen lesiones más complejas y severas, el trauma en la práctica civil ha aumentado en forma muy importante en los últimos años, por múltiples factores sociales generadores de violencia. Las armas que antes solo se utilizaban en los conflictos bélicos actualmente se consiguen fácilmente de forma inexplicable y se usan abiertamente en la vida civil sin ningún control.

La modernización e industrialización de las ciudades, el uso de vehículos de transporte más veloces y los accidentes de trabajo han sido impactantes en la producción de trauma vascular. Los trabajadores de la salud también producimos trauma vascular secundario a los accesos vasculares para tratamientos médicos, para estudios de diagnóstico o para procedimientos endovasculares. Por otro lado, son causas de agresión vascular las múltiples punciones de los vasos en las personas adictas a drogas. Todas las causas mencionadas producen lesiones vasculares que puede poner en riesgo un miembro o la vida del paciente¹.

El trauma vascular se presenta de manera frecuente con pérdida extensa de tejidos blandos, sobre todo cuando las lesiones son producidas por proyectiles de arma de fuego de alta velocidad y por accidentes automovilísticos. Se ven en forma más frecuente las lesiones en los miembros inferiores y predominan en varones entre la tercera y cuarta década de la vida². La mortalidad es mayor cuando las lesiones vasculares son secundarias a mecanismos contundentes y menor cuando hay heridas penetrantes.

La decisión de reconstruir o amputar un miembro en un paciente grave sigue siendo objeto de discusión; la decisión debe ser tomada por un grupo multidisciplinario, y debe tomarse como guía alguno de los métodos de puntuación para clasificar estas lesiones. El método de puntuación más utilizado es el Mangled Extremity Severity Score (MESS). Es nuestra obligación, como profesionales, siempre intentar preservar los miembros, sin olvidar el principio fundamental de primero preservar la vida y en segundo término el intentar preservar el miembro lesionado³.

Objetivo

Analizar las amputaciones primarias en trauma vascular realizadas en el Hospital General de 2.^o nivel en Uruapan Michoacán, y en el Hospital Privado Fray Juan de San Miguel de Uruapan, Michoacán, así como revisar los criterios para la toma de decisiones.

Material y métodos

Se trata de un trabajo retrospectivo, comparativo y observacional. De enero de 1982 a agosto de 2019 hemos atendido a 134 pacientes con trauma vascular en Uruapan Michoacán, pero referidos de todo el Estado; en 2020 y 2022, años de la pandemia de COVID-19, no hemos sido requeridos para la atención de ningún trauma vascular.

De los pacientes revisados, ocho fueron sometidos a mutilación primaria; una paciente fue excluida, por tener una lesión arterial iatrogénica. Los siete pacientes restantes, motivo de la comunicación, tenían traumas severos que incluyeron tejidos blandos, arterias, venas, nervios, tejido óseo y estado de choque. Fueron clasificados utilizando la puntuación MESS⁴ (Tabla 1).

Resultados

Fueron tres pacientes de sexo femenino y cuatro de sexo masculino; las edades variaron de 8 a 63 años con un promedio de 28 años. Los tipos de trauma fueron: contusión en seis pacientes y un paciente con sección arterial por proyectil de arma de fuego de alta velocidad. Las arterias lesionadas fueron: arteria poplítea en tres pacientes; arteria tibial anterior, tibial posterior y arcos plantares en dos pacientes, y arteria humeral en dos pacientes. Presentamos a continuación lo más relevante de cada paciente.

Caso 3

Paciente de sexo femenino de 12 años de edad, sufrió accidente automovilístico. Las arterias lesionadas fueron: poplítea, tibial anterior y posterior, además de lesión muscular extensa por aplastamiento de pierna y desarticulación traumática de tobillo, choque transitorio, sin pulsos distales, sin llenado capilar, hipotermia, anestesia y parálisis. Tiempo de evolución 8 h. Puntuación: 4 + 6 + 1 + 0 = 11. Se realizó amputación supracondílea (Fig. 1).

Figura 1 Caso 3, desarticulación de tobillo. 

Caso 4

Paciente de sexo femenino de 24 años, accidente automovilístico. Lesión de arteria poplítea, avulsión de gemelos, fractura conminuta de tibia y peroné, choque persistente, sin pulsos, sin llenado capilar, hipotermia, anestesia y parálisis. Tiempo de evolución 7 h. Puntuación: 4 + 6 + 2 + 0 = 12. Se realizó amputación supracondílea (Figs. 2 y 3).

