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Introducción
El estado de choque se define como una forma generalizada de insuficiencia circulatoria aguda, que se asocia a una inadecuada utilización de oxígeno por la célula y que tiene como resultado disoxia celular e incremento de los niveles séricos de lactato.1 Si la hipoperfusión celular durante el estado de choque no se resuelve o se resuelve de manera tardía, sobrevienen disfunción orgánica y muerte, por lo que es importante implementar medidas terapéuticas oportunas y encaminadas a restaurar la perfusión a los tejidos para evitar el desarrollo de disfunción orgánica.2
La medición de los signos vitales y su interpretación de forma aislada se han considerado poco fiables para establecer el diagnóstico de insuficiencia circulatoria, pero estudios recientes han demostrado que al evaluarse en forma combinada, su eficacia puede mejorar.3 La relación entre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica ha sido denominada índice de choque,4 este índice tiene valores normales entre 0.5-0.7 latidos por minuto/mmHg (lat/min/mmHg) y se ha observado que tiene correlación negativa con la saturación venosa central de oxígeno (SvCO2) y el gasto cardiaco,5 correlación positiva con los niveles séricos de lactato,6 uso de vasopresores,7 transfusión de hemocomponentes8 y muerte, incluso cuando los signos vitales están en rangos normales.9 La medición del índice de choque durante la evaluación inicial posterior a las intervenciones terapéuticas y su tendencia durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) podrían proveer mayor información que la medición en un solo momento.10
La disfunción orgánica se conceptualiza como un continuo de alteraciones fisiológicas a través del tiempo y la evaluación periódica de la función orgánica permite mayor entendimiento de la evolución de la enfermedad así como de la respuesta al tratamiento.11 La escala de evaluación de fallo orgánico secuencial (SOFA, por sus siglas en inglés) describe la gravedad de la enfermedad y permite medir la progresión de la disfunción orgánica (PDO).12 En su desarrollo se establecieron algunas consideraciones importantes: primero, la falla de un órgano no es un fenómeno del todo o nada, sino un continuo de alteraciones en el funcionamiento del órgano; segundo, la medición de la disfunción del órgano debe basarse en variables simples, fácilmente reproducibles, específicas para el órgano en cuestión y de fácil disponibilidad en las instituciones; y tercero, la disfunción orgánica no es un fenómeno estático y cambia con el tiempo.13 La escala SOFA evalúa el estado funcional de seis sistemas orgánicos (neurológico, cardiovascular, respiratorio, renal, hepático y hematológico), tiene una calificación máxima de cero a 24 puntos, siendo 24 el grado más grave disfunción orgánica y cada sistema orgánico se califica con un puntaje de cero a cuatro.14
Algunos estudios han sugerido que la persistencia en la elevación del índice de choque durante la evolución del choque circulatorio puede estar asociada con la PDO.8 El aumento en el puntaje SOFA ≥ 2 puntos en las primeras 48 horas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) se asocia a incremento de la mortalidad en 37-60%.15 El objetivo del estudio es determinar si el índice de choque elevado al ingreso a la UCI es un factor de riesgo independiente de la PDO medida a través de la escala SOFA en pacientes con choque circulatorio.
Material y métodos
Previa autorización del protocolo por el comité de bioética local y asignación del número de registro: R-2018-3501-073 se realizó un estudio observacional prospectivo de una cohorte en pacientes con choque circulatorio que ingresaron a la UCI entre el 01 de abril y el 31 de julio de 2018. Se incluyeron hombres y mujeres mayores de 16 años, con diagnóstico de choque circulatorio (uso de vasopresores, nivel sérico de lactato ≥ 2 mMol/L y/o saturación venosa central de O2 < 70) y que firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio. Se excluyeron pacientes con índice de masa corporal ≥ 30 y se eliminaron los pacientes que fallecieron durante las primeras 72 horas de estancia en la UCI. Una vez ingresado un paciente al estudio, se calculó simultáneamente el índice de choque y la función orgánica cada día hasta las 72 horas. Para calcular el índice de choque se midió la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica de manera automatizada utilizando monitores Nihon-Kohden y manguito para adulto de 13.1 × 23.5 cm. El valor del índice de choque se obtuvo de la división de la frecuencia cardiaca entre la tensión arterial sistólica y se consideró índice de choque elevado cuando su valor fue > 0.70 lat/min/mmHg. El pronóstico de mortalidad se midió a través de la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) al ingreso a la UCI,16 la gravedad de la enfermedad se calculó a través de la escala SOFA y la PDO se definió como el incremento en la calificación SOFA ≥ 2, obtenido mediante la sustracción aritmética de la calificación SOFA a las 72 horas menos la calificación SOFA al ingreso a la UCI.
