Introducción

El pseudoquiste pancreático es una colección encapsulada con pared bien definida y sin o escaso componente necrótico desarrollada a partir de las 4 semanas, como complicación local, se desarrolla en el 7% de los pacientes con pancreatitis aguda y en el 10-30% en pancreatitis crónica; produce sintomatología en un 10-20% de los casos y tiene una mortalidad del 10%. Entre el 60-80% de los casos se resuelven espontáneamente¹,².

Si el diámetro del pseudoquiste es menor de 6 cm y asintomático se recomienda vigilancia. Los criterios para drenaje son³-⁵: compresión de grandes vasos, compresión sintomática de estómago, duodeno, conducto biliar principal, asociación con ascitis pancreática o fistula pancreatopleural, infección o hemorragia⁶. Los pseudoquistes asintomáticos con cápsula mayor de 1 cm, pancreatitis crónica, conducto de Wirsung con estenosis o litiasis, en sospecha de neoplasia, individualizado cada caso⁶.

La finalidad del tratamiento es el drenaje, que puede ser endoscópico, quirúrgico y/o vía percutánea. Los pseudoquistes tratados endoscópicamente usualmente se resuelven tras un periodo de 4-8 semanas, la resolución radiológica permite la extracción endoscópica de las prótesis⁷-⁹. Las complicaciones más frecuentes durante el procedimiento son hemorragia y perforación, y en el posprocedimiento son migración de la prótesis e infección⁹. El éxito terapéutico referido en un metaanálisis de Galileu, et al. (2019)¹⁰ es del 51-95% en drenaje endoscópico y un 81-100% con eventos adversos (19 de 165), del 11.5% para drenaje ecoendoscópico, si bien se hace mención de que el drenaje ecoendoscópico con uso de fluoroscopia nos otorga otro plano más de visión, también se ha demostrado que suele ser una práctica más rutinaria que necesaria en la mayoría de los casos con pseudoquiste pancreático¹¹.

La técnica de drenaje endoscópico no está estandarizada, actualmente se recomienda el drenaje guiado por ultrasonido endoscópico (USE), ya que permite identificar la presencia de vasos sanguíneos, medir la distancia entre la luz gastroduodenal y la cavidad del pseudoquiste. Una distancia mayor de 1 cm se asocia a mayor riesgo de perforación¹²-¹⁴. La técnica guiada con USE consiste en realizar la punción transmural con una aguja de 19 G hasta penetrar la cavidad del pseudoquiste. Subsecuentemente se realiza la inserción de una guía hidrofílica (0.035) dentro del pseudoquiste y esta es avanzada bajo control fluoroscópico hasta lograr varios loops dentro de la cavidad del pseudoquiste y evitar su salida. Se realiza dilatación con balón hidrostático (6 y/o 10 mm). Finalmente, colocación de por lo menos dos prótesis plásticas (doble pigtail). La naturaleza y la cantidad del contenido del pseudoquiste determinan el número y tipo de prótesis. La presencia de detritos sólidos o presencia de exudado purulento puede beneficiarse de además la colocación de una sonda nasoquística 7 Fr para irrigación. También es frecuente la utilización de las prótesis de aposición luminal (LAMS), que si bien no se ha descrito que eleve la tasa de éxito terapéutico en manos expertas de forma significativa, facilita el procedimiento, la evacuación de detritos y permite una segunda revisión del interior del pseudoquiste si fuera necesario¹⁵,¹⁶.

Objetivo

Reportar resultados obtenidos de nuestros casos en el drenaje de pseudoquiste pancreático guiado por USE sin el uso de fluoroscopia.

Metodología

Este trabajo presenta una serie consecutiva de pacientes durante 1 año y medio (2018-2019), Hospital General Regional número 1 Carlos MacGregor del Instituto Mexicano del Seguro Social (Ciudad de México).

Definimos como éxito clínico la completa resolución del pseudoquiste o reducción de al menos 2 cm residual en tomografía de control y disminución de la sintomatología posterior a la intervención y éxito técnico como la colocación de prótesis, comunicación y drenaje adecuado durante el procedimiento. Se describen complicaciones durante el procedimiento y posterior a este. La recurrencia se definió como un nuevo pseudoquiste o recuperación de tamaño posterior a resolución.

Se utilizó estadística descriptiva, así como número y porcentaje para variables categóricas. Se incluyeron pacientes cuyos datos en el expediente eran verificables en sistema electrónico y con seguimiento postratamiento. Se obtuvieron un total de nueve casos, de los cuales solo siete tenían datos completos entre 2018 y 2019.

Descripción de la técnica de drenaje guiado por ultrasonido endoscópico sin utilizar fluoroscopia

Todos los pacientes recibieron profilaxis antimicrobiana y apoyo anestésico con intubación orotraqueal, se utilizó ecoendoscopio lineal 7.5 MHz. Con control Doppler se caracterizó la lesión, sin apoyo de fluoroscopio se realizó la punción en el punto seleccionado en la pared del estómago con una aguja de 19 G y en un caso de manera directa con precorte hasta penetrar en la cavidad del pseudoquiste; la aspiración del líquido del pseudoquiste confirmó la correcta posición de la aguja (análisis citológico, citoquímico, antígeno carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés) y CA 19-9 para sustento diagnóstico). Se procedió a avanzar la guía hidrofílica 0.035 (Jagwire™ Boston Scientific) por el canal de la aguja, observando en la imagen de ultrasonido en tiempo real su llegada a la cavidad, permitiendo que avanzara varios centímetros (30 cm por lo menos) sin resistencia y dependiendo del tamaño de la lesión (Fig. 1). Subsecuentemente se retiró la aguja, manteniendo en todo momento la ubicación de la guía dentro de la cavidad gracias al recubrimiento negro y amarillo de la guía, no permitiendo su desplazamiento al exterior ni un centímetro (Fig. 2). Después se realizó dilatación con balón hidrostático a 10 mm y se colocaron dos prótesis doble pigtail de 10 Fr x 5 cm; así mismo, en caso de exudado purulento y/o detritos se procedió a colocar sonda nasoquística de 7 Fr (Fig. 3) y/o prótesis de aposición luminal (Figs. 4 y 5).

