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Introducción
En diciembre de 2019, en China aparecieron casos de neumonía que fueron causados por SARS-CoV-2 (como posteriormente se documentó), el cual es un nuevo coronavirus que genera COVID-19 (coronavirus disease-2019). El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró a esta enfermedad como pandemia global. Para el 12 de octubre del 2021, en el mundo se han reportado 236 599 025 casos de COVID-19 y 4 831 486 defunciones con una tasa de letalidad global de 2 %. En México, se confirmaron 3 732 429 casos y 282 773 defunciones.1
Esta emergencia sanitaria, como un tsunami, ha afectado profundamente a los sistemas de salud, generando un enorme impacto a las naciones, comunidades, familias y personas;2 a su vez, se ha constituido en un poderoso amplificador del sufrimiento, por lo que es imperativo “el alivio de la carga de dolor y angustia severa asociadas con las condiciones de salud que amenazan o limitan la vida, así como el final de la misma”.3
La Organización Mundial de la Salud establece la recomendación de “brindar acceso a cuidados paliativos para COVID-19, prestando especial atención a la protección de las personas con afecciones de salud preexistentes, personas mayores y otras personas en riesgo”. No brindar cuidados paliativos en estos contextos agravaría la tragedia de la pandemia y podría considerase un factor de fracaso de la atención médica.4-8
Cuidados paliativos durante COVID-19
Los cuidados paliativos incluyen “cuidados activos y holísticos, para personas de todas las edades, que experimentan sufrimiento grave relacionado con la salud, debido a una enfermedad severa, y especialmente de quienes se encuentran cerca del final de la vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores”.9 En el contexto actual, deben brindarse a personas con condiciones amenazantes o limitantes para la vida diferentes a COVID-19 (preexistentes o de inicio reciente); con infección respiratoria aguda grave (IRAG), con sospecha o confirmación de COVID-19, en particular a las personas a quienes no se les brinda soporte vital avanzado por cualquier motivo o con enfermedad severa con síntomas intensos, así como a quienes progresan a la fase final de la vida.
Se deben proveer y mantener disponibles cuidados activos para el control de los síntomas del paciente, el abordaje integral de las necesidades psicológicas, emocionales, sociales y espirituales; la planificación anticipada de la atención, el soporte en la toma de decisiones complejas, así como el apoyo a las familias a través de la comunicación asertiva y gestión de la incertidumbre ante la enfermedad. Es necesario coordinarse para la acción que permita otorgar cuidados paliativos a quien lo requiera.3,4,6,10-12
Control de síntomas en el paciente con COVID-19 grave
Muchos pacientes pueden deteriorarse rápidamente y experimentar síntomas intensos, por lo que es necesario contar con una estrategia, concisa y rápida para su manejo.8,10-14
- Disnea: se ha reportado hasta en 67 % de los pacientes. En disnea severa, el medicamento de elección es la morfina, que al reducir la respuesta ventilatoria a hipercapnia e hipoxia disminuye el esfuerzo respiratorio y la sensación de asfixia, con lo que mejora la comodidad y la intensidad del síntoma se reduce entre 20 y 30 %.8,15-18
- Tos: está presente en 70 a 80 % de los pacientes. En tos severa, el fármaco de elección es la morfina.15,19
- Angustia-ansiedad: se presenta en 43 % de los pacientes. Es probable que se desencadene secundariamente a la disnea, el aislamiento social y el miedo ante la posibilidad de que su situación empeore y el desenlace sea fatal.16,20,21
- Delirium: se presenta en 24 % de los pacientes.15,19 Se caracteriza por alteraciones en el nivel de conciencia y de la atención, asociado a alteraciones cognitivas y de la percepción. Clínicamente se expresa como hiperactivo (agitación, hipervigilancia y activación psicomotriz), hipoactivo (apatía, somnolencia, disminución de la atención y nivel de alerta) y mixto (alternancia de agitación con letargia). El diagnóstico es clínico y el tratamiento, en el caso de que sea posible, busca corregir las causas desencadenantes, que en COVID-19 generalmente son la hipoxemia, el estado inflamatorio agudo, fiebre y las alteraciones hepáticas, además del tratamiento sintomático.22
El control farmacológico y no farmacológico de síntomas se describe en la Tabla 1.