Para fines de comparación se formaron dos grupos de acuerdo con el valor del índice de choque al ingreso a la UCI, uno con pacientes con índice de choque normal (grupo 1) y otro con pacientes con índice de choque elevado (grupo 2). A su vez, se formaron cuatro subgrupos, dos en cada uno de los grupos previos, de acuerdo a la evolución del índice de choque durante las primeras 72 horas de estancia en la UCI: el subgrupo A, conformado por los pacientes que se mantuvieron con índice de choque normal; subgrupo B, con pacientes que ingresaron con índice de choque normal, pero que se incrementó durante la estancia en la UCI; subgrupo C, pacientes que ingresaron con índice de choque elevado y que se normalizó durante la estancia en la UCI y subgrupo D con pacientes que persistieron con índice de choque elevado durante la estancia en la UCI. El tratamiento del enfermo quedó a cargo del médico tratante.
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó mediante una fórmula de diferencia de proporciones para tener un error alfa < 5% y poder estadístico de 80%,17 tomando como base resultados de estudios previos similares.8 El tipo de distribución de las variables se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La comparación de las variables cuantitativas se realizó mediante la prueba t de Student para aquéllas con distribución normal y mediante la prueba U de Mann-Whitney para aquéllas con libre distribución. Para comparar las variables categóricas se utilizaron las pruebas χ2 y la prueba exacta de Fisher, según fuera necesario. Se calculó la exactitud diagnóstica del ich > 0.70 lat/min/mmHg y se calculó el área bajo la curva ROC para determinar su nivel de discriminación de PDO. Para determinar si el índice de choque > 0.70 lat/min/mmHg es un factor de riesgo de la progresión de la disfunción orgánica se realizó análisis de regresión logística multivariado ajustado a la edad, calificación en la escala APACHE II, tipo de choque hipovolémico e índice de Charlson. En todos los casos, un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis de los datos se realizó utilizando el Statistical Package for Social Science versión 20.0 para Windows (IBM SPSS Statistics v.22.0 para Windows, Armonk, NY).
Resultados
Noventa pacientes fueron ingresados al estudio, 55.6% fueron del sexo masculino, la edad promedio fue de 55 ± 18.5 años, 64.4% fueron pacientes quirúrgicos, el tipo de choque más frecuente fue el hipovolémico (47.8%) y la calificación promedio en la escala SOFA fue de seis (de cuatro a siete) puntos, mientras que ninguna de las variables clínicas y demográficas tuvo diferencia estadísticamente significativa, el índice de choque elevado se presentó en 25.9% de los pacientes con PDO a las 72 horas de estancia en la UCI versus 9.4% (p = 0.09) de los pacientes con índice de choque normal, sin diferencia en la mortalidad (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas y clínicas de la población y de los pacientes con índice de choque normal y elevado al ingreso a la unidad de cuidados intensivos. N = 90.
| Población n (%) |
Índice de choque ≤ 0.7 lat/min/mmHg 32 (36.6%) n (%) |
Índice de choque > 0.7 lat/min/mmHg 58 (64.4%) n (%) |
p | |
|---|---|---|---|---|
| Masculino | 50 (55.6) | 17 (53.1) | 33 (56.9) | 0.73 |
| Edad, años* | 55 ± 18.5 | 52.41 ± 19.81 | 56.5 ± 17.66 | 0.31 |
| Índice de Charlson, puntos | 1 (0-1.3) | 1 (0-2) | 1 (0-1) | 0.72 |
| Comorbilidades Diabetes mellitus tipo 2 Hipertensión arterial sistémica Insuficiencia renal crónica Insuficiencia cardiaca crónica |
