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Avances en resección de espesor total (EFTR)
STER: Resección endoscópica submucosa por tunelización
Stravros Stavropoulos presentó la serie más grande (7 años, n= 138, 55 H; edad 60 [17-86] años), evaluó EFTR (n=102, 74%) vs STER (n=36, 26%) para resección de tumores submucosos (esófago 18[13%], estómago 89 [64%], duodeno 3 [2.2%] y colorrectales 28 [20.3%]). Logró resección en bloque en 132 (96%): 15 (11%) de estos con apoyo quirúrgico; 12 ameritaron observación en UCI, eventos adversos relevantes en 10 (7.2%) pacientes: 50% con hemorragia tardía (N=5). No muertes ni recurrencia a 24 meses de seguimiento1.
Ichkhanian Y, et al.: EFTR con apoyo de OVESCO: multicéntrico, retrospectivo (n= 95, H 58); 58 (61%) lesiones en colon proximal, 17 (18%) en colon distal y 20 (21%) en recto). Duración 59.7 ± 31.8 min. Histopatología: adenomas difíciles (n=63), adenocarcinomas (n=21) y tumores subepiteliales (n=11). Éxito técnico en 80 (84.2%), R0 en 75 (79%). Eventos adversos en 5 (5.3%): severos 2 (2.1%): 1 apendicitis y 1 perforación. Seguimiento colonoscópico en 20 (21.1%) pacientes: Recurrencia en 10% (n= 2/20) tras 114.4 ± 59 días post procedimiento. Limitaciones: Retrospectivo y seguimiento de pacientes irregular2.
STER-ET: Resección endoscópica submucosa por túnel de tumores extraluminales
Mingyan Cai, et al.: Serie de casos (n=8), duración 67±4.4minutos, resección en bloque 100%; 5 pacientes tuvieron capnoperitoneo, 1 tuvo mucosectomía tratada con clip y no hubo recurrencia tras seguimiento de 10 ± 2.1 meses. Limitaciones: No se ha definido el tamaño máximo de la resección en bloque3.
DO-STER: Resección endoscópica submucosa por tunelización con doble apertura
Diseñado para tumores submucosos esofágicos más grandes y localización de anatomía difícil (UEG, fondo gástrico cerca de cardias) al mejorar el campo visual. Zhang Qiang, et al.: 10 casos (esófago distal 1, UEG 4, fondo 5), tamaño 1x1.2cm-3.5x5cm, con resección en bloque 100%, tiempo de procedimiento 82 ± 34min, sin eventos adversos reportados4.
ERAST: Resección endoscópica submucosa a través del antro
Luo Xiaobei: Serie de 5 casos de tumores en bulbo duodenal. Resección en bloque 100%, tamaño 17.8 ± 7.7mm (10x12mm a 25x39mm), tiempo: 3.3 ± 1.2h; no recurrencia ni estenosis a 12 meses de seguimiento.
STER en duodeno
Luo Xiaobei 1 caso de leiomioma de 3x2cm dependiente de muscular propia localizado en lado anal de la papila: resección en bloque en 120minutos. Cursó con perforación intraoperatoria y cierre endoscópico, sin hemorragia, no complicaciones posteriores.
ETGC: Colecistolitotomía endoscópica trasngástrica
Se presentaron 3 casos exitosos: 1 caso de colecistolitotomía, 1 caso de polipectomía para pólipos de vesícula biliar y 1 caso de colecistectomía endoscópica transgástrica, sin complicaciones5.
Colecistotomía transrectal (Trans-rectal NOTES)
Bing Rong Liu, et al.: 80 pacientes tratados con colecistolitotomía transrectal: éxito técnico 100%, duración 158 (73-472) minutos; 4 pacientes tuvieron leucocitosis y 1 peritonitis biliar, todos tratados medicamente. Recurrencia en 3 pacientes a 12 meses de seguimiento. Se requiere estudios prospectivos más grandes y multicéntricos para evaluar seguridad y eficacia6.
Zhou Ping-hong presentó un caso de apendicectomía exitoso realizado vía endoscópica mediante EFTR7.
La evolución de poem
Costantini A, et al.: Comparación POEM o miotomía de Heller laparoscópica en acalasia 1:1, sin diferencias significativas en características basales de los pacientes. POEM mostró menor duración del procedimiento (47 [33-57] min vs. 95 [85-105] min, p <0.0001), menor estancia hospitalaria (2 vs. 3días, p<0.0001) y más eventos adversos (7 (5.0%) vs. 3 (2.1%), p=0.33): perforación mucosa incidental con reparación inmediata: endoscópica con clips (n=5, 3.6%) o quirúrgica con sutura (n=3, 2.1%); mayor exposición ácida anormal (n=38/99, 38.4%) vs. n= 14/79, 17.7%, p<0.001); sin diferencias en recurrencia (n=1 (0.7% vs. 6 (4.3%), p>0.5) tras 24 meses de seguimiento. Éxito clínico en ambos >95%8.
