Editorial

Neuroética y el enfermo en estado crítico

En un artículo publicado en la universidad de Londres se describen las bases neurológicas del amor romántico en el cual por medio de resonancia magnética se observa la activación de la insula y el cíngulo al presentarse las fotos de personas ligadas afectivamente con el sujeto estudiado, curiosamente la amígdala que se ha relacionado con procesos afectivos no se activo quizá porque esta parte del cerebro esta ligada fundamentalmente con el proceso olfativo afectivo.

En otro estudio publicado en Science se presentaron algunos dilemas morales a los sujetos de estudio.

En una situación un vagón fuera de control se dirigía hacia cinco personas que murieron al ser arrolladas, la única manera de salvarlas era apretar un cambio que llevara al vagón a otra vía en la que mataría a un sola persona, en otra variación del mismo dilema el vagón se dirige a un puente donde está una persona y la forma de salvar a los cinco es empujar al extraño a la vía para que su cuerpo detenga el vagón y así salvar a los cinco.

La mayoría de los estudiados respondieron afirmativamente cuando la solución es apretar un botón y negativamente cuando la solución era empujar a una persona, al parecer, un proceso neutro que es apretar un botón tiene un contenido ético moral muy diferente que el empujar a la muerte a un ser humano. El estudio de la resonancia también es diferente en ambos grupos, estos estudios tienen importancia ética y legal porque muestra que la neurobiología tiene distintas bases, cuál es nuestra responsabilidad legal.

Otro aspecto importante son los cambios que en las sinapsis establecen algunas sustancias químicas o endógenas producto del cansancio las cuales como es sabido al alterar la plasticidad cerebral el mecanismo de respuesta puede ser totalmente diferente.

Aunque el término neuroético es nuevo las preguntas que evoca son tan viejas como la humanidad.

¿qué significa ser humano?

¿cuánto controlamos nuestro comportamiento?

¿qué debe hacer la sociedad cuando este control esta afectado?

¿qué tanto debemos hacer para influenciar la voluntad de otros y/o aumentar nuestra libertad de acción?

Por estas causas la neuroética ha tenido cada vez mayor importancia en el estudio de la medicina y en la práctica médica. La idea de poner límites al mantenimiento de la salud es muy discutible y puede ser muy mal usado.

Es indudable que los progresos médicos han aumentado la duración de la vida, han curado muchas enfermedades que antes eran letales sobre todo las infecciones, yesos conocimientos han enseñado como conservar la salud y cambiar nuestros conceptos y objetivos de como vivir. La enfermedad, las lesiones y la muerte están aun presentes pero nuestras perspectivas de vivir muchos más años y en buena salud ha indiscutiblemente mejorado.

El concepto de progreso ilimitado esta presente en la mente y en la acción de la humanidad en el presente tal como lo planteó el filósofo Condorecten en 1795.

Sin embargo, nos guste o no debemos discutir y conocer los límites actuales aunque las potencialidades del progreso futuro parezcan ilimitadas. Una de esta realidad es que el cuerpo humano es finito y que es parte de su naturaleza enfermar, envejecer y morir, que la mejor medicina puede sólo aliviar, solo por un tiempo limitado las debilidades y enfermedades del cuerpo humano y por eso una prudente y realista meta de la medicina que es proporcionar una vida saludable dentro de las limitaciones de la vida humana que por su misma naturaleza es dependiente del tiempo.

Una obsesiva busqueda de la salud y una negativa del envejecimiento y de aceptar la muerte no deben ser las metas del individuo ni de los sistemas de salud. Así pues es indefectible que al aumentar el promedio de vida van a aumentar el número de enfermedades y enfermos relacionados con estas situaciónes como es el caso de la arteriosclerosis, cáncer y los infartos cerebrales con el consecuente aumento en el gasto e impuestos a la sociedad para el mantenimiento y tratamiento de un número cada vez mayor de enfermos crónicos muchos de ellos severamente incapacitados.

