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Introducción
¿La aplicación de plasma rico en plaquetas, en la articulación de la rodilla, es una alternativa más efectiva que el tratamiento con AINEs para la remisión de los síntomas de la gonartrosis GI y II?
Cada año se registra un número importante de pacientes que acuden al primer nivel de atención por gonartrosis, para los cuales las opciones de tratamiento se limitan a la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), terminando generalmente en referencias hacia el segundo nivel, nivel de atención que hoy presenta una saturación que provoca citas a largo plazo, imposibilitando la atención oportuna de pacientes con dolores articulares por procesos degenerativos fundamentalmente localizados en la articulación de la rodilla. Hasta ahora no se cuenta con la experiencia de la aplicación de plasma rico en plaquetas en el primer nivel de atención.1
Paralelamente a la alta prevalencia e incidencia de los pacientes con gonartrosis se han ido desarrollando nuevos tratamientos, que van desde los medicamentos orales como los AINEs y esteroideos, los suplementos como el sulfato de condroitina y la glucosamina, procedimientos intraarticulares como el visco suplementación, el uso de ozono, el uso de plasma rico en plaquetas hasta los quirúrgicos (artroplastía parcial o total).2 Todos con el objetivo fundamental de mejorar la sintomatología del paciente y con esto la calidad de vida del mismo y la invalidez que puede llegar a producir incluso en edades laborales.3
El presente trabajo se centró en evaluar la aplicación en el primer nivel de salud (Clínica de Especialidades No. 3) de una de las variantes del tratamiento intraarticular de la artrosis de rodilla, la infiltración de la articulación afectada, con plasma rico en plaquetas fracción de la sangre centrifugada que concentra factor de crecimiento de gran beneficio para mitigar la inflamación de la sinovial y mejorar la regeneración de cartílago, comentado en trabajos anteriores como el realizado en el Hospital «Manuel Ascunce Domenech» en Cuba4 y el documentado en la Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento.3
Consideramos importante mencionar que este procedimiento se practica desde los años 90 con resultados cada vez más alentadores. Es un producto inocuo generado de la sangre del propio paciente, es de fácil obtención en cualquier laboratorio convencional.5
La osteoartrosis es una artropatía crónica degenerativa, producida principalmente por alteraciones en la regulación de la degradación y síntesis de la matriz extracelular de los cartílagos y de los fibrocartílagos, consiguiendo una serie de cambios en las características de las partes articulares como engrosamiento de la sinovial por sinovitis crónica, pérdida de la superficie cartilaginosa, pérdida de los espacios articulares, formación de osteofitos marginales, atrofia muscular secundaria al desuso de la articulación por el reposo.6
Todo esto provoca una serie de síntomas que van desde el dolor que ocasiona el derrame articular y el aumento de la presión dentro de la articulación hasta la limitación funcional. Muchas personas con dolor de rodilla tienen limitaciones en la función o restricciones del rango de movimiento la flexo-extensión, que les impiden participar en sus actividades habituales como caminar, para vestirse y para cruzar las piernas, así como al subir escaleras, levantarse de una silla y caminar largas distancias, causando un deterioro del estilo de vida y de invalidez.7 La incapacidad funcional aparecería en estadios más avanzados de la enfermedad, en donde se puede encontrar deformidad articular, atrofia muscular y subluxaciones, bloqueo articular, presencia de cuerpos libres intraarticulares, tumefacción constante y derrame o quistes poplíteos.8 Como complemento para el diagnóstico de esta enfermedad es indispensable contar con medios diagnósticos como la radiografía de rodilla, que no sólo ayudará a confirmar, sino que también permite clasificar la enfermedad según grados de evolución para un adecuado tratamiento del paciente y pronóstico. Una de las clasificaciones más usadas en nuestro medio es la de Kellgren y Lawrence, planteando una escala en grados del 0 al 4.9