TIF: Funduplicatura incisional transoral
Kashab M, et al.: Estudio retrospectivo multicéntrico, n= 9 pacientes con reflujo PostPOEM tratados con TIF: éxito técnico 100% utilizando 24 fijadores (21-25.5), longitud del pliegue 3.3 ± 1.5cm y circunferencia 283.3 ± 15.8 grados, tiempo 64.8± 15.1 minutos. Un paciente presentó hemorragia meritoria de transfusión. 1 paciente tuvo fallo y requirió nuevo TIF. Se observó disminución de: puntaje GERD-HRQL (n=5, 29 ± 8.8 vs. 13 ± 10.72, p= 0.001=, DeMeester (n=4; 61.27± 27.01 a 20.5 ± 6.37; p = 0.04), % total de exposición a ácido (n=4, 17.53 + 6.4 a 6.25 ± 1.13; p = 0.047) y uso de IBP a dosis doble (88.9% vs. 12.5%, p= 0.03)9. Es seguro realizarlo en el mismo tiempo anestésico10.
POETRE (Tunelización Endoscópica Per-Oral para Restauración Esofágica)
Mihir S. Wagh: Serie de casos (n=4, H:3, M:1, edad 72.3 años) realizó POETRE en obstrucción de 4.5cm (3-7cm) debida a radioterapia por cáncer laríngeo (2), pulmonar(1) y esofágico(1), respectivamente. Logró éxito técnico en 100% (anterógrada n= 2 y retrógrada n=2 (gastrostomía), tiempo de procedimiento 180min (170-200cm). Ocurrió Neumonía en 1 paciente. Se disminuyó el puntaje del score de disfagia en todos los pacientes. Seguimiento 8 a 60 semanas11.
G-POEM (Piloromiotomía endoscópica Per-Oral para Gastroparesia)
Petros C. Benias, et al. presentó varias series de casos reportadas: 129 pacientes: la mayoría idiopáticos 60 (47%) y diabéticos 37 (28%), logrando mejoría clínica en 69-80% tras seguimiento promedio de 6.54 meses. Eventos adversos en 5% (n=7): hemorragia (44%, n=3), úlcera (14%, n=1), absceso (14%, n=1), estenosis (14%, n=1) y capnoperitoneo (14%, n=1)12.
Landreneau, et al.: Estudio prospectivo aleatorizado (n=30, idiopático n=19, 63.3%; postquirúrgico, n=6, 20% y diabética n=5, 16.7%) para tratarse con piloromiotomía laparoscópica (PL) n=15 o piloromiotomía endoscópica (PE) n=15. En ambos casos observó mejoría en el vaciamiento gástrico (PE 85.7% y PL 83.3%), vaciamiento gástrico normal a 4horas en 100% de PL vs. 72.7% PE. LP amerita mayor estancia hospitalaria (4.6 vs 1.4 días, p=0.003), tiempo de procedimiento (99.3 vs. 33.9min, p<0.001), más complicaciones (16.7 vs. 3.3%, p= 0.086), mayor pérdida sanguínea (12.9vs. 0.4ml, p= <0.001), infección del sitio quirúrgico (6.7 vs. 0%, p= 0.153) y admisión no planeada a terapia intensiva (10.0 vs. 0.0%, p = 0.078), comparadas con el grupo de PE13.
Z-POEM (Miotomía endoscópica Per-Oral para Zenker)
Yang J, et al. multicéntrico, 75 pacientes. Éxito técnico 97.3% (73/75), tiempo del procedimiento 52.4±2.9min, estancia hospitalaria 1.8±0.2 días, éxito clínico de 92% (69/75): disminución del índice de disfagia de 1.96 a 0.25 (p< 0.0001), eventos adversos en 6.7% (5/75). Recurrencia 1% (1/75) tras 12 meses de seguimiento14.
Conclusiones
– La disección endoscópica del tercer espacio permite el desarrollo de opciones terapéuticas para enfermedades no tratables previamente, sobre todo tumores subepiteliales o lesiones mucosas de localización difícil así como también lesiones extraluminales.
– Otras variaciones de la técnica se están investigando para la realización de apendicectomía, colecistectomía o restitución esofágica (POETRE) con resultados preliminares prometedores.
– G-POEM es una alternativa con eficacia moderada para gastroparesia refractaria y preliminarmente mejor a la laparoscópica.
– Z-POEM es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de Zenker.
– POEM y Heller tienen resultados similares a mediano plazo con mejores tiempos, costos y seguridad para POEM, pero mayores tasas de reflujo, el cual ya está siendo tratado con nuevos métodos endoscópicos como el TIF de forma exitosa en estudios preliminares.
