Introducción

A la fecha, en distintos escenarios de diferentes hospitales, seguimos observado un aumento en cuanto a bacterias resistentes a diferentes grupos de antibióticos, incluidos aquellos que hace unos años eran sensibles. Prácticamente hablamos de los patógenos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae (fermentadores de lactosa), así como gramnegativos no fermentadores de glucosa. El problema de la resistencia es que este tipo de bacterias producen betalactamasas de espectro extendido o ampliado y carbapenemasas, generando incluso patógenos como Pseudomonas aeruginosa multirresistentes. Ello no solo sucede con microorganismos gramnegativos, ya que la resistencia se ha observado por igual en cocos grampositivos, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina o Enterococcus spp. resistente a la vancomicina¹,². La resistencia antibiótica es desde hace mucho un problema de salud pública al convertirse en una emergencia en cuanto a selección de un esquema antimicrobiano. Ello se ve más frecuente en pacientes con cáncer (neutropénicos febriles), trasplantados (órganos sólidos o médula ósea), nefrópatas, etc., ya que debido al riesgo implícito de infecciones invasivas tanto comunitarias o asociadas a la atención de la salud (IAAS), pueden ser potencialmente fatales en ellos, por lo que se hace necesario el inicio de un esquema de amplio espectro que podría no ser el correcto. Esto último ha demostrado que una cobertura antibiótica inadecuada favorece el aumento de la mortalidad y las hospitalizaciones prolongadas. Por lo cual en el momento actual continúa siendo un gran desafío seleccionar razonable y exitosamente una terapia apropiada contra estos microorganismos resistentes, multirresistentes o pandrogorresistentes. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que si bien los antibióticos utilizados deben seleccionarse acorde a reportes de la literatura internacional, es sumamente necesario hacerlo bajo una ruta epidemiología institucional con base en los microorganismos más frecuentes y su patrón de susceptibilidad/resistencia³-⁶. Como tal la resistencia antimicrobiana ha repuntado en nuestro país como lo muestra el estudio del Reporte de los Hospitales de la Red del PUCRA (Plan Universitario de Control de la Resistencia Antimicrobiana) en agosto de 2018, en el cual participaron 14 hospitales de segundo y tercer nivel de nuestro país. La red recibió en total información de 11,900 aislamientos clínicos, de los cuales, 3,182 (26.7%) provenían de hemocultivos, de estos 2,616 (82.2%) fueron bacilos gramnegativos (BGN) (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, P. aeruginosa y Acinetobacter baumannii) y 566 (21.6%) aislamientos de S. aureus. Como ejemplo, los porcentajes de resistencia más elevados se encontraron en los aislamientos de A. baumannii, con porcentajes de resistencia entre el 56 y 92% para los antimicrobianos evaluados, así como para P. aeruginosa, cuya resistencia más elevada fue a meropenem (33%), seguida de alrededor del 20% para cefepima, ceftazidima, piperacilina/tazobactam y ciprofloxacino⁷.

Por ello los autores de este reporte insistimos en utilizar alguna herramienta de vigilancia de resistencia antimicrobiana como la construcción de un mapa microbiológico en cuanto a seguimiento de los patrones de actividad antimicrobiana vs. resistencia⁶. Como tal, el objetivo de este artículo es continuar el seguimiento de la actividad antibiótica en nuestro hospital en otros dos periodos distintos.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo por el Departamento de Epidemiología del Hospital Infantil de México Federico Gómez (tercer nivel de atención), de los formatos de reporte de infecciones nosocomiales donde se identifican los casos relacionados en cada evento considerado como IAAS, así como el tipo de patógeno identificado. Capturando por igual la susceptibilidad y resistencia antibiótica de los diferentes antibióticos utilizados en su momento. Se analizaron todos los resultados de patógenos identificados en hemocultivo, urocultivo, cultivo punta de catéter, cultivo líquido cefalorraquídeo, etc., registrados en dos periodos (enero a diciembre del 2013 y enero a diciembre del 2018). Todos los patógenos identificados como causantes de IAAS se correlacionaron con la libreta de reportes microbiológicos del departamento de bacteriología. Este departamento continúa utilizando el sistema Vitek^®2 (Bio-Mérieux), acorde a los Lineamientos del Instituto de Estándares de Laboratorio Clínico (CLSI)⁸,⁹.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de dos periodos con un rango de diferencia de seis años entre uno y otro (2013 vs. 2018) para determinar y comparar la frecuencia y prevalencia de los principales patógenos identificados durante dicho lapso, empleando medidas de tendencia central y dispersión. En la comparación entre ambos periodos analizados, se calcularon frecuencias simples y acumuladas, al igual que porcentajes. Con base en los porcentajes de concordancia para detectar las concentraciones mínimas inhibitorias de susceptibilidad vs. resistencia microbiológica, se construyó un mapa microbiológico (expresado en tablas) en cuanto a los patrones de actividad (sensible, resistente e intermedio) de los diferentes antibióticos analizados, considerando un porcentaje de susceptibilidad entre 66-80%, > 80% y < 66%, teniendo en cuenta los lineamientos de que antibióticos con ≥ 20% de resistencia deben ser vigilados más estrechamente¹⁰,¹¹.

