Introducción

La espondiloptosis traumática es una lesión muy rara y grave generalmente causada por traumatismos de alta energía, la cual consiste en la dislocación anterior o posterior de 100% o más al cuerpo vertebral subyacente, lo que puede generar una compresión grave y lesión total de la médula espinal produciendo déficit neurológico; este tipo de lesión representa fractura flexo-distracción, flexo-compresión y extenso-compresión de la clasificación de Allen y Ferguson de las lesiones de la columna cervical baja.¹

Entre las lesiones más severas secundarias al trauma se encuentran las que comprometen a la médula espinal y a la columna vertebral. Por su etiología la mayoría de éstas cursan con patologías que aumentan su morbilidad y mortalidad. Cada año en los Estados Unidos se presentan aproximadamente 150,000 lesiones en la columna vertebral.²,³,⁴,⁵ Aproximadamente 75% de las lesiones cervicales ocurren en la columna C3-C7.⁶

Entre la literatura médica se menciona al género masculino como el más susceptible a este tipo de lesiones, con una edad promedio que va desde 20 hasta 50 años de edad. Las mujeres representan 40% con dos picos de edad, el primero de 20 a 50 años y el segundo de 60 a 80 años. Entre las causas más comunes se encuentran caídas de alta energía y los accidentes de tráfico en orden de frecuencia: automóvil, motocicleta, bicicleta y peatones.⁷

La lesión de la columna cervical se observa en 3.7% de los pacientes que presentan lesiones a columna vertebral, siendo 41.9% inestables.⁷,⁸,⁹ La lesión cerebral se asocia con una incidencia de 5.4% a lesión de columna cervical. En comparación con otras regiones, las fracturas cervicales se asocian con mayor riesgo de déficit neurológico y lesión completa de la médula espinal.⁷

Caso clínico

Masculino de 50 años, originario y residente de la Ciudad de México (peso 74 kg) quien sufre accidente automovilístico; colisiona contra muro de contención produciéndose desaceleración frontal que genera lesión de tipo hiperextensión-compresión de la columna cervicotorácica. Refirió desde el momento del accidente dolor intenso en cuello al realizar movimientos. Presentó pérdida de conciencia; fue llevado por paramédicos al servicio de urgencias más cercano donde se inmovilizó con collarín cervical rígido. Posteriormente trasladado a otro hospital donde se realizan estudios encontrando lesión cervical, se inicia esquema NASCIS II y es trasladado a nuestra unidad clínica de columna para manejo y tratamiento.

Durante la evaluación en nuestro servicio de urgencias, encontramos paciente desubicado por estado etílico. Craneofaciales con presencia de laceraciones superficiales a nivel frontal, hematoma periorbitario bilateral (signo de mapache) y subconjuntival, pupilas isocóricas normorrefléxicas. Exploración de nervios craneales: I no valorado, II fondo de ojo sin papiledema, III, IV, VI pupilas simétricas 3 mm, reflejo fotomotor y consensual presentes, nistagmo ausente, V sensibilidad normal, reflejo corneal conservado, apertura y fuerza de cierre de la boca sin alteraciones, VII mímica facial conservada, sensibilidad gustativa conservada, VIII coclear y vestibular normales, IX sensibilidad gustativa sin alteraciones, deglución conservada, X velo paladar con elevación simétrica, voz normal, XI simetría de hombros y escápulas, contracción esternocleidomastoideo y trapecio conservada, XII sin alteraciones. Función cerebelosa: no valorable, meníngeos: ausentes, Babinski y sucedáneos ausentes.

Cuello con dolor a la palpación, sensibilidad normal, tórax sin crepitaciones, con sensibilidad de T2 a T12, reflejos presentes a nivel de T7 a T12; pelvis sin datos de inestabilidad al realizar maniobras de Erichsen y Volkman. Se encuentra tono y automatismo anal normales, reflejo bulbo cavernoso presente.

Extremidades superiores: izquierda con presencia de deformidad en tercio medio de brazo así como equimosis en cara lateral del mismo y presencia de edema (++), se palpaba crepitación al mismo nivel; encontramos C5 a C8 con sensibilidad presente, a la exploración motora: arcos de movilidad disminuidos por dolor, muestra 3/5 en escala de Lovett, ROTS (++++), pulsos periféricos normales, llenado capilar dos segundos. Derecha sin alteraciones, nivel sensitivo C5 a C8, a la exploración motora: C5 a C8, 5/5. ROTS presentes, llenado capilar de dos segundos. Extremidades inferiores ambas normales a la palpación, sensibilidad presente l2 a S3, a la exploración motora: T12 a S1, 5/5, ROTS (++++), llenado capilar de dos segundos.

Se realiza serie traumática encontrando en la proyección AP de columna cervical (Figura 1A y B) incongruencia anatómica con un ángulo de lateralidad marcado (Figura 1C). Proyección lateral C1-C6 (Figura 2). TAC cráneo fractura de ambas láminas de C6 fractura de faceta inferior izquierda ipsilateral (Figura 2A y B) luxación de C7 sobre T1 (Figura 2C). Fractura de la plataforma superior de T1 más desplazamiento de 100% del cuerpo vertebral de C7 sobre el cuerpo vertebral de T1 (Figura 2C y D). Angiotomografía (Figura 3) realizada permitió descartar lesiones en vasos supraaórticos y descartar variantes que complicaran la realización del abordaje.