Figura 2 Caso 4, avulsión de gemelos y lesión poplítea. 

Figura 3 Caso 4, múltiples fracturas con lesión de arteria poplítea. 

Caso 6

Paciente de sexo masculino de 24 años, accidente automovilístico. Lesión de arterias humeral, radial y cubital, lesión muscular extensa por aplastamiento de brazo y antebrazo, choque transitorio, sin pulsos, sin llenado capilar, hipotermia y parálisis. Tiempo de evolución 8 h. Puntuación: 4 + 6 + 1 + 0 = 11. Se realizó amputación a nivel de tercio proximal del brazo (Figs. 4 y 5).

Figura 4 Caso 6, lesión arterial y muscular extensa por aplastamiento. 

Figura 5 Caso 6, contractura isquémica de la mano. 

Caso 7

Paciente de sexo masculino de 38 años, accidente automovilístico. Lesión de arteria humeral proximal, con avulsión de bíceps, tríceps y lesión muscular extensa por aplastamiento, avulsión de nervios de plexo braquial, fractura conminuta de húmero, choque transitorio, sin pulsos, sin llenado capilar, hipotermia y anestesia. Tiempo de evolución 12 h. Puntuación: 4 + 6 + 1 + 1 = 12. Se realizó amputación a nivel del tercio proximal de brazo (Fig. 6).

Figura 6 Caso 7, avulsión de músculos, lesión arterial y ósea. 

Discusión

Se han utilizado varias clasificaciones para las lesiones severas de las extremidades, sobre todo de las extremidades inferiores, como el MESS, el Limb Salvage Index (LSI), el Predictive Salvage Index (PSI) y el NISSSA, que califica la lesión de nervios, isquemia, tejidos blandos, lesión ósea, shock y edad del paciente. Bosse et al.⁵ llegaron a la conclusión de que no se puede tomar ninguna clasificación como predictor absoluto de amputación. La clasificación del MESS ha sido la que más extensamente se ha utilizado y resultó de gran ayuda para la toma de decisiones en nuestros pacientes con trauma severo, tanto por la afección vascular, como por las extensas lesiones de tejidos blandos.

En la experiencia de Bhatta et al.⁶, de 30 pacientes con trauma de miembros inferiores, siete tuvieron una clasificación de MESS mayor de 7, de los cuales seis fueron amputados y uno pudo ser salvado; por otro lado, de 23 con clasificación menor de 7 se pudo evitar la amputación en 21 y dos tuvieron que ser amputados. Nuestros pacientes tuvieron clasificación de 11 y 12, debido a las grandes lesiones arteriales y de tejidos osteomusculares, lo cual nos hizo tomar la decisión de hacer amputación primaria.

Scalea et al.⁷ propusieron un algoritmo que considera a cada paciente en forma individual, tomando en cuenta su estado clínico y los recursos de la institución que brinde la atención. En nuestro medio se cuenta con lo básico para la atención del trauma vascular, fue definitivo contar con servicios de traumatología, terapia intensiva y radiología, que contribuyeron a una evaluación más completa de nuestros pacientes; esto nos permitió tomar la decisión final con seguridad.

Ray et al.⁸ refieren que hay pobres beneficios en trauma vascular de miembros inferiores, > 50% en los que se hace bypass infrainguinal, cuando la clasificación del MESS es ≥ 9 y > 75% cuando el MESS es ≥ 11; por lo que revascularización contra amputación es una decisión que depende de la lesión neurológica, de tejidos blandos y otras comorbilidades. Se debe comunicar a pacientes y familiares los pobres resultados cuando el MESS es ≥ 9 y deberá considerarse una mutilación primaria cuando la clasificación es ≥ 11. En nuestros pacientes, además de la clasificación alta de los miembros traumatizados, los factores más importantes para realizar amputación primaria fue el tiempo prolongado de isquemia y el mal estado general del paciente.

Alarhayem et al.⁹ refieren que cuando se asocia aumento del tiempo desde el momento del trauma hasta el ingreso al quirófano, lesión nerviosa, lesión osteomuscular y mayor edad, es mayor el riesgo de amputación. El promedio de amputación cuando la revascularización se hace dentro de la primera hora es del 6%, de 1 a 3 h es del 11.7% y de 3 a 6 h es del 13.4%. Todos nuestros pacientes tuvieron más de 6 h de isquemia además de la pérdida extensa de tejidos blandos, esto fue determinante para la decisión de amputación primaria.