Tabla 1 Control de los síntomas severos en COVID-19
| Disnea severa | Estrategias farmacológicas | Estrategias no farmacológicas | ||
|---|---|---|---|---|
| Fármaco | Dosis | Precauciones | ||
| Morfina | -VO: liberación rápida, 5 mg/4-6 horas. -IV/SC: dosis inicial 2.5 mg/4 horas. -Infusión continua (SC/IV): 10 mg/24 horas ajustados conforme respuesta. Rescate con 10 % de la dosis total de morfina en 24 horas. |
-Vigilar neurotoxicidad, alucinaciones, sedación
intensa, mioclonías, confusión. En este caso, reducir la dosis en 50
%. -Utilizar antihemético en caso de náusea o vómito. -Agregar un laxante (picosulfato de sodio, lactulosa o senósidos). -Ante insuficiencia renal, calcular 50 % de la dosis o utilizar hidromorfona. |
-Medidas posturales: posicionamiento con el
tórax en semifowler>30º, decúbito lateral o prono. - Técnicas de relajación y manejo de ansiedad. |
|
| Esteroides | -Dexametasona (IV o SC), 24 mg/24 horas. | -Continuar si están prescritos. | ||
| Tos severa | Dextrometorfano | -VO: 15 a 30 mg/6 horas. | -120 mg/día como dosis máxima | -Higiene respiratoria. -Humidificar el aire/oxígeno. -Medidas posturales. |
| Morfina | -VO: liberación rápida 2.5 mg/4-6 horas.
-IV/SC: dosis inicial 1 mg/4 horas. |
-Los pacientes con tos no controlada o con abundantes
secreciones no deben recibir medicación VO, transmucosa ni
sublingual. -Valorar uso de cromoglicato de sodio, 10 mg inhalados 4 veces/día. |
||
| Ansiedad | Benzodiacepinas (acción corta o ultracorta) | -Lorazepam (VO/SL/IV/SC), 0.5-2 mg/6 horas (PRN).
-Midazolam (VO/SL/R/IV/SC), 2.5-5 mg/6 horas (PRN). -Clonazepam (VO), 0.5-2 mg/6 horas (PRN). |
-Pueden precipitar un cuadro de delirium.
-Deben utilizarse con precaución en pacientes con retención de dióxido de carbono. |
-Relajación profunda, respiración
abdominal, relajación muscular progresiva, relajación en imaginación
e hipnosis. -Técnicas cognitivas de contención: dejar pasar, aplazar y detener pensamientos. -Escucha activa y soporte psicoemocional. |
| Neurolépticos con efecto ansiolítico | -Levomepromacina (SC/IV), 7.5 mg (hasta un máximo de
tres veces). -Clorpromacina, 4-6 mg/8-12 horas (VO) o 8-12 mg/día en perfusión (IV). |
-No se sugiere escalar. -Útiles en caso de ansiedad y delirio. |
||
| Delirium | Haloperidol | -VO/SL/IM/IV/SC, 1-5 mg/4-6 horas.
Mantenimiento 20 mg/día. |
- En adultos, 50 mg/día como dosis máxima. Vigilar intervalo QT. | -Proporcionar un ambiente tranquilo, evitar
estímulos excesivos como temperatura extrema, luces excesivas,
ruido. -Facilitar reorientación en tiempo, espacio y personal. |
| Levomepromazina | -IV/SC: 12.5-25 mg/dosis. | - Dosis máxima 300 mg/día. - Segunda línea si se requiere sedación. -No se recomienda su uso SC por ser irritante. |
||
| Clorpromacina | -VO/SL/IVO: 0.5-1 mg/4-6 horas. | |||
| Benzodiacepinas | -Lorazepam VO/SL/IV/SC, 0.5-2 mg/6 horas. | -Pueden exacerbar la agitación. - Monitorizar continuamente. |
||
IM = intramuscular; IV = intravenoso, PRN = por razón necesaria, SC = subcutánea, SL = sublingual, TM = transmucoso, VO = vía oral; vía oral solo de encontrarse disponible, R = vía rectal. *Para su prescripción requieren la valoración por especialistas.
Sedación paliativa en COVID-19
Se puede utilizar la sedación paliativa como maniobra terapéutica para disminuir el estado de conciencia solo cuando uno o más síntomas severos sean refractarios, es decir, que no puedan ser controlados a pesar de esfuerzos terapéuticos en un tiempo razonable.21,23
En pacientes hipóxicos con progresión de la enfermedad que no reciben tratamiento intensivo y que evolucionan desfavorablemente con síntomas intensos (con frecuencia disnea, ansiedad y delirio), debe considerarse la sedación paliativa como una buena práctica clínica.4,15
Para que la sedación sea considerada ética y legalmente lícita se requiere:
- Presencia de un síntoma refractario.