Figura 1: Radiografías simples de columna cervical. A y B) Proyección AP con incongruencia anatómica de los cuerpos vertebrales de C7-T1 ángulo de lateralización anteroposterior de 13.7^o. C) Proyección lateral. 

Figura 2: Tomografía axial computarizada de columna cervical prequirúrgica. A y B) Fractura de ambas láminas de C6 más fractura de faceta inferior izquierda ipsilateral. C) Luxación de C7-T1. D) Fractura luxación de ambas facetas superior a C7. E) Se observa fractura de la plataforma superior a T1 más desplazamiento de 100% del cuerpo vertebral de C7 sobre T1. 

Figura 3: Angiotomografía prequirúrgica de vasos supraaórticos permite apreciar vértebras, carótidas, subclavias, tronco braquicefálico y arco aórtico. 

Tratamiento

A su ingreso se maneja con protocolo universal para paciente politraumatizado; se coloca pinza de Gardner-Wells sólo para estabilización craneal.

Se programa primer tiempo quirúrgico para realizar hemicorpectomía C7, discectomía C7-T1, espondilodesis con placa anterior dos niveles C6-C7, C7-T1, más toma y aplicación de injerto de cresta ilíaca, se corrobora resultado mediante TAC. Se realiza segundo tiempo quirúrgico siete días posteriores de primera intervención realizando abordaje cervical posterior + fascetectomías de C7 + fijación transfacetarias C6 y transpedicular de T1 con tornillos, barras y un cross-link (Figura 4).

Figura 4: Radiografías postquirúrgicas. A) Rx anteroposterior cervical. B) Rx lateral de columna cervical. Con placa cervical anterior de dos niveles. C y D) Fijación facetaria de C6 más fijación transpedicular de T1. 

La fractura de base anterior de cráneo se manejó de forma conservadora por no contar con criterios quirúrgicos ni contraindicaciones para colocar tracción cefálica, la fractura de húmero se inmovilizó con férulas para posteriormente ser manejado por el servicio de ortopedia.

Discusión

La espondiloptosis se trata de una fractura bilateral del arco vertebral con desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de 100%. La falla ligamentosa se produce en dos niveles, posteriormente entre la vértebra suprayacente y fracturada y en la parte anterior entre la vértebra fracturada y la fractura subyacente.¹ Nuestro caso fue una espondiloptosis traumática reciente, realizamos colocación de pinza de Gardner-Wells y maniobras de reducción preoperatoriamente de manera temporal,¹⁰ lo que permitió la estabilización para prevenir movilidad en la región de la fractura, considerando que este tipo de pacientes necesitan de movilidad controlada para evitar complicaciones como úlceras por decúbito e infecciones nosocomiales; del mismo modo la pinza facilitó el traslado a la sala quirúrgica y la movilización durante el procedimiento quirúrgico. El uso de la tracción con pinza de Garde debe ser juicioso y supervisado por fluoroscopía o radiografías seriadas, tal como lo mencionan García López y colaboradores,¹¹ ya que la espondiloptosis es una lesión ligamentosa de tres columnas y la sobredistracción puede provocar fácilmente mayor daño medular, por lo que con nuestro paciente nunca superamos el peso correspondiente al cráneo y nivel cervical para evitar sobredistracción.¹² Realizamos tracción pese a la fractura lineal no desplazada del piso anterior valorando el riesgo beneficio que otorgaría al paciente; sin embargo, en los casos con fracturas temporoparietales es importante intentar la reducción inicial cerrada con el paciente despierto ante el riesgo de hundimiento de la fractura y/o lesión intracraneal a parénquima o desarrollar hematomas epidurales.

La toma de decisiones con respecto al manejo por vía anterior versus vía posterior de una luxación cervical es relevante;¹,¹³,¹⁴,¹⁵ para nuestro paciente se decidió realizar el primer tiempo quirúrgico por vía anterior para retirar completamente el disco afectado y de esta forma evitar la compresión medular con el mismo antes de realizar el abordaje posterior. El objetivo final de cualquiera de los procedimientos es obtener una reducción anatómica, descompresión medular y evitar inestabilidad con una fusión adecuada. Los tratamientos informados de la espondiloptosis han incluido abordaje anterior con o sin instrumentación y fusión posterior y anterior. Se planificó estabilización más fijación anterior y fusión en el primer tiempo quirúrgico. En la siguiente etapa se programó la instrumentación posterior y la fusión para lograr la estabilización. Se logró la reducción total confirmándose con Rx y TAC de control con una evolución clínica (Figura 5) satisfactoria del paciente.

Figura 5: Postoperatorio, paciente a los 30 días en bipedestación y deambulación autónoma. 

En los diferentes reportes encontrados en la bibliografía¹⁶ hay una gran variedad de mecanismos de lesiones y presentaciones clínicas¹⁷ las cuales hay que analizar de manera consciente aunado a un protocolo bien definido de manejo que asegure la integridad neurológica del paciente en aquéllos que la preservan, la mejoría neurológica en aquéllos con posibilidad y la estabilización adecuada para prevenir comorbilidades futuras.