Hoy en día existe una gama importante de tratamientos para la gonartrosis que van desde el tratamiento medicamentoso para aliviar el dolor, la inflamación los suplementos dietéticos hasta la artroplastía de rodilla. Entre éstos están los tratamientos intraarticulares con ozono, hialuronato de sodio, fibroquel, plasma rico en plaquetas y las células madres, tratamientos que hoy en día gozan de popularidad por lo poco agresivos y los grandes resultados que se obtienen cuando son aplicados adecuadamente, considerando para esto la edad y el peso del paciente, grado evolutivo de la enfermedad y causas.10
En este trabajo nos enfocamos en el tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP), por ser uno de los que mejores resultados ha ofrecido en estadios temprano de la enfermedad, como podemos ver en estudios anteriores, donde se aplica el PRP en más de 90% de los pacientes atendidos.11,12 El PRP contiene no sólo un alto nivel de plaquetas, sino también de los factores de crecimiento que son secretados activamente por las plaquetas. Además, el PRP también es rico en proteínas que actúan a nivel de la adhesión celular (fibrina, fibronectina), por lo que proporciona el soporte estructural necesario para la migración celular y para la proliferación y crecimiento tridimensional de los tejidos sobre los que actúa. El PRP tiene efectos no sólo directamente sobre las células diana para los factores de crecimiento, sino también como matriz extracelular para la estimulación de la reparación o regeneración del tejido de un modo global.13
Cuando se centrifuga la sangre anticoagulada, se forman tres capas en función de la densidad: la capa inferior (densidad 1.09), compuesta por glóbulos rojos; la capa media (densidad 1.06), compuesta por glóbulos blancos y plaquetas y la capa superior (densidad 1.03), compuesta por plasma. La fase plasmática, a su vez, puede subdividirse en tres fracciones en función de la cantidad de plaquetas presentes, que de superior a inferior son: una fracción pobre en plaquetas, la fracción intermedia con una concentración media de plaquetas y la fracción rica en plaquetas. La centrifugación es el procedimiento básico para obtener PRP, con un rendimiento aproximado de 10% sobre la sangre extraída. Debe evitarse la fragmentación de las plaquetas durante el proceso, ya que a consecuencia de ella se produciría su activación precoz, y, con ello, algunas proteínas secretoras adquirirían su estructura bioactiva terciaria definitiva. La liberación indebida por fragmentación de altos niveles de proteínas podría comprometer la bioactividad de las mismas. Puede mantenerse la integridad de la membrana plaquetaria usando como anticoagulante citrato ácido de dextrosa (el citrato secuestra el calcio y bloquea la cascada de la coagulación y la dextrosa proporciona los nutrientes que hacen viables a las plaquetas) y velocidades lentas de centrifugación (son parámetros estándar de centrifugado: 1,400 a 2,500 RPM durante ocho a 10 minutos). Aunque pueden utilizarse otros parámetros según protocolo de obtención del plasma rico en plaquetas.13
Posteriormente al centrifugado, este concentrado plaquetario puede ser activado con trombina, cloruro de calcio, gluconato de calcio, entre otros, para que las plaquetas liberen su contenido, una mezcla de péptidos y proteínas de señalización intercelular o factores de crecimiento (FC), citocinas y otras moléculas con actividad biológica. Una vez activado, el PRP puede ser inyectado en su forma líquida, o bien, pasados 10 minutos se formará un hidrogel, el cual puede aplicarse directamente en el tejido dañado o puede utilizarse en conjunto con células.14 Distintos autores proponen diferentes métodos de activación de PRP. Hay quien mezcla a priori los componentes: desde la simple mezcla de cloruro cálcico y trombina con PRP, hasta la mezcla cuantificada de PRP, cloruro cálcico/trombina, aire y variables tiempos de agitación. Algunos autores proponen que la mezcla del PRP y la solución activadora se produzcan in situ sobre la herida. Para ello utilizan un dispositivo que aúna dos jeringas con diferente tamaño de émbolo, una con PRP y otra con la solución activadora. La activación se produce al mezclarse ambas soluciones inmediatamente antes de dispensarlas sobre la herida, es decir, las plaquetas ya se aplican activadas. Sea cual fuere el método utilizado para la activación del PRP, la mezcla activada debe aplicarse antes de 10 minutos para evitar que se retraiga el coágulo y que secuestre en su superficie las proteínas secretoras.13
