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Introducción
La colonoscopia sigue siendo el método más importante para los programas de escrutinio de cáncer colorrectal (CRC), su impacto en la reducción de la incidencia y mortalidad de esta enfermedad se debe a la posibilidad de detectar y resecar lesiones precancerosas. El índice de detección de pólipos (definida como la posibilidad de detectar un pólipo en un rango de pacientes) es directamente proporcional al índice de detección de adenomas, un indicador de calidad del procedimiento que debe ser mayor al 30% en hombres y 20% en mujeres de acuerdo a guías internacionales y su aumento se ha relacionado con un riesgo reducido de cáncer de intervalo y muerte.1
Se han descrito diferentes técnicas que facilitan la intubación cecal y mejoran la visualización de la mucosa. La técnica de intercambio mínimo de agua (CIM) combina el concepto original de intercambio de agua, en la que se aspira el aire del lumen colónico para posteriormente infundir agua; sin embargo, en esta técnica la cantidad de agua que se infunde es menor, mediante una presión constante en el botón de la válvula de aire y agua del endoscopio, aspirando cuando sea necesario2.
La técnica de intercambio de agua ha demostrado ser superior a la técnica de inmersión en la detección de lesiones pre neoplásicas, este procedimiento requiere de una bomba de irrigación continua que no está disponible en todas las instituciones, utilizando el método de intercambio mínimo se reducen los costos y se obtienen los beneficios de este método; sin embargo, en el país no se han reportado datos que evalúen la eficacia y la seguridad de la misma. Este es el primer estudio en el país que evalúa la tasa de detección de pólipos con esta técnica.
Se ha descrito en diferentes metaanálisis y ensayos clínicos controlados que la colonoscopia asistida con agua (inmersión o intercambio), reduce significativamente las molestias durante el procedimiento, inclusive en algunos casos se puede prescindir de la sedación. En este estudio se pretende saber si dichos beneficios son similares con la técnica de intercambio mínimo.3–5
Objetivos
Material y métodos
Estudio prospectivo, controlado y aleatorizado. Se incluyeron pacientes de 18 a 74 años que acudieron al servicio de endoscopia del Hospital Juárez de México para realizarse colonoscopia en el periodo de enero a junio de 2019. Se realizó la aleatorización de pacientes mediante un programa electrónico en 2 grupos: primer grupo donde se utilizó la técnica convencional con insuflación de aire ambiente, segundo grupo en los que se utilizó la técnica de intercambio mínimo, los pacientes desconocían el tipo de técnica que se utilizó. El procedimiento fue realizado por 6 endoscopistas en entrenamiento, con el asesoramiento de dos endoscopistas certificados con más de 350 colonoscopias al año, utilizando un videocolonoscopio para adultos (Olympus CFH180L; procesador EVIS EXERA II). La colonoscopia se inició con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Los procedimientos se realizaron bajo sedación consciente, la dosis que se utilizó de medicamento sedante fue a criterio del anestesiólogo.
Para los pacientes aleatorizados con la técnica convencional de aire ambiente se utilizó insuflación mínima durante todo el procedimiento y se aspiraba en caso de ser necesario. En el grupo de pacientes con intercambio mínimo de agua, una vez que se introdujo el colonoscopio en recto se aspiró el aire a este nivel y se infundió agua manteniendo activada la válvula de aire/agua, se aspiraba cuando la visibilidad estaba limitada por restos de materia fecal, una vez que se realizó la canulación cecal se deja de infundir agua y se procedió a revisión de la mucosa. En ambos grupos se utilizaron cambios de posición o maniobras de compresión abdominal según se requiriese.
Se utilizó un cronómetro para medir el tiempo de canulación cecal. Se definió una canulación cecal exitosa cuando la punta del colonoscopio llegó a un punto proximal a la válvula ileocecal, con adecuada visualización del ciego y orificio apendicular.
Previo a su egreso, se solicitó al paciente llenar el formulario GHAA-9mc validado por la ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) y AMEG (Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal), se aplicó la escala de Likert para definir las molestias que percibió durante el procedimiento definida en cinco categorías (malo, regular, bueno, muy bueno o excelente).
Criterios de exclusión:
1. Pacientes con mala preparación intestinal (escala de Boston menor a 6).
2. Sospecha de perforación u oclusión intestinal.
3. Cirugía previa de colon.
4. Hemorragia gastrointestinal severa.
5. Cáncer colorrectal documentado.
6. Enfermedad inflamatoria intestinal penetrante o estenosante.
7. Pacientes que no aceptaron el procedimiento.
Análisis estadístico
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con el programa Win episcope versión 2.0. Se estimó que 84 pacientes (42 pacientes por cada grupo) proveería un poder de 80% para detectar un 20% de incremento en la tasa de detección de pólipos. Los datos demográficos se describieron utilizando la media y desviaciones estándar para las variables continuas normalmente distribuidas. El test exacto de Fisher y la prueba de Chi Cuadrado se utilizaron para comparar datos categóricos. Se utilizó la prueba T de student para comparar las medias de las variables numéricas. Se consideró significativo un valor de p <0.05. Todos los datos fueron procesados con el programa SPSS 23 (IBM SPSS Statistics).