- Evaluación interdisciplinar (para una decisión conjunta y consensuada).
- Registro en el expediente clínico.
- Intención de aliviar el sufrimiento (proporcionalidad terapéutica con el empleo de dosis mínimas eficaces para el síntoma que se desea aliviar).
- Obtención del consentimiento informado.
- Ajuste de las dosis y combinaciones farmacológicas conforme el nivel de conciencia requerido para el control (uso preferente de fármacos de rápida metabolización y vida media corta).
La sedación paliativa no debe confundirse con eutanasia. La muerte es una posibilidad secundaria al estado clínico de la persona. Si la indicación de administrar la sedación paliativa y el procedimiento aplicado ha sido correcta, la intención es el alivio del sufrimiento por la sintomatología refractaria y no provocar o acelerar la muerte. En la Figura 1 se propone un procedimiento de manejo.21,23
Manejo paliativo en el domicilio
Algunos pacientes deciden no ser atendidos en un hospital y prefieren permanecer en su casa. Esto plantea un desafío práctico derivado del escaso desarrollo de la atención domiciliaria en el país. Se enfrenta el reto de facilitar personal capacitado con adecuado equipo de protección personal y garantizar la prescripción de fármacos e insumos indispensables para el control sintomático.24-27
Abordaje de la persona en la etapa final de la vida y el fallecimiento
En los pacientes que fallecen por COVID-19, como principales causas de muerte se describen síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) (90 %), insuficiencia cardiaca aguda (60 %), insuficiencia renal aguda (18 %), choque (12 %) y coagulación intravascular diseminada (6 %).16 Al entrar en la fase final de la vida es necesaria la adecuación del esfuerzo terapéutico, el cual deberá estar centrado en el compromiso de no abandono y en mantener el alivio y confort, además del retiro de medicamentos o medidas fútiles carentes de valor significativo para el bienestar.
En este tiempo, cientos de miles de personas han fallecido sin sentir el afecto y la cercanía de sus seres queridos. Las circunstancias hacen que sea imperativa la adopción de medidas muy estrictas para prevenir la transmisión de este virus; no obstante, también debemos reflexionar sobre el modo de facilitar un entorno más compasivo en el morir de estos pacientes, lo cual forma parte de la auténtica calidad asistencial.28,29
Atención psicosocial y espiritual de la persona enferma y su familia
Los aspectos de salud mental también requieren atención dinámica. La experiencia en epidemias ha mostrado que la ausencia de un sistema eficaz de salud mental y apoyo psicosocial aumenta los riesgos de angustia psicológica y la progresión de psicopatologías. La población con mayor riesgo de experimentar alteraciones en su salud mental es la más susceptible de complicaciones en caso de adquirir la enfermedad (con comorbilidades o adultos mayores), aquellas con trastornos preexistentes de salud mental, los familiares que experimentan duelo complicado y los profesionales de la salud. Se recomienda contar con profesionales de salud mental que aborden a pacientes, familias y equipos de atención, presencialmente o a través de tecnologías de la comunicación, y así identificar el malestar emocional, acompañar y, en su caso, realizar intervenciones psicosociales dirigidas a brindar soporte emocional, atención de necesidades espirituales y apoyo a las tareas del duelo.30-32
Cuidados avanzados, voluntad anticipada y órdenes de no reanimación
Por la evolución del cuadro clínico de COVID-19 no siempre es posible asegurar una discusión con el paciente y familia sobre sus deseos en torno al cuidado avanzado ante la progresión de la enfermedad; sin embargo, debe buscarse que este se centre en la persona y que, idealmente, sea abordado tempranamente. Las directrices anticipadas son cruciales para evitar un manejo intensivo de soporte vital (ventilación mecánica, cuidados intensivos, reanimación cardiopulmonar) cuando los pacientes no lo desean o no aporta beneficio para su calidad de vida.33,34 En México, la Ley General de Salud otorga a los pacientes enfermos en situación terminal el derecho a “dar su consentimiento informado por escrito para la aplicación o no de tratamientos, medicamentos y cuidados paliativos adecuados a su enfermedad, necesidades y calidad de vida”, así como a “renunciar, abandonar o negarse en cualquier momento a recibir o continuar el tratamiento que considere extraordinario”.34