Las plaquetas empiezan a secretar activamente estas sustancias 10 minutos después de la formación del coágulo y liberan más de 95% de los factores de crecimiento presintetizados en el lapso de una hora. Tras la liberación proteica masiva y de forma más lenta, los trombocitos sintetizan y secretan proteínas entre cinco y 10 días más. Cuando la influencia de las plaquetas comienza a remitir, los macrófagos que han llegado al foco merced al crecimiento vascular asumen la regulación de la reparación tisular mediante la secreción de sus propios factores. Fuera del torrente sanguíneo, las plaquetas se activan y liberan proteínas proliferativas y morfogénicas.14 Cabe mencionar que en nuestro estudio no utilizamos ningún activador externo del plasma rico en plaquetas, sino que apelamos a la activación endógena o in situ ya comentada en otros trabajos.5
Es fundamental entender que hasta donde se conoce no existe un tratamiento conservador de la osteoartritis de rodilla demostrado como capaz de detener o disminuir el avance de su progresión. Existen una serie de intervenciones que se han postulado como efectivas para la disminución de los síntomas y la mejora funcional y que presentan una evidencia sólida de su utilidad en la disminución de peso y la actividad de bajo impacto en agua y piso asociada a fisioterapia articular, ejercicios de rangos articulares y fortalecimientos en cadena abierta. El consumo de fármacos es en extremo frecuente en la población, existe una gran variedad de esquemas y, sobre todas las condiciones, la automedicación es una práctica común. Cabe destacar la activa impronta que la medicina natural y tradicional ofrece como alternativa terapéutica.15
Uno de los problemas comunes a todos los tratamientos es su efecto limitado a largo plazo; según los estudios revisados no existen estudios de efectividad a más de seis meses, a diferencia del tratamiento con plasma rico en plaquetas, donde después de los seis meses se continúan observando remisiones de los síntomas de la gonartrosis.16
Existen varios métodos y cuestionarios para la medición de la evolución de los síntomas en la gonartrosis en nuestro trabajo utilizaremos el cuestionario de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) por la efectividad mostrada para la evaluación del dolor, la rigidez articular y la capacidad funcional comprobadas en trabajos anteriores.17,18
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, cuasiexperimental, no aleatorizado donde se comparó el comportamiento de la gonartrosis en dos grupos de pacientes: primer grupo tratado con AINEs y el segundo grupo tratado con infiltración intraarticular con plasma rico en plaquetas. El estudio se llevó a cabo en la Clínica de Especialidades No. 3 de la Jurisdicción Sanitaria Cuauhtémoc durante el año 2020, previa autorización y registro No. 101-110-19-19 del Comité de Ética en Investigación de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México con registro CONBIOETICA-09-CEI-004-20180213.
Incluyó pacientes masculinos y femeninos diagnosticados con gonartrosis grado I y II según la clasificación radiológica de Lawrence y Kellgren en la consulta de ortopedia de la Clínica de Especialidades No. 3 durante el primer, segundo y tercer trimestre del 2020.
El estudio se llevó a cabo en 140 pacientes con edades comprendidas entre 40 y 80 años de ambos sexos. Separados en dos grupos de 70 pacientes: grupo 1 tratado con AINEs y grupo 2 tratados con inyección intraarticular con plasma rico en plaquetas (Tabla 1). El tamaño de la muestra de población se obtuvo aplicando la fórmula para una población conocida de 300 pacientes. En donde: N = tamaño de la población, Z = nivel de confianza, p = probabilidad de éxito o proporción esperada, q = probabilidad de fracaso, d = precisión (error máximo admisible en términos de proporción). El muestreo fue determinístico.
Tabla 1: Comportamiento de la gonartrosis grado I y II según la edad y el sexo.
| Grupo etario (años) | Masculino n (%) |
Femenino n (%) |
Total n (%) |
|---|---|---|---|
| 40-49 | 8 (5.7) | 21 (15.0) | 29 (20.7) |
| 50-59 | 6 (4.3) | 17 (12.1) | 23 (16.4) |
| 60-69 | 14 (10.0) | 47 (33.6) | 61 (43.6) |
| 70-80 | 3 (2.1) | 24 (17.1) | 27 (19.3) |
| Total | 31 | 109 | 140 |
Fuente: Historias clínicas de pacientes vistos en consulta de ortopedia de la Clínica de Especialidades No. 3, seleccionados para la investigación.
n = [N × Za 2 × p × q] / [d2 × (N - 1) + Za 2 × p × q]
Criterios de inclusión: 1) Pacientes comprendidos entre los 40 y 80 años de ambos sexos. 2) Pacientes con diagnóstico clínico radiológico de gonartrosis grado I y II. 3) Pacientes que acepten el tratamiento con PRP.
