INTRODUCCIÓN

El vólvulo de sigmoides como causa de obstrucción intestinal es una entidad rara en occidente, que representa menos del 5%, y llega a representar del 13 al 42% de todas las obstrucciones¹. Es una torsión del eje mesentérico que provoca obstrucción del flujo sanguíneo arterial y venoso, lo que provoca isquemia progresiva, necrosis y, si no se trata, perforación^2-3. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, de etiología multifactorial, y se identifican varios factores predisponentes, como: dieta rica en fibra, estreñimiento crónico, cirugía abdominal previa, trastornos neurológicos, predisposición anatómica, megacolon, entre otros⁵.

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Para establecer el diagnóstico se deberá contar con alta sospecha clínica y es necesario realizar estudios de imagen complementarios^1,4. La tomografía computarizada presenta una sensibilidad 100% y especificidad >90%, existen varios hallazgos característicos descritos en la literatura: una imagen de grano de café en la reconstrucción frontal, la apariencia de “pico de pájaro” creada por los dos extremos del segmento colónico afectado y que se unen en el punto de torsión, el signo de “torbellino”, que corresponde al punto de torsión alrededor del cual se envuelven las asas intestinales y los vasos mesentéricos¹.

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La estrategia terapéutica dependerá de la presentación clínica, hallazgos paraclínicos iniciales y del estado del paciente.⁴ Los criterios de gravedad clínica o evidencia radiológica de necrosis o perforación de colon exigen manejo quirúrgico de urgencia, que puede ser mediante la realización de procedimiento de Hartmann o la resección con anastomosis.

Si no hay criterios de gravedad, la colonoscopia es el manejo inicial tanto para diagnóstico como para el tratamiento debido a que logra la detorsión del vólvulo con una tasa de éxito del 70-95% y con una mortalidad del 4-10%^1-4. Debido al alto riesgo de recurrencia, se recomienda realizar resección dentro de los 2 a 5 días de la detorsión endoscópica o después del primer episodio de vólvulo sigmoideo^5,6.

CASO CLÍNICO

Hombre de 29 años con antecedente medico de síndrome de Asperger. Negó el resto de antecedentes. Ingresó por dolor que inició 7 días previos, caracterizado por ser difuso tipo cólico de una intensidad moderada, acompañado de distensión abdominal, náusea, vómito e intolerancia a la vía oral. Motivo por el cual acudió a valoración.

Examen físico: presión arterial (TA), 110/60 mmHg; frecuencia cardiaca (FC), 114 lpm; frecuencia respiratoria (FR), 18 rpm; temperatura (T), 37.3 °C; SatO₂, 94% al aire ambiente; consciente, orientado, tórax con campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos acelerados, abdomen muy distendido, timpánico, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel generalizado, rígido, ruidos peristálticos ausentes. En exámenes de laboratorio presenta leucocitosis de 19.7 Ul, neutrofilia de 86,5%, resto normal.

Se realizó tomografía abdominal, la cual reportó dilatación de asas de intestino delgado y colon con niveles hidroaéreos en su interior asociado a vólvulo a nivel del colon sigmoides donde se aprecia torsión del mesenterio con involucro de la arteria mesentérica inferior (signo del torbellino), sigmoides distal y recto, colapsados, sin gas en su interior (figura 1).

Foto: Aguilar Jaramillo et al.

Figura 1 Torsión del mesenterio y torsión de la arteria mesentérica inferior (signo del torbellino). 

Ante datos de irritación peritoneal, se realizó laparotomía exploradora mediante la que se encontró sigmoides dilatado y volvulado que ocupaba casi toda la cavidad abdominal, perforación en la unión rectosigmoidea de 2 cm, y dilatación de colon descendente, transverso y ascendente (figura 2 y 3). Ante los hallazgos, se realizó sigmoidectomía con colorectoanastomosis termino terminal mecánica. Se envió pieza a patología y se identificaron plexos submucoso y mientérico a toda la longitud de los especímenes resecados, además del daño isquémico agudo transmural. Al quinto día del postquirúrgico, presentó datos de respuesta inflamatoria sistémica e irritación peritoneal, acompañado de salida de líquido intestinal a través del drenaje, por lo que se realizó una nueva laparotomía exploradora de urgencia y se encontró dehiscencia de anastomosis. Se realizó estoma y lavado de la cavidad abdominal. Sin embargo, presentó datos de shock séptico y falleció a las 24 horas del procedimiento quirúrgico.