28 (31.1) 40 (44.4) 8 (8.9) 8 (8.9) |
8 (25) 11 (34.4) 1 (3.1) 4 (12.5) |
20 (34.5) 29 (50) 7 (12.1) 4 (6.9) |
0.24 0.11 0.14 0.29 |
| Paciente quirúrgico | 58 (64.4) | 19 (59.4) | 39 (67.2) | 0.45 |
| APACHE II, puntos | 16.6 ± 7 | 14.81 ± 7.55 | 17.62 ± 6.46 | 0.06 |
| SOFA‡ | 6 (4-7) | 6 (4-7.75) | 5.5 (4-6.25) | 0.16 |
| Número de fallas orgánicas‡ | 2 (2-3) | 3 (2-3) | 2 (2-3) | 0.39 |
| Tipo de choque Hipovolémico Sépticos Cardiogénico Obstructivo |
43 (47.8) 35 (38.9) 10 (11.1) 2 (2.2) |
18 (56.3) 11 (34.4) 3 (9.3) 0 |
25 (43.1) 24 (41.4) 7 (12.1) 2 (3.4) |
0.23 0.51 0.99 0.53 |
| Índice de choque, lat/min/mmHg | 0.79 (0.65-1.05) | 0.63 (0.55-0.65) | 0.94 (0.81-1.15) | 0.01 |
| Días de vasopresor‡ | 3 (1-5) | 1 (1-3) | 3 (1-5) | 0.21 |
| Días de inotrópico‡ | 3 (1-5) | 0 (0-0) | 0 (0-0) | 0.62 |
| Días de ventilación mecánica‡ | 4 (1-7) | 4.5 (1-8) | 4 (1-6.25) | 0.46 |
| Días de estancia en UCI‡ | 5 (3-10) | 6 (3.25-11.5) | 5 (3-8) | 0.31 |
| Terapia de reemplazo renal | 14 (15.6) | 5 (15.6) | 9 (15.5) | 0.99 |
| PDO | 18 (20.00) | 3 (9.37) | 15 (25.86) | 0.09 |
| Mortalidad | 20 (22.2) | 6 (18.8) | 14 (24.1) | 0.55 |
APACHE = Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation. SOFA = Sequential Organic Failure Assessment. UCI = unidad de cuidados intensivos. PDO = progresión de la disfunción orgánica.
* Datos expresados en media ± desviación estándar.
‡ Los datos indican la media y el rango intercuartílico.
Treinta y dos (36.6%) pacientes tuvieron índice de choque normal al ingreso a la UCI (grupo 1). De ellos, 14 (43.8%) pacientes permanecieron con índice de choque normal (subgrupo A) y 18 (56.2%) tuvieron elevación del índice de choque a las 72 horas de estancia en la UCI (subgrupo B).
De los 58 (64.4%) pacientes con índice de choque elevado al ingreso a la UCI (grupo 2), 22 (37.9%) mostraron normalización del índice de choque a las 72 horas de estancia (subgrupo C), mientras que 36 (62.1%) permanecieron con índice de choque elevado (subgrupo D) (Figura 1).
Figura 1: Comparación de la evolución del puntaje SOFA en los diferentes subgrupos. A = Índice de choque ≤ 0.7 lat/min/mmHg durante toda la estancia. B = Índice de choque de ≤ 0.7 a > 0.7 lat/min/mmHg a las 72 horas de estancia. C = Índice de choque de > 0.7 a ≤ 0.7 lat/min/mmHg a las 72 horas de estancia. D = Índice de choque permaneció > 0.7 lat/min/mmHg durante toda la estancia.
Cuando se analizaron los datos desde el punto de vista de la PDO, los pacientes con PDO tuvieron mediana del índice de choque mayor: 0.98 (0.75-1.29) versus 0.75 (0.64-0.99), p = 0.06, mayor gravedad de la enfermedad [puntaje SOFA ocho (6.75-10) versus tres (2-5.75), p = 0.01], más días de ventilación mecánica: siete (de cuatro a 10.3) versus tres (de uno a seis) y mayor mortalidad 44.4 versus 16.7%, p = 0.01 (Tabla 2).
Tabla 2: Comparación de las características demográficas y clínicasentre los pacientes con y sin progresión de la disfunción orgánica. N = 90.
| Sin PDO 72 (80%) n (%) |
Con PDO 18 (20%) n (%) |
p | |
|---|---|---|---|
| Masculino | 38 (52.8) | 12 (66.7) | 0.28 |
| Edad, años* | 53.8 ± 18.9 | 60.2 ± 15.9 | 0.18 |
| Índice de Charlson, puntos‡ | 1 (0-1) | 1 (0-2) | 0.95 |
| Pacientes quirúrgicos | 44 (61.1) | 14 (77.8) | 0.27 |
| Tipos de choque Hipovolémico Séptico Cardiogénico Obstructivo |
31 (43.1) 29 (40.3) 10 (13.9) 2 (2.8) |
12 (66.7) 6 (33.3) 0 0 |
0.07 0.58 0.19 0.99 |
| Calificación APACHE II, puntos* | 16.7 ± 6.7 | 16.3 ± 8.2 | 0.84 |
| Calificación SOFA, puntos