Enteroscopia apoyada por dispositivos

Como se comentó en el párrafo anterior los principales indicadores de calidad en endoscopia se pueden adaptar a la enteroscopia apoyada por dispositivos. Sin embargo, existe una guía reciente de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastroeintestinal, conocida como ESGE por sus siglas en inglés que comenta los principales puntos para tener una enteroscopia de calidad¹.

Divide los puntos en apartados como preprocedimiento, extensión del estudio, identificación de patología, manejo de patología, complicaciones, número de procedimientos y experiencia del paciente. Los índices de calidad se deben medir por cada 100 estudios realizados o de forma anual.

En el preprocedimiento se comenta que se debe tener indicación para EAD en más del 95% de los procedimientos que realicemos. Las principales indicaciones de la enteroscopia son hemorragia de intestino delgado, enfermedad de Crohn, tumores y poliposis intestinales y enfermedad celiaca². Otro índice es una adecuada preparación en más del 95% de los casos, siendo ayuno de 6 horas si es vía anterógrada y preparación similar a una colonoscopia si es vía retrógrada.

En cuanto a la extensión de la EAD, comenta que se debe realizar tatuaje de la máxima extensión en más del 80% de los casos y se debe poner la máxima extensión en el 80% de los reportes realizados.

En la identificación de la patología, se recomienda que la EAD debe de realizarse posterior a un estudio menos invasivo como es la CE o estudios de imagen. El hallazgo de la patología depende de la indicación del estudio y se debe identificar en ≥50% de los estudios realizados. También es importante foto-documentar las lesiones observadas en ≥95% de los reportes. Para el manejo de la patología, esta se debe tratar o tatuar en ≥95% y la terapéutica debe ser exitosa en ≥80% de los casos.

Las complicaciones se deben identificar <5% de los procedimientos, siendo las más comunes, la pancreatitis (0.2 a 0.34%), hemorragia (0.2 a 0.8%) y perforaciones (0.1 a 2.9%)³.

En cuanto a la experiencia requerida para ser un enteroscopista experto no está bien documentada. Sin embargo, se sugiere que por lo menos haya realizado 15 EAD anterógradas y 35 retrógradas. Se desconoce el número de enteroscopias que debe realizar anualmente para mantener esta experiencia. El último punto que valora la guía es los síntomas del paciente post procedimiento, el cual debe estar asintomático en el 90% de los casos.

En cuanto a los estudios de calidad en EAD presentados en los ESGE Days 2019 y DDW 2019, solamente se presentó un trabajo. Este fue el realizado por Ismail, et al., en Dublín, Irlanda. En este estudio observaron la calidad de las EAD realizadas en el Tallaght University Hospital entre 2014 y 2017. En los reportes se identificó la indicación del estudio y la preparación utilizada en el 99.6% de los casos, la máxima inserción en el 95% y los hallazgos en el 100%⁴. Si bien, faltan parámetros por medir en este estudio, los que no presentan en el reporte son de buena calidad.

Cápsula endoscópica

En cuanto a los índices de calidad para CE podemos encontrar mayor número de artículos publicados. La mayoría de ellos los dividen en preprocedimiento, intraprocedimiento y posprocedimiento¹,⁵,⁶. De estas, nuevamente la guía de la ESGE es la más completa. El primer indicador es la presencia de indicación del estudio que tiene que estar en más del 95% de los estudios. Las indicaciones de cápsula endoscópica son: hemorragia de intestino delgado, anemia, sospecha o seguimiento de Enfermedad de Crohn, tumores, poliposis intestinal, diarrea crónica o enfermedad celiaca⁷-¹³.

El segundo indicador es la preparación. Si bien existe debate acerca de la mejor preparación, esta debe de mencionarse en el reporte en ≥95% de los casos. Los laxantes y agentes antiespumosos no incrementan el rendimiento diagnóstico ni la tasa de visualización completa del intestino pero sí permiten una mejor visualización del intestino delgado¹⁴,¹⁵. Sin embargo, no se recomienda el uso generalizado de procinéticos¹⁵.

Otro indicador importante es la detección de lesiones, que aunque varía según la patología debe de ir acompañado de una imagen de la lesión en ≥95% de los casos. Otros indicadores que deben señalarse en el reporte es si hay o no visualización completa del intestino delgado (<80% de los casos), la velocidad de lectura (ideal 10 imágenes por segundo), recomendaciones para el tratamiento del paciente y las complicaciones asociadas al estudio de CE (ideal por debajo del 2%).

Todos los reportes deben realizarse utilizando la terminología estructurada de cápsula endoscópica (CEST por sus siglas en inglés) con la idea de que tanto el que escribe el reporte como el que lo lea manejen el mismo lenguaje¹⁶.

Por último para considerar a un endoscopista como experto para la lectura de CE, se considera que este debe tener un entrenamiento de 30 a 50 CE leídas y realizar de 30 a 50 CE anuales para mantener esta experiencia.

Durante los ESGE Days 2019, se presentaron en Praga 4 trabajos relacionados con calidad en cápsula endoscópica, mientras que en la DDW 2019 no se presentó ninguno.

En uno de los trabajos presentados, se valoró si la presencia de imágenes opacas, borrosas y de bajo contrate afectaba para detectar tres tipos de lesiones: vasculares, inflamatorias y malignas. Observaron que las lesiones vasculares fueron las menos afectadas siendo diagnosticadas por el 90% de los lectores, mientras que las lesiones malignas fueron las más afectadas siendo diagnosticadas por solo el 50%. Sugieren el incorporar en el software aditamentos que incrementen el contraste y disminuyan la opacidad de las lesiones para incrementar su detección¹⁷.

Otro estudio importante fue el valorar la calidad de los estudios de CE en España, siguiendo las recomendaciones de las guías de la ESGE. Se incluyó a 153 endoscopistas españoles expertos en CE. El 60.2% contaban con un curso en CE. La velocidad de lectura promedio fue de 11 imágenes por segundo, con un 57.5% de los lectores con una velocidad de lectura por arriba de las 10 imágenes por segundo recomendadas. El 46.6% recomendaban dar laxantes previos al estudio de CE y 9.3% utilizaban procinéticos de manera cotidiana. El 54.1% recomienda dar dieta líquida hasta dos horas después de la ingestión de la CE. Tan solo el 29.4% utilizaban la terminología CEST y el 7.8% no la conocían. Concluyen que en general se puede mejorar de forma significativa la lectura de CE en España¹⁸.