Resultados

Los patógenos se dividieron por igual que en el reporte previo (Perinatol Reprod Hum. 2016;30(4):172-9), con base en sus características de fermentar o no hidratos de carbono independientemente de ser o no BGN y/o si eran de la familia Enterobacteriaceae. En el global, tanto BGN-FL (BGN fermentadores de lactosa) como BGN-NFG (BGN no fermentadores de glucosa), identificamos 404 patógenos asociados con infecciones relacionadas con la atención de la salud. En este periodo del 2013 vs. 2018 prevalecieron las enterobacterias fermentadoras de lactosa (EFL), correspondiendo a 264 (65.3% de N = 404) BGN-EFL; 150 (56.8%) en el 2013 y 114 (43.1%) en el 2018. En el 2013, el primer lugar lo ocupó K. pneumoniae con 129 aislamientos (48.86% de N = 264), correspondiendo 62 (48% de N = 129) en el 2013 y 67 (51.9% de N = 129) en el 2018. Seguida de E. coli con un total de 80 (30.3% de N = 264) aislamientos en ambos periodos, correspondiendo a 44 (55% de N = 80) en el 2013 y 36 (45% de N = 80) en el 2018. Y en tercer lugar a E. cloacae con 39 (14.7% de N = 264) aislamientos en ambos periodos, siendo su mayor número en el 2013 con 37 (94.8% de N = 39) casos identificados y solo 2 aislamientos (5.1% de N = 39). Con muchos menos aislamientos identificados de Serratia marcescens (12 en total 4.5% de N = 264] siendo 8 en el 2018 y 4 en el 2013 [66.6 y 33.3% de N = 12 respectivamente); así como de Klebsiella oxytoca (4 en ambos periodos 1.5% de N = 264]: 3 en el 2013 y solo 1 en el 2018 [75 vs. 25% de N = ⁴ respectivamente) (Tabla 1).

Para este periodo, los cinco BGN-NFG identificados correspondieron a 140 (34.6% de N = 404). De estas, 77 se identificaron en el 2013 (55% de N = 140) y 63 en el 2018 (45% de N = 140). El primer lugar fue P. aeruginosa con 85 casos (60.7% de N = 140), siendo 46 aislamientos en el 2013 (54.1% N = 85) y 39 en el 2018 (45.8% de N = 85). En segundo lugar Stenotrophomonas maltophilia con 40 aislamientos (28.5% de N = 140), siendo 21 (52.5% de N = 40) y 19 (47.5% de N = 40) para el 2013 y 2018 respectivamente. Patógenos como Acinetobacter baumanii y Burkholderia cepacia se encontraron en menor proporción: 9 y 6 eventos en el total de ambos periodos, correspondiendo a 6.4% (N = 140) y 4.2% (N = 140) respectivamente. Acinetobacter iwoffii no se identificó en ninguno de los periodos analizados, prácticamente estuvo ausente (Tabla 2).

Como se puede ver en las tablas 1 y 2, en cuanto a las susceptibilidades antimicrobianas de los principales patógenos asociados con IAAS, los patrones de resistencia se consideraron con base en la utilidad de empleo: susceptibilidad entre el 66-80% (puede emplearse con reserva), susceptibilidad > del 80% (amplio uso) y susceptibilidad < 66% (debe considerarse no usar más).

Con base en esto, podemos observar en la tabla 1 que patógenos como E. coli y K. pneumoniae mantuvieron una sensibilidad apropiada solo a uno de los 31 antibióticos testados tanto en el 2013 como el 2018; este fue el ertapenem, con sensibilidades en ambos periodos por arriba del 80%, incluso ambos patógenos para el 2018 mostraron ser susceptibles in vitro a la actividad de tetraciclina (83 y 85% respectivamente). Para otros antimicrobianos las susceptibilidades variaron en cuanto a que no todos se testaron en ambos periodos, ejemplo para E. coli: tres antibióticos mostraron excelente actividad en ambos periodos, ertapenem (84% [2013] vs. 92% [2018]), imipenem (96% [2013] vs. 88% [2018]) y nitrofurantoína (96% [2013] vs. 78% [2018]); otros como la amikacina con excelente actividad en el 2013 (93%), pero no testada en el 2018; el meropenem no fue testado en el 2013 pero para el 2018 se observó una susceptibilidad del 95%, y la tetraciclina, solo se testó en el 2018 (83% susceptible). E. coli mostró resistencia a la mayoría de los antibióticos analizados.