Aspectos éticos y legales
El protocolo fue sometido a revisión y aceptado por el comité de ética del hospital. Todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado en el momento de la entrevista previa al procedimiento, después de aclarar cualquier duda. Los datos de los pacientes se protegieron utilizando un código de identificación.
Resultados
En un período de 6 meses se les realizó colonoscopia a 218 pacientes, se excluyeron 134 pacientes, 114 no cumplieron criterios de inclusión y 18 pacientes fueron diferidos por enfermedad crónica de base descompensada. Se incluyeron y aleatorizaron 84 pacientes, 42 en el grupo de colonoscopia convencional con aire ambiente y 42 en el grupo de colonoscopia de intercambio de agua mínimo. El flujograma de pacientes se describe en la figura 1. Las características generales de los pacientes fueron similares entre los dos grupos, la media de edad fue de 58.5 ±12.6 en el grupo de CIM y 57.2 ±13.6 en el grupo de CC. El 64.3% de los pacientes del grupo de intercambio mínimo son del sexo femenino, en el grupo de CC el 66.7%, el índice de masa corporal (IMC), el antecedente de cirugía abdominal o pélvica y el antecedente de radioterapia también se presentaron en una proporción similar de pacientes en ambos grupos. (Tabla 1)
Tabla 1 Características generales de los pacientes
| Intercambio mínimo (n = 42) | Aire (n = 42) | Valor de P | |
|---|---|---|---|
| Edad (D.E.) | 58.5 ± 12.6 | 57.2 ± 13.6 | 0.655 |
| Sexo Femenino, no. (%) | 27 (64.3) | 28 (66.7) | 0.818 |
| IMC (D.E.) | 25.9 ± 3.96 | 25.5 ± 4.67 | 0.712 |
| Cirugía abdominal/pélvica previa, no. (%) | 14 (33.3) | 13 (31) | 0.815 |
| Radioterapia previa, no. (%) | 1 (2.4) | 2 (4.8) | 0.551 |
La indicación del estudio endoscópico fue principalmente por escrutinio de cáncer colorrectal y hemorragia inactiva o anemia hipocrómica microcítica en estudio, con una proporción similar entre ambos grupos de CIM y CC. (Tabla 2)
Tabla 2 Indicación del estudio de colonoscopia según grupos
| Intercambio mínimo (n = 42) | Aire (n = 42) | Valor de P | |
|---|---|---|---|
| Rango de detección de pólipos, no. (%) | 6 (14.4) | 9 (21.5) | 0.393 |
| Colon ascendente | 2 (4.8) | 6 (14.3) | 0.482 |
| Colon transverso | 2 (4.8) | 1 (2.4) | |
| Colon descendente | 2 (4.8) | 2 (4.8) | |
| Rango de intubación cecal, no. (%) | 40 (95.2) | 39 (92.9) | 0.645 |
| Tiempo de canulación cecal en segundos, D.E. | 695 ± 460 | 869 ± 452 | 0.084 |
| Maniobras realizadas durante el procedimiento, no. (%) | |||
| Cambios de posición | 5 (11.9) | 17 (40.5) | 0.03 |
| Compresión abdominal | 1 (2.4) | 8 (19) | 0.014 |
| Fármacos utilizados para sedación | |||
| Dosis Propofol (mg) D.E. | 57.7 ± 27.8 | 84.52 ± 40.1 | 0.001 |
| Dosis Fentanilo (mcg) D.E. | 72.6 ± 55.1 | 110.7 ± 78.5 | 0.006 |
| Dosis Midazolam (mg) D.E. | 0.86 ± 1.2 | 2.11 ± 2.6 | 0.001 |
| Puntuación GHAA-9mc | 35.6 ± 3 | 29.9 ± 3 | < 0.001 |
No encontramos diferencias en la tasa de detección de pólipos entre los grupos estudiados, para el grupo de CIM la tasa de detección fue de 14.4%, y para el grupo C.C. la tasa fue de 21.5%, con una mayor proporción de detección de pólipos en hemicolon derecho. No hubo diferencias en la tasa de canulación cecal entre ambos grupos (95.2% vrs 92.9%); sin embargo, con la técnica de CIM el tiempo de canulación cecal fue menor (695 seg vrs 869 seg) y requirieron menos maniobras como cambios de posición o compresión abdominal para llegar al ciego. (Tabla 3)
Tabla 3 Comparación de resultados entre el grupo de intercambio mínimo y la técnica convencional
| Escrutinio | Hemorragia Inactiva/Anemia | Diarrea crónica | Total | |
|---|---|---|---|---|
| Intercambio mínimo, no. (%) | 19 (45.2) | 21 (50) | 2 (4.8) | 42 (100) |
| Aire, no. (%) | 23 (54.8) | 15 (35.7) | 4 (9.5) | 42 (100) |
La dosis de fármacos utilizados durante la sedación fue mayor en el grupo de C.C. (p< 0.05). Asimismo, la satisfacción del paciente medido con la escala GHAA-9mc fue mayor en el grupo de colonoscopia de intercambio mínimo que en el grupo de C.C. (35.6 ±3 vrs 29.9 ±3, p<0.001).