Criterios de exclusión: 1) Pacientes que no acepten el tratamiento indicado. 2) Pacientes con otras enfermedades de la rodilla como artritis gotosa, artritis reumatoidea, malformaciones congénitas, angulaciones en valgo o varo, fracturas recientes.
Criterios de eliminación: 1) Pacientes que abandonen el tratamiento. 2) Pacientes que sufran algún tipo de trauma de la rodilla durante el tratamiento.
Procedimiento
El estudio se realizó en la población antes mencionada, el primer grupo se diagnosticó en consulta con estudios radiológicos e inmediatamente se comenzó tratamiento con AINEs y reposo relativo por 10 días; el segundo grupo se diagnosticó de igual manera prescribiéndose tratamiento con plasma rico en plaquetas a razón de una dosis semanal por seis semanas, para lo cual se citó al paciente en horario de 7:00 a 7:30 de la mañana en laboratorio para extracción de 5 ml de sangre en tubos de tapa azul con citrato de calcio como anticoagulante, el plasma se obtuvo por técnica cerrada. Posteriormente a la extracción, los tubos se introdujeron en una centrifugadora marca SOLBAT J-40; la sangre se centrifugó inmediatamente tras la extracción y sin haber sido refrigerada; se equilibró la centrífuga y se hizo girar la sangre estableciendo los parámetros (velocidad y tiempo) 2,500 RPM durante 10 minutos; obteniendo las fracciones adecuadas según lo indicado y, por último, se extrajo PRP siguiendo las normas (suspender las plaquetas y extraer PRP con la jeringa adecuada), obteniéndose aproximadamente 0.5 ml de PRP. No se utilizó ningún activador externo. Toda la manipulación de los dispositivos se realizó asépticamente, para minimizar las posibilidades de contaminar las fracciones de plasma obtenidas. Se utilizó una cabina de flujo laminar adecuada en los procesos de fraccionamiento y activación, disminuyendo el riesgo de contaminación microbiológica. Con respecto a los residuos, éstos se desecharon siguiendo las directivas generales sobre higiene y la normativa legal que regula la eliminación apropiada de material infeccioso. Posteriormente, con jeringas de 3 ml se colocó intraarticular en la rodilla afecta del paciente en un lapso que no superó los 10 minutos; este procedimiento se realizó con el mismo paciente semanalmente por seis semanas. Para ambos grupos se evaluó la evolución utilizando el cuestionario de WOMAC 24 ítems aplicado al inicio del tratamiento y una vez culminado el tratamiento en ambos grupos de estudio.
La información obtenida en los cuestionarios se almacenó en soporte digital en ambiente WINDOWS 10 y para el análisis de los resultados obtenidos (esquemas de tabulación y gráficos) se utilizó el paquete estadístico Epi Info 7. La estadística descriptiva se analizó a partir de la elaboración de una Tabla de frecuencias que nos permitió calcular la media y la desviación estándar, de igual manera la estadística inferencial se analizó a través de la χ2.
Consideraciones éticas
Se solicitó, mediante documento escrito, a la Jurisdicción Sanitaria Cuauhtémoc de la Ciudad de México, su autorización para realizar esta investigación y posteriormente a la Secretaría de Salud; se contó con el consentimiento de los especialistas que contribuyeron con la recogida de la información. Se explicaron los beneficios que se pueden obtener en el primer nivel de salud referido con esta investigación.
Se solicitó el consentimiento de los pacientes que se incluyeron en el estudio, a los cuales se les explicó la finalidad de éste, los beneficios que de él se pueden obtener y su derecho de negarse a participar en la investigación, dejando claro que el negarse no afectaría la relación médico-paciente, ni tendría influencia negativa en su tratamiento. El presente trabajo se consideró de riesgo mínimo conforme al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud.
Recurso necesario
Como comentamos al inicio del trabajo, la investigación que se realizó demanda un valor mínimo de recursos o apoyo con recursos existentes. Para la misma nos apoyamos con una centrífuga convencional que alcance las 2,500 RPM, el activador del plasma rico en plaquetas (citrato ácido de dextrosa) y material de laboratorio para extracción de sangre y tratamiento intraarticular para 70 pacientes durante seis sesiones a cada uno.
Resultados
En nuestro estudio hubo una mayor incidencia de la gonartrosis en pacientes con edades entre los 60 y 69 años con 43.5% del total de casos estudiados, siendo el sexo femenino el más afectado con 33.5%, coincidiendo con resultados de estudios anteriores como el publicado por el doctor Filardo en el 2015 en la Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy19,20 y el doctor Sánchez en el 2016 donde comentan una prevalencia de 3 a 1 (mujer-hombre) para esta enfermedad.21
La mayor concentración de los pacientes estudiados se ubicó en el grupo de obesos con un total de 74 pacientes para 53% del total. La desviación estándar fue de 13, valor ubicado por debajo de la media que es de 30, por lo que agrupa a la mayor concentración de pacientes dentro del grupo de los obesos. Coincidiendo con estudios anteriores (Tabla 2).20
Tabla 2: Relación del índice de masa corporal y gonartrosis grado I y II.
| Índice de masa corporal | Gonartrosis (grado), n | Total n (%) |
|
|---|---|---|---|
| I | II | ||
| Normopeso | 9 | 2 | 11 (8) |
| Sobrepeso | 42 | 13 | 55 (39) |
| Obeso | 35 | 39 | 74 (53) |
| Total | 86 | 54 | 140 (100) |
Fuente: Historias clínicas de pacientes vistos en consulta de ortopedia de la Clínica de Especialidades No. 3, seleccionados para la investigación.
Se evidencia la ventaja del tratamiento con PRP sobre el tratamiento convencional con AINEs para el alivio del dolor en los pacientes con gonartrosis G I-II, sólo 25.7% de los pacientes tratados con AINEs mejoraron el dolor, no siendo así en el grupo tratado con PRP, donde hubo una mejoría en 92% de los casos. El valor calculado del χ2 fue de 65.4, muy por encima del valor critico (19.7), por lo que se rechaza la hipótesis nula (Tabla 3).
Tabla 3: Comportamiento del dolor en los pacientes tratados con AINEs y PRP.
| Dolor | Tratamiento con AINEs | Tratamiento con PRP | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Inicio | Mejoría al final del tratamiento | % | Inicio | Mejoría al final del tratamiento | % | |
| Ninguno | 0 | 0 | 0.0 | 0 | 0 | 0.0 |
| Poco | 22 | 1 | 4.5 | 26 | 24 | 92.3 |
| Moderado | 48 | 17 | 35.4 | 41 | 39 | 95.1 |
| Mucho | 0 | 0 | 0.0 | 3 | 2 | 66.6 |
| Total | 70 | 18 | 25.7 | 70 | 65 | 92.8 |
AINEs = antiinflamatorios no esteroideos. PRP = plasma rico en plaquetas.
Fuente: Cuestionario de WOMAC.
En el grupo de pacientes tratados con AINEs sólo 35.7% de los enfermos experimentó mejoría en cuanto a la recuperación de la capacidad funcional a diferencia de los tratados con PRP donde 97% de los pacientes recuperaron la función de la rodilla. El χ2 calculado fue de 58, de igual manera que en la Tabla anterior está por encima del valor crítico, por lo que se rechaza la hipótesis nula (Tablas 4 y 5).
Tabla 4: Comportamiento de la capacidad funcional en los pacientes tratados con AINEs y PRP.
| Capacidad funcional | Tratamiento con AINEs | Tratamiento con PRP | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Inicio | Mejoría al final del tratamiento | % | Inicio | Mejoría al final del tratamiento | % | |
| Sin dificultad | 0 | 0 | 0.0 | 0 | 0 | 0.0 |
| Con dificultad | 41 | 7 | 17.0 | 34 | 33 | 97.0 |
| Con mucha dificultad | 14 | 3 | 21.4 | 5 | 4 | 80.0 |
| Total | 70 | 25 | 35.7 | 70 | 68 | 97.1 |
AINEs = antiinflamatorios no esteroideos. PRP = plasma rico en plaquetas.