Figura 2 Colon sigmoides dilatado debido a obstrucción distal. 

Figura 3 Colon sigmoides y mesenterio torsionados. 

DISCUSIÓN

El vólvulo en sigmoides ocurre generalmente en personas mayores de 70 años⁸. En su mayoría son pacientes con antecedentes de enfermedad neurológica o psiquiátrica y estreñimiento⁹. Los pocos casos descritos en personas jóvenes se han descrito en pacientes con enfermedad de dismotilidad intestinal y enfermedad de Crohn^10-11. El paciente es un hombre de 30 años, sin antecedentes crónico-degenerativos ni quirúrgicos de importancia, con un cuadro clínico inespecífico e insidioso, como lo descrito en la literatura médica. Los exámenes de laboratorio presentaron leucocitosis sin más alteraciones. Al no tener una etiología clara, se realizó una tomografía abdominal, debido a que es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad, y se reportó patrón de torbellino dado por dilatación de sigmoides alrededor del mesocolon y vasos, así como una apariencia de pico de pájaro de los segmentos colónicos aferentes y eferentes. Según la literatura médica, podrían no encontrarse estos hallazgos en una cuarta parte de las tomografías computarizadas realizadas en pacientes con vólvulo sigmoides¹². Ante los datos de abdomen agudo, se realizó una laparotomía exploradora y se encontró sigmoides volvulado, sin datos de isquemia, ensanchado y con una perforación distal (figuras 2 y 3).

Con relación al tratamiento que se debe realizar en estos pacientes, dependerá de si presentan datos de peritonitis secundaria a perforación intestinal, tanto por imagen como por clínica¹³. Si el paciente no se encuentra con datos de perforación, se puede realizar detorsión endoscópica; sin embargo, presenta alta tasa de recidiva¹³. En nuestro caso, el paciente presentó datos de respuesta inflamatoria sistémica, por lo que está indicada la realización de una laparotomía exploradora, y según el compromiso intestinal, se deberá elegir entre la resección con anastomosis intestinal o realizar estoma según las condiciones del paciente¹³.

Ya analizada la muestra de patología, se descartaron problemas de dismotilidad intestinal al encontrar los plexos de Meissner y de Auerbach íntegros, eliminando la causa más común reportada en paciente jóvenes; además, sin datos anatomopatológicos que sugieran enfermedad inflamatoria intestinal relacionada, como lo es la enfermedad de Chron¹⁰ figuras 4 y 5).

Foto: Aguilar Jaramillo et al

Figura 4 a) Plexos submucoso y b) mientérico (HyE, 400 aumentos totales) 

Foto: Aguilar Jaramillo et al.

Figura 5 Colitis isquémica transmural (HyE*, 40X). *Hematoxilina y eosina. 

Aún no se entiende del todo la fisiopatología de este padecimiento, por lo que resulta complicado encontrar factores de riesgo que expliquen la patología¹⁰. El manejo establecido se realizó en apego a la literatura internacional y actual, sin embargo, la respuesta del paciente ante el shock séptico provoco una falla multiorgánica que lo llevo a su deceso. Ante el fallecimiento del paciente, no se pudo dar seguimiento para estudiar más factores riesgo que pudieron contribuir al desarrollo de la patología.

CONCLUSIÓN

La oclusión intestinal por vólvulo sigmoides es una patología infrecuente en pacientes jóvenes y de clínica inespecífica, por lo que su diagnóstico resulta complejo. Sin embargo, ante un paciente que presente datos de oclusión intestinal, este deberá ser abordado de manera apropiada, incluyendo este diagnóstico dentro de las probables etiologías de la obstrucción intestinal, sobre todo en pacientes que hayan debutado con una clínica muy insidiosa y persistente de dolor abdominal secundario a oclusión intestinal, sean jóvenes con o sin factores de riesgo de desarrollarla.