En relación con K. pneumoniae, solo el ertapenem mostró excelente actividad tanto en el 2013 como en el 2018: 84 vs. 85% respectivamente. Mientras que la cefoxitina fue adecuada en el 2013 (77% de actividad contra este patógeno) y meropenem con un 90% de efectividad en el 2018. El resto de antibióticos con resistencia para este microorganismo. K. oxytoca no se retó con ningún antibiótico en el 2018 y solo hubo un aislamiento pero en el 2013 este patógeno, a diferencia de K. pneumoniae, fue sensible a 11 de los 31 antimicrobianos analizados, que fueron amikacina, ceftazidima, cefepima y piperacilina-tazobactam con un 100% de actividad; mientras que ceftriaxona, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem, levofloxacino, tobramicina y trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX) en rangos de casi estar fuera de poder emplearse, ya que mostraron un 66% de susceptibilidad contra K oxytoca. Para E. cloacae en el 2018 no se reportó su resistencia, sin embargo las sensibilidades analizadas a los diversos antibióticos fueron del 50% (o sea dentro del rango de no ser útiles), a pesar de que en el 2013, 11 de ellos con adecuada y excelente actividad (con rangos del 81 a 94%). Respecto a S. marcescens hubo un aumento en la susceptibilidad antibiótica a 11 antibióticos (cefepima, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacino, ertapenem, gentamicina, imipenem, levofloxacino, piperacilina-tazobactam, tobramicina y TMP-SMX [que del 75% en el 2013, se elevó al 100% en enero de 2018)], así como igual el 100% para moxifloxacino en el 2018 (Tabla 1).

En cuanto a los patógenos BGN-NFG señalados en la tabla 2, observamos que si bien no hubo aislamientos en ningún periodo analizado en cuanto a. iwoffii, tampoco los hubo en el 2018 para B. cepacia. No obstante, este patógeno en el 2013 mostró una importante resistencia y solo tres antibióticos (ceftazidima, levofloxacino y piperacilina-tazobactam) con un 75% de actividad. A. baumannii por igual para el 2018, incrementó su resistencia a la mayoría de antibióticos estudiados a diferencia de que en el 2013 era excelente para ampicilina, ceftazidima, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem, levofloxacino, piperacilina-tazobactam, tobramicina y TMP-SMX, con un 100% de susceptibilidad de este patógeno. De igual manera podemos ver que P. aeruginosa fue resistente a casi todos los antibióticos en el 2013 y solo sensible a levofloxacino, pero con rangos de casi no usar (67%). No obstante mostró una relativa mejora de su actividad para el 2018, aunque solo para seis antimicrobianos (cefepima, ceftazidima, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem y piperacilina-tazobactam) con un 74% en los cuatro primeros y un 67% en los dos últimos (Tabla 2).

En la tabla 3 se describen en orden de frecuencia a los principales microorganismos identificados en el periodo 2006 vs. 2012 en comparación con 2013 vs. 2018, en donde podemos darnos cuenta de que K. pneumoniae independientemente de haber aumentado un 2.8% su prevalencia en el segundo periodo analizado, es el patógeno principal dentro de los ESKAPE-E en nuestro hospital en los 12 años de vigilancia de IAAS. Y comparando los otros patógenos de este grupo, tanto P. aeruginosa, como E. coli, E. cloacae y A. baumannii continúan dentro de los primeros siete lugares de patógenos nosocomiales más frecuentes en nuestro entorno hospitalario, amén de que el último se mantuvo con porcentajes muy bajos en los 12 años reportados, lo cual considerando que a nivel mundial se coloca dentro de los patógenos ESKAPE-E como un germen multirresistente, su prevalencia es muy baja (0.02) en los cuatro periodos analizados (2006-2012 vs. 2013-2018).

Análisis

Al término del estudio observamos que la incidencia total de patógenos gramnegativos identificados en ambos periodos fue de 404, con una mayor prevalencia de BGN-EFL sobre los BGN-NFG, sobre todo en el 2013, ya que hubo 150 aislamientos con una prevalencia de 0.37 que correspondió a 37 aislamientos por cada 100 cultivos tomados, y para el 2018 fueron 114 aislamientos con una prevalencia de 0.28, que correspondió a 28 aislamientos por cada 100 cultivos tomados. En cuanto a patógenos identificados por egreso hospitalario tenemos que su prevalencia igual fue mayor en el 2013 (N = 227 [0.22]) vs. 2018 (N = 177 [0.17]) y una incidencia en cuanto a egresos (6,607 en el 2013 y 7.778 en el 2028) del 3.4 y 2.2% respectivamente.

