Casos clínicos
Consideraciones técnicas para colecistectomía laparoscópica en
paciente con situs inversus totalis: presentación de caso y
revisión de la literatura
Technical considerations for laparoscopic cholecystectomy in a
patient with situs inversus totalis: case report and review of the
literature
José D. Hernández-Marín1
*
Hitandéhuitl Guevara-Valerio2
1Servicio de Cirugía General, Hospital General
de Zona con Medicina Familiar #8 Dr. Gilberto Flores Izquierdo, Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS). Ciudad de México, México
2Servicio de Anestesiología, Hospital General
Regional #2, IMSS. Ciudad de México, México
Resumen
El situs inversus es una rara anomalía congénita. El primer caso de
colecistectomía laparoscópica en un paciente con situs inversus totalis se
realizó en 1991. Se presenta el caso de un paciente varón, de 66 años, que
presentó litiasis vesicular. Durante el protocolo preoperatorio se documentó
situs inversus totalis. Fue intervenido quirúrgicamente de forma electiva y se
realizó colecistectomía laparoscópica sin complicaciones. Diversos autores
reportan casos en los que realizaron colecistectomía laparoscópica con tres y
cuatro trócares, y con diferente posición de los puertos. Es técnicamente
demandante realizar una colecistectomía laparoscópica en pacientes con situs
inversus totalis, pero es seguro realizarla.
Palabras clave: Situs inversus; Colecistectomía; Laparoscopia
Abstract
Situs inversus totalis is a rare congenital anomaly. The first case of
laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis was
reported in 1991. A 66-year-old male with cholelithiasis. Clinical assessment
and radiological investigation diagnosed situs inversus totalis. Laparoscopic
cholecystectomy was performed electively without complications. Authors report
changes in the number and position of trocars to perform laparoscopic
cholecystectomy. Although it is technically challenging, it is safe to perform a
laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis.
Key words: Situs inversus; Laparoscopy; Cholecystectomy
Antecedentes
El situs inversus totalis es una rara anomalía congénita
caracterizada por la transposición de los órganos torácicos y abdominales al otro
lado del cuerpo. Tiene una incidencia de 1:10,000-20,0001,2. Existen otras
anomalías anatómicas en las que la vesícula biliar se encuentra del lado izquierdo
del cuerpo. Se denomina sinistroposición cuando la vesícula se localiza al lado
izquierdo del ligamento redondo y debajo del lóbulo hepático izquierdo sin
situs inversus3,4.
El primer caso de colecistectomía laparoscópica en un paciente con situs
inversus totalis fue reportado en 19915; desde entonces se han reportado 91 casos en la literatura6. En México se reportó un caso de
coledocolitiasis resuelto con cirugía abierta7.
Caso clínico
Varón de 66 años con antecedente de hipertensión arterial sistémica. Inició su
padecimiento en agosto de 2018 con dolor epigástrico. Se realizó ultrasonido
abdominal que reportó litiasis vesicular y situs inversus. Durante
el protocolo preoperatorio se realizó tomografía abdominal que documentó
situs inversus totalis y litiasis vesicular. Los resultados de
laboratorio reportaron pruebas de función hepática sin alteraciones. En abril de
2019 fue intervenido quirúrgicamente de forma electiva. Se realizó colecistectomía
laparoscópica sin complicaciones. Egresó al día siguiente de la cirugía (Figs. 1 y 2).
Discusión
AlKhlaiwy, et al.6 reportaron un caso en el que
utilizaron tres trócares de 5 mm: uno en el hipocondrio izquierdo como puerto de
trabajo, uno subxifoideo para auxiliarse y uno en el flanco izquierdo para el
ayudante, además de un puerto óptico umbilical de 11 mm.
Alam y Santra8 utilizaron cuatro trócares: dos
de 10 mm (infraumbilical y subxifoideo) y dos de 5 mm (hipocondrio y flanco
izquierdos). Utilizaron el puerto subxifoideo para disecar y el puerto en el
hipocondrio izquierdo para traccionar la bolsa de Hartmann.
Ren, et al.9 reportaron un caso en el que
utilizaron cuatro puertos: uno infraumbilical de 12 mm, uno subxifoideo de 10 mm y
dos de 5 mm (hipocondrio y flanco izquierdos). Utilizaron el puerto subxifoideo para
disecar y el puerto en el hipocondrio izquierdo para traccionar la bolsa de
Hartmann. Alsabek, et al.2 utilizaron la misma
técnica, y vale la pena mencionar que el cirujano era zurdo.
Raghuveer, et al.10 utilizaron cuatro
trócares: infraumbilical y subxifoideo de 10 mm, hipocondrio y flanco izquierdos de
5 mm. El cirujano disecó el triángulo de Callot con la mano derecha desde el puerto
en el hipocondrio izquierdo y el ayudante traccionó la bolsa de Harmann. Arya, et
al.11 y Hall, et al.12 realizaron la cirugía de la misma forma.
Ali y Attash13 colocaron dos trócares de 10 mm
infraumbilical y en el hipocondrio izquierdo, y dos trócares de 5 mm en el
hipocondrio derecho y el flanco izquierdo. Utilizaron el trócar en el hipocondrio
derecho para traccionar la bolsa de Hartmann y el trócar en el hipocondrio izquierdo
para disecar.
En México, Melchor-González, et al.7 reportaron
el caso de una paciente con coledocolitiasis que se resolvió con exploración de vía
biliar abierta.
Conclusiones
Utilizamos cuatro puertos: supraumbilical e hipocondrio izquierdo con trócares de 10
mm, subxifoideo y en el flanco izquierdo con trócares de 5 mm. El cirujano traccionó
la bolsa de Hartmann a través del puerto subxifoideo y realizó la disección del
triángulo de Calot a través del puerto en el hipocondrio izquierdo, y el ayudante
traccionó el fondo a través del puerto en el flanco izquierdo. Al obtener una
adecuada visión crítica, se colocaron los clips en el conducto y la arteria cística.
Se disecó la vesícula del lecho y se extrajo a través del puerto supraumbilical
(Figs. 3 a 6).
No existe una técnica establecida para realizar la colecistectomía laparoscópica en
pacientes con situs inversus. En nuestro caso utilizamos cuatro
puertos, con el puerto de trabajo en el hipocondrio izquierdo.
Es técnicamente demandante realizar una colecistectomía laparoscópica en pacientes
con situs inversus totalis, pero es seguro hacerla si se siguen los
pasos para obtener la visión crítica.
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