Ruiz Martínez et al.¹⁰ en su trabajo El impacto médico y económico de la amputación temprana contra tardía en la extremidad inferior severamente lesionada refieren conceptos que siguen siendo vigentes. Es decir: cuando se decide reparar un miembro y después es sometido a una mutilación secundaria, no solo se pierde la extremidad; como resultado de esta experiencia prolongada, hay afectación física, psicológica, financiera y social, por lo que en miembros severamente lesionados con afectación vascular, no es hacer lo que se pueda, sino analizar y decidir si debe intentarse el salvamento. El criterio mencionado en ese trabajo nos pareció muy importante para tenerlo presente, en un medio como en el que ejercemos, donde hay muchas carencias; sin embargo no ponemos en duda que lo más importante debe ser el intentar mantener el miembro afectado y lograr la recuperación del paciente.

Ratnayake et al.¹¹ proponen el uso del BMESS (Balistic Mangled Extremity Severity Score) tomando en cuenta si hay lesión arterial y venosa que aumenta la posibilidad de pérdida del miembro. Además, esta clasificación toma en cuenta la topografía de la lesión arterial, ya que el trauma vascular en las áreas más distales, aunado al estado de shock, compromete más la circulación colateral del miembro involucrado. En nuestros pacientes, en quienes las lesiones arteriales fueron distales, la evolución de más de 6 h fue determinante para el grado de isquemia irreversible, lo cual nos llevó a la decisión final.

La cirugía endovascular en trauma ha adquirido una gran importancia, sobre todo en lesiones arteriales complejas como aneurismas y fístulas arteriovenosas¹². Sin embargo pensamos que cuando hay lesiones severas como en las extremidades destrozadas, deberá abordarse al paciente en forma abierta; por otro lado, en nuestro medio la cirugía endovascular está muy limitada por bajos recursos institucionales.

De acuerdo con Nayar et al.¹³, se debe tener mucho cuidado en no basarse en la clasificación del MESS para la decisión de amputación de los miembros superiores; deben tomarse en cuenta por lo menos, la presencia en el paciente de dos de los siguientes datos: inestabilidad hemodinámica, lesión extensa de tejidos blandos, tejido óseo, lesiones vasculares y nerviosas, isquemia prolongada o lesiones por aplastamiento. La toma de decisiones es difícil, sin duda. Basarse en una clasificación es útil para definir el futuro del miembro lesionado, pero de acuerdo con Schiro et al.¹⁴ ninguna clasificación es predictiva para la funcionalidad del miembro.

Todos nuestros pacientes tuvieron trauma de alta energía, superaron las 7 h de isquemia, todos presentaron estado de choque, cinco transitorio y dos persistente. El tiempo de isquemia mayor de 6 h elevó la clasificación del MESS, por lo que nuestros pacientes tuvieron puntuaciones de 11 y 12. La isquemia prolongada llevó a nuestros pacientes a tener manifestaciones de contractura muscular isquémica, esto nos permitió darnos cuenta de la imposibilidad de recuperación de la función del miembro afectado.

Las lesiones severas con calificación por Gustilo en IIIB y IIIC requieren para su reconstrucción colgajos libres con anastomosis microvasculares, como lo demuestran Camporro-Fernández et al., recurso que en nuestro país solo existe en algunos hospitales de tercer nivel¹⁵.

Nuestros pacientes fueron discutidos con un equipo multidisciplinario integrado por Traumatología, Terapia intensiva, Anestesiología y Cirugía vascular. Se concluyó que en todos los casos que nos ocupan estaba en riesgo la vida del paciente y que los miembros afectados estaban con escasa o nula posibilidad de ser recuperados, por lo que se decidió realizar amputación primaria, habiendo comunicado oportunamente la decisión a los familiares y con la autorización respaldada por la firma del consentimiento informado, lo anterior se ha aplicado de acuerdo con otras experiencias publicadas¹⁶,¹⁷, en donde el trauma contuso fue el que más daño produjo. De acuerdo con Jowan¹⁸, debemos decidirnos por el procedimiento ideal para que el paciente, de acuerdo con las características del trauma, logre la más pronta rehabilitación posible.

Es importante tener presente que la pérdida de la sensibilidad distal de la extremidad afectada no debe ser determinante para tomar la decisión de mutilación¹⁸,¹⁹. En nuestros pacientes la presencia de lesión vascular de más de 6 h de evolución, aunada a manifestaciones severas de isquemia, daño extenso de tejido muscular, nervioso y óseo, además de un estado crítico del paciente, justificó el tomar la decisión de realizar amputación primaria.

Conclusiones