Al comparar resistencias vs. susceptibilidades encontramos que para el periodo analizado de 2013 vs. 2018, la resistencia antimicrobiana fue mayor para los BGN-EFL que para los BGN-NFG, y al hacer una comparación con el periodo previo del 2006 vs. 2012 es notorio el incremento en cuanto a mayor resistencia antibiótica de este grupo de patógenos (EFL)⁶. En cuanto al comparar a los BGN-NFG, si bien es cierto que en el 2006 no hubo tanta resistencia como en el 2013, esta se vio incrementada en el 2018 comparada con el 2012, manteniendo porcentajes de susceptibilidad no mayores al 74%, sobre todo para P aeruginosa. Solo A. baumannii mostró un aumento de susceptibilidad antibiótica en el 2013 comparado con el periodo 2006 vs. 2012.

Al considerar el impacto en cuanto a las susceptibilidades antimicrobianas de los principales BGN-EFL, disminuyó en este segundo análisis (2013-2018) para E. coli, K. pneumoniae y K. oxytoca; para E. cloacae se mantuvo aceptable (con susceptibilidad en el 2006-2012 del 73 al 100% vs. 81 a 94% en el 2013), pero con importante resistencia, ya que las susceptibilidades reportadas a la mayoría de los antimicrobianos fueron solo del 50%, prácticamente en rango de retiro del stock antimicrobiano. En cuanto a S. marcescens, mejoró su susceptibilidad en el 2013 (75%) comparada con el 2006 (66.6%) para antibióticos tales como cefotaxima y ceftriaxona; manteniéndose igual en el 2018, semejante a las del 2012 (100% a los antibióticos testados) (Tabla 1 y reporte anterior)¹⁰.

En cuanto a los BGN-NFG, dado que no se tuvo identificación alguna de A. iwoffii en este análisis, no podemos compararlo con el periodo del 2006-2012. A. baumannii mejoró sus patrones de susceptibilidad para el 2013 en cuanto a lo reportado en el 2006-2012, pero con una alta resistencia para el 2018. B. cepacia por igual mostró disminución de susceptibilidad antibiótica en el 2013 en razón de lo observado en el 2006-2012, pero afortunadamente no hubo aislamientos para el 2018. S. maltophilia aumentó el número de aislamientos para este nuevo periodo analizado (40 en total), vs. 17 en 2006-2012, aumentando también su resistencia antibiótica. Y finalmente, P. aeruginosa solo mostró ser susceptible a levofloxacino (67% de efectividad) en el 2013, comparado con una susceptibilidad (72.9 a 91.8%) a 10 antibióticos en el 2006; pero mantuvo similitudes de moderada susceptibilidad antimicrobiana en el 2018 comparada con el 2012 (Tabla 2 y reporte anterior)¹⁰.

Conclusiones

Tal como ha señalado la Organización Mundial de la Salud, la resistencia antimicrobiana se ha convertido en un grave problema de salud pública¹² y en nuestro caso no es la excepción. En este análisis de resistencias bacterianas observamos que esta, en nuestro hospital, ha incrementado. Continúan siendo de importancia las bacterias incluidas dentro de acrónimo de ESKAPE-E vs. ESCAPE, ello lo podemos observar al comparar el periodo nuevo analizado (2013-2018) en relación con el primero reportado (2006-2012). Lamentablemente no existen muchas opciones terapéuticas para hacer frente a este reto. Aun así, lo rescatable de este reporte es que a pesar de haber un número mayor de patógenos identificados en este periodo (como se señala en la tabla 3), algunas bacterias como A. iwoffii (que no se identificó en ninguna IAAS ni en 2013 ni en 2018), así como B. cepacia que no se encontró en el 2018, o como E. cloacae, que se identificó menos que en el reporte previo, esto seguramente porque se ha trabajado favorablemente en llevar a cabo un adecuado control de las infecciones intrahospitalarias en nuestro hospital.

Es posible que en un futuro análisis, en virtud de las bajas hospitalizaciones en unidades de tercer nivel pediátricas como la nuestra, y debido a la pandemia de COVID-19, veamos menor incidencia de patógenos ESKAPE-E o que se modifiquen a favor las susceptibilidades antibióticas a estos patógenos. Es importante la creación de estos mapas de resistencia bacteriana para apoyar en la toma de decisiones al prescribir un antimicrobiano en los casos que sean requeridos. Por ello, consideramos que es importante hacer este tipo de estudios, dado que lo que no se mide no se puede retar y por consiguiente no se puede mejorar. Y en el control de las IAAS esto es imperativo.