Figura 1 Se observa en la imagen de ultrasonido la llegada de la guía 0.035 (flecha) a través de la aguja de 19 G a la cavidad y su avance dentro de esta (tiempo real). 

Figura 2 Posdilatación a 10 mm con balón hidrostático, se observa guía hidrofílica in situ. 

Figura 3 Paciente que presento infección después del primer procedimiento. Se observan dos prótesis plásticas doble pig tail de 5 cm x 10 Fr in situ, además sonda nasoquística de 7 Fr para irrigación. 

Figura 4 Se observa la colocación de la prótesis de aposición luminal (Axios™ 15 mm diámetro) sin uso de guía hidrofílica. 

Figura 5 Se observa dilatación a través de prótesis de aposición luminal in situ (Axios™ 15 mm diámetro) con salida de exudado purulento, paciente que se complicó después del primer intento. 

Resultados

Nuestro éxito técnico fue del 100% (n = 7) sin uso de fluoroscopio (Tabla 1); en 4 (57%) pacientes el pseudoquiste fue ocasionado por pancreatitis de origen biliar, en 3 (43%) tuvo origen alcohólico. En el 100% de los casos el abordaje fue transmural cistogastro. La recurrencia se presentó en 3 pacientes (43%). Las complicaciones asociadas al procedimiento fueron: 3 (43%) por infección de pseudoquiste, de los cuales uno había sido intervenido quirúrgicamente previamente, complicándose con fístula percutánea que se resolvió y acudió por recurrencia del pseudoquiste con abdomen «congelado»; otro en el cual durante el drenaje se evidenció concomitantemente tejido necrótico; un tercer paciente que por «fallas técnicas» se dañó una prótesis doble cola de cochino antes de intentar colocarla por el personal asistente y se terminó el procedimiento con una sola prótesis en el primer intento; un sangrado y dos por migración de las prótesis. Nuestra tasa de éxito clínico en el primer procedimiento es de 4 (57%), en un segundo drenaje 5 (71%) y en un tercer drenaje del 100%; ningún paciente requirió intervención quirúrgica, solo 2 (28%) requirieron manejo hospitalario, el resto fue ambulatorio. En dos casos utilizamos concomitantemente sonda nasoquística de 7 Fr por infección posterior al primer drenaje y en un caso usamos prótesis de aposición luminal por recurrencia (Tablas 2 y 3).

Discusión

Si bien no se ha demostrado que las tasas de éxito aumenten cuando se usan numerosas prótesis del mayor diámetro posible, sin aumentar por ello el número de complicaciones, se sugiere individualizar el caso de acuerdo con la experiencia del endoscopista¹⁷,¹⁸. Debe evitarse el uso de prótesis rectas para el drenaje debido a su mayor tasa de migración, perforación y hemorragia producto de la necrosis por presión. En nuestro estudio usamos en la mayoría de los casos dos prótesis y solo en un caso una prótesis debido a la disponibilidad, y en un paciente con recurrencia usamos prótesis de aposición luminal (Axios™). Nuestra tasa de éxito técnico fue del 100% y nuestras complicaciones fueron mayores a las descritas en la literatura, probablemente debido a que en dos de nuestros pacientes tuvimos que realizar hasta tres drenajes para lograr el éxito clínico. En unos de los casos de falla, el paciente había sido sometido a intervención quirúrgica de drenaje interno (cistoyeyuno anastomosis quirúrgica), el cual no fue exitoso, desarrollando complicaciones (fístula intestinal) y abdomen congelado, por lo cual requirió 45 días de manejo médico y desmantelamiento de la cistoyeyuno, por lo que el manejo endoscópico fue más complejo, y en otro caso se presentaba una mayor cantidad de necrosis que lo habitual, sin embargo se logró resolución ecoendoscópica final (Tabla 2). El pseudoquiste se puede drenar por vía quirúrgica, endoscópica o por radiología intervencionista, siendo esta última la de mayor recurrencia. El drenaje endoscópico ha demostrado similar éxito terapéutico, similares efectos adversos, tanto generales como del procedimiento, pero menor costo y tiempo de hospitalización¹⁹. Solo dos de nuestros pacientes requirieron hospitalización, el resto fue manejado de forma ambulatoria. Es importante considerar que los pacientes reportados en este estudio son casos complejos, intervenidos quirúrgicamente y/o con estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y datos de necrosis concomitante.

La técnica sin fluoroscopia la implementamos después de tener experiencia previa con drenaje guiado con USE y fluoroscopia. En nuestra experiencia el no utilizar fluoroscopia no influyó en los resultados finales, por lo que esta situación tendría ventajas tales como realizar drenaje en pacientes que no sea factible trasladar a la sala de fluoroscopia (pacientes graves en UCI) y disminuir la exposición a radiación del personal médico. Como se ha descrito en otra serie de casos realizada por Martin A. Gómez, et al.²⁰, parece no alterar la tasa de éxito terapéutico del procedimiento, sin embargo, este debe ser realizado por manos expertas con experiencia previa con uso de fluoroscopia²¹.

Conclusión

Nuestros resultados muestran que la terapia ecoendoscópica sin uso de fluoroscopia no influyó en nuestro éxito técnico, el cual fue del 100%, todas las complicaciones fueron resueltas de forma endoscópica y solo el 28% de nuestros pacientes requirió hospitalización.