En este aumento el tratamiento de la medicina crítica tiene un importante porciento. Aunque la salud es muy importante no existe necesariamente correlación entre salud y felicidad y entre duración de vida y satisfacción de estar vivo y entre estar vivo y ser útil a la comunidad, ni aun a la familia. Aunque el promedio de vida ha aumentado y tiende a seguir creciendo se puede aceptar que en general una persona a los 80 años ya tuvo la oportunidad de tener una familia, trabajar, amar, viajar y hacer de su vida lo que quiso o pudo hacer. Para muchos esta tarea nunca estará completa y otras lo hicieron mucho antes. Sin embargo, es mucho más difícil establecer las fronteras de curación que las de envejecimiento.

Cuando debemos establecer límites de tratamientos, debe ser por individuos o establecer normas generales. La norma presente habitualmente aunque no siempre es consultando al paciente y/o a su familia. El uso de un procedimiento generalizado podía estar basado la edad del paciente y su tipo de enfermedad como actualmente son las reglas para admisión a la terapia intensiva, aunque los límites deben ser para los tratamientos curativos no para el alivio del sufrimiento y el dolor. Estas reglas no deben de ser impuestas a los médicos por otros si no hechas por ellos. Existen estas reglas en la actualidad como el no permitir el manejo del vehículo en estado de ebriedad o el restringir a una edad mínima para hacerlo, la velocidad en las carreteras o el no permitir licencias de aviación a personas con grave dificultad visual. En cuanto a las unidades de terapia intensiva también denominada de medicina crítica en las cuales es obvia la necesidad de establecer reglas compresibles de los criterios que permiten a los pacientes a ser admitidos en estas unidades. Hace una década que Thibault y colaboradores establecieron la importancia de pre–dicción de complicaciones y mortalidad que hacían necesarias las prácticas de la unidad de cuidados intensivos y también una década que Knauss, et al desarrollaron "la fisiología aguda y evaluación crónica de salud" (Apache) ahora más refinado. Sin embargo la predicción de los resultados en los pacientes aún dista de ser exacto y da lugar a problemas éticos. Los problemas para admitir o no a un paciente en la unidad de cuidados intensivos con frecuencia son influenciados o cambiados por motivaciones sociales, políticas, o económicas tanto los médicos de las unidades como las autoridades de las instituciones donde están localizados. Tal vez esto pueda sobreponerse con conferencias y pláticas que mejoran la educación médica y del público en general.

Pero existe otro problema y es que los pacientes más aún si son médicos no desean ser sobre tratados y temen terminar su vida conectados a tubos y máquinas, cuando ellos desean morir con dignidad. Hay algo de cierto en estas fraseología, pero se debe proceder con gran cautela ya que todos sabemos que los pacientes tienen grandes esperanzas aun cuando el pronóstico de su enfermedad sea malo y sólo cuando no hay esperanza de recuperación y sólo se espera un estado vegetativo de larga duración, los pacientes no escogen el tratamiento de la terapia intensiva.

Es muy difícil; sin embargo, establecer el diagnóstico de no hay ninguna esperanza y una gran presión psicológica para no aceptarlo de ninguna manera. La gente quiere salvarse y quiere curarse y los médicos que los atienden quieren lo mismo, y este deseo muy compresible puede sobreponerse al razonamiento y al sentido común y es capaz de hacer a un lado los reglamentos aceptados y existentes.

Más aun se refuerza esta actitud con la posibilidad de obtener por medio de una demanda legal del paciente o su familia una importante suma económica en detrimento del personal médico.

Esta es la realidad y debemos de aprender a vivir en esta tensión estando conscientes que siempre existirá un antagonismo entre deseos, esperanzas y realidades y aunque esta pugna nunca desaparecerá del todo, la educación y la difusión de capacidades la disminuirá junto con la tranquilidad de conciencia que da el comportamiento ético.

Dr. José Humberto Mateos–Gómez

Editor