Se aplicó escala de Likert para determinar el grado de molestias percibidas, se observó que los pacientes del grupo CIM tenían una mayor proporción con calificación muy bueno o excelente (33 y 31% respectivamente), ningún paciente calificó como malo dicho procedimiento. En cambio, los pacientes con colonoscopia convencional 2 pacientes (4.8%) calificaron como malo las molestias durante el procedimiento. (Figura 2)
Discusión
La técnica de inmersión de agua fue descrita por primera vez en 1984 por Falchuk y colaboradores.6 Se observó que la instilación de agua en el colon sigmoides facilitaba el paso del colonoscopio a través de segmentos difíciles de diverticulosis severa. Posteriormente se describen en diferentes estudios aleatorizados la mejoría en la tasa de detección de adenomas, la tasa de canulación cecal y la tolerabilidad del procedimiento, así como una variante de la técnica en la que se utiliza además de infusión de agua, succión durante la inserción (intercambio de agua).5,7 La técnica descrita en este estudio omite la utilización de bomba de infusión de agua y se utiliza el agua que se produce mediante la activación de la válvula aire/agua. No encontramos diferencias en cuanto a la tasa de detección de pólipos entre ambos grupos. Este hallazgo difiere de algunos autores que utilizan la técnica de intercambio con bomba de infusión8, consideramos que este hallazgo es secundario a que la cantidad de agua que se utiliza con este tipo de procedimiento es menor, y por tanto puede no tener el mismo efecto de limpieza que habitualmente se observa con la técnica con bomba de infusión de agua.
No hubo diferencias en la tasa de canulación cecal; sin embargo, en el grupo de colonoscopia de intercambio mínimo se logró llegar al ciego en menor tiempo y con menor necesidad de realizar maniobras que faciliten el paso del endoscopio como los cambios de posición o la compresión abdominal. Esto se debe a como lo describen otros autores9,10 en pacientes con colon redundante, el llenado de agua mantiene el colon más corto y más estrecho que la insuflación con gas, de modo que cuando se alcanza el colon derecho, es mucho más probable que el endoscopista tenga suficiente espacio de alcance restante para lograr la intubación cecal. Por otro lado, si el colon tiene ángulos estrechos, el agua facilita la rectificación de los ángulos y por tanto permite un menor tiempo de canulación cecal.
La dosis de fármacos utilizados durante la sedación fue menor en los pacientes del grupo de colonoscopia de intercambio mínimo de agua en comparación con el grupo de colonoscopia convencional. Cadoni y colaboradores11 observaron en un estudio con 624 adultos aleatorizados en cuatro grupos sometidos a colonoscopia con sedación bajo demanda utilizando diferentes técnicas: insuflación con aire, insuflación con dióxido de carbono, inmersión con agua e intercambio con agua, utilizando una escala visual análoga (puntaje 0-10), el grupo de intercambio con agua tuvo el puntaje de dolor más bajo, la media para este grupo fue 3.1 (IC 95% 2.7-3.6), para el grupo de inmersión con agua 4.0 (IC 95% 3.5-4.5), el grupo de dióxido de carbono 4.9 (IC95% 4.3-5.4) y el grupo con aire convencional 5.2 (IC95% 4.3-5.4). A menudo el dolor y el malestar que refiere el paciente es secundario a la distensión intraluminal, en la técnica de intercambio de agua la posibilidad de distensión disminuye ya que se requiere la aspiración del contenido colónico.
La escala de satisfacción del paciente (GHAA-9mc) fue mayor en el grupo de colonoscopia de intercambio mínimo de agua, si bien es cierto esta escala incluye otros aspectos como las explicaciones y el trato que recibió el paciente, es la única escala avalada por la ASGE y la AMEG para este tipo de procedimiento, dado que podía haber un sesgo en cuanto al puntaje obtenido decidimos utilizar también una escala de Likert con cinco categorías para evaluar las molestias que se percibieron durante el procedimiento, se observó que los pacientes del grupo de colonoscopia de intercambio mínimo tenían una mayor proporción de pacientes que lo catalogaron como muy bueno o excelente. Este resultado es un reflejo de los diferentes aspectos que mejoran con esta técnica al compararla con la colonoscopia convencional, principalmente un menor tiempo de procedimiento, sedación y maniobras que podrían resultar molestas para el paciente como el cambio de posición o la compresión abdominal.
Conclusiones
La técnica de colonoscopia de intercambio mínimo de agua no demostró superioridad en la tasa de detección de pólipos, ni en la tasa de canulación cecal; sin embargo, hubo un menor tiempo de canulación cecal, requerimiento de cambios de posición, compresión abdominal, dosis de medicamentos sedantes y mayor satisfacción del paciente.