Fuente: Cuestionario de WOMAC.
Tabla 5: Comportamiento de los pacientes tratados con AINEs y PRP según el promedio de reducción de puntos según la escala de WOMAC en cuanto a dolor y capacidad funcional y valoración de efectos no deseados.
| Desenlaces | Efecto final | |
|---|---|---|
| AINEs | PRP | |
| Dolor | 2 | 6 |
| Capacidad funcional | 5.5 | 17 |
| Gastritis | 10 | 0 |
AINEs = antiinflamatorios no esteroideos. PRP = plasma rico en plaquetas.
Fuente: Cuestionario de WOMAC. Historias clínicas de los pacientes atendidos.
Discusión
De la población estudiada vemos que la mayor afectación o presencia de la gonartrosis es en edades por encima de los 60 años coincidiendo con la evolución característica de esta enfermedad, donde sabemos que el proceso degenerativo de las articulaciones es más evidente, señalando que, por las características, hábitos y necesidades económicas de la población del entorno de la clínica, a estas edades todavía se realizan labores de moderado y alto impacto. De igual manera, el mayor número de pacientes afectados presentaron un índice de masa corporal que los ubicaba en la categoría de obesos, coincidiendo con estudios anteriores,20,21 dado que y apelando un poco a la física a mayor peso aumenta la carga que soportan las rodillas entre otras articulaciones, aumentando la presión intraarticular y con esto el deterioro de la articulación.
En nuestro trabajo detectamos que, en promedio, los pacientes tratados con AINEs al final del tratamiento disminuían en dos puntos el dolor y mejoraban en 5.5 puntos la capacidad funcional en comparación con el puntaje inicial según el cuestionario de WOMAC aplicado al inicio y final del tratamiento; a diferencia de los tratados con PRP en los cuales observamos una mejoría promedio de seis puntos de disminución del dolor y 17 puntos de mejoría en cuanto a la capacidad funcional. No podemos dejar de mencionar que el grupo de pacientes tratados con AINEs presentó comorbilidades durante el tratamiento, como gastritis, por el uso y abuso de los antinflamatorios. Los resultados anteriores son similares a otros estudios como el realizado por Diego Ubilla.11,22 La desviación estándar calculada en el grupo de pacientes tratados con AINEs, según evolución hacia la mejoría fue de 5, valor muy cercano a la media (5.25), interpretándose de lo anterior que la mayoría de los pacientes tuvieron una evolución desfavorable. No siendo así en el grupo de pacientes tratados con PRP donde se obtuvieron valores de la desviación estándar de 55 muy alejado de la media (7), por lo que los datos quedaron muy dispersos, pero la mayoría evolucionó hacia el alivio del dolor y la recuperación de la capacidad funcional. En ambos casos representaron los valores esperados. Nuestro estudio a diferencias de trabajos anteriores revisados, tuvo una particularidad, ya que no utilizamos activadores externos de plasma rico en plaquetas, sino que apostamos a la activación endógena o in situ del mismo, a pesar de esto no hubo grandes diferencias en los resultados obtenidos respectos a los trabajos antes citados. Cabe resaltar que continuaremos el seguimiento de estos pacientes tratados con plasma rico en plaquetas para monitorear el tiempo que media en la reaparición o no de los síntomas y la evolución radiológica de la enfermedad.
Conclusiones
Nuestro estudio evidenció que la gonartrosis es una enfermedad que cobra su mayor incidencia en pacientes considerados como adultos mayores, por encima de los 60 años. Demostramos que el peso corporal influye de manera negativa sobre el proceso degenerativo articular, ya que la mayor cantidad de pacientes presentó índice de masa corporal que los ubicaba como obesos. El dolor evolucionó hacia una mejoría considerable en la mayoría de los pacientes tratados con PRP, no siendo así en el grupo tratado con AINEs. La capacidad funcional de la articulación de la rodilla se recuperó en los pacientes tratados con PRP y en grupo muy pequeño de los tratados con AINEs. Concluimos que el tratamiento con PRP intraarticular para el tratamiento de la gonartrosis grado I y II es más efectivo que el tratamiento con AINEs, corroborando con esto la hipótesis alterna planteada al inicio del estudio.