Existen situaciones clínicas en COVID-19 en las que no se debe utilizar un recurso por considerarse fútil (principio de beneficencia), ya que podría considerarse obstinación terapéutica al prolongar una muerte inminente (no maleficencia) y limitar el beneficio a otros pacientes con mayor posibilidad de respuesta (justicia). En consenso con la familia (y de ser posible con el paciente), el equipo tratante puede plantear una adecuación en la intensidad terapéutica y dirigir los esfuerzos hacia el confort y alivio sintomático. Ante la emergencia sanitaria es importante que se disponga de lineamientos claros con una perspectiva ética y de derechos humanos en torno al tema. Se debe evitar cualquier discriminación en el acceso a los recursos asistenciales por condiciones de edad, discapacidad u otra condición de vulnerabilidad.28,29,35-39
Cuidado integral de los profesionales que atienden COVID-19
Los equipos sanitarios en atención de primera línea y las áreas de apoyo experimentan una carga física y emocional que les hace particularmente vulnerables a experimentar trastornos físicos y mentales. Es necesario establecer estrategias que promuevan el cuidado integral, fortalezcan la resiliencia y detecten la necesidad de apoyo adicional tanto a nivel personal, de equipo y organizacional (Tabla 2).8,24,40-44
Tabla 2 Cuidado integral de los profesionales que atienden COVID-19
| Organizacional | 1. Proveer de adecuado y suficiente equipo de protección personal e insumos para laborar de acuerdo con el rol en la atención. |
| 2. Establecer protocolos de manejo clínico y uso de equipo de protección personal para actuar con más confianza y menos estrés. | |
| 3. Reconocer a los profesionales y hacer énfasis en el gran valor humano que tiene su contribución. | |
| 4. Generar estrategias de detección del burnout y fatiga por compasión. | |
| 5. Vinculación a grupos de apoyo emocional y atención psicológica virtual o presencial. | |
| 6. Establecer un comité monitor en salud mental que promueva y supervise las medidas establecidas. | |
| Equipo | 1. Definir metas claras y consistentes en relación con la atención de los pacientes. |
| 2. Favorecer las retroalimentaciones positivas dentro del equipo. | |
| 3. Tener reuniones cortas con el equipo entre las crisis para discutir y supervisar las acciones y procesos. | |
| 4. Apoyarse de profesionales de la salud mental para el cuidado. | |
| Individual | 1. Fortalecer el autocuidado, gestion de salud integral y resiliencia. |
| 2. Compartir los sentimientos, ansiedades y preocupaciones con personas de confianza. | |
| 3. Practicar el afrontamiento al estrés con técnicas de atención plena (mindfulness) o relajación. | |
| 4. Tomar “tiempo fuera” y fomentar emociones positivas (recuerdos positivos). | |
| 5. Comunicación continua con personas significativas. | |
| 6. Reconocer cuándo se requiere ayuda y solicitarla. |
Organización para la acción
Diversas estrategias han mostrado eficacia en otros escenarios críticos y pueden adaptarse a nivel nacional, institucional o local para asegurar la provisión de cuidados paliativos. Entre otras, se pueden señalar las siguientes:6,41,45
- Optimizar la coordinación entre los servicios involucrados en la atención de la persona con COVID-19 para que se brinde consulta directa o a distancia a los profesionales de “primera línea” en aquellos sitios donde se cuente con profesionales de cuidados paliativos y se capacite al personal en relación con el manejo terapéutico de los síntomas, el uso de opioides y bases de apoyo psicosocial donde se carezca de dichos expertos.
- Implementar protocolos de atención paliativa que permitan preservar la continuidad del cuidado integral con un enfoque centrado en las necesidad del paciente y su familia.
- Asegurar la disponibilidad de equipo de protección personal, opioides y demás insumos requeridos para la atención.
- Incorporar tecnologías de la comunicación como parte de la respuesta segura.
- Apoyarse en personal voluntariado capacitado.
Conclusión
La integración de cuidados paliativos es esencial en la respuesta sanitaria ante las necesidades de los pacientes con COVID-19 y sus familias. Incorporar los principios del cuidado a través del control sintomático, el abordaje holístico de las necesidades de la persona, el acompañamiento en la toma de decisiones, el abordaje del duelo y el cuidado del equipo de salud permitirá disminuir el sufrimiento asociado a la enfermedad y la mejora de la calidad de vida, al mismo tiempo que se fomente el uso eficiente de los recursos asistenciales y el desarrollo de un sistema de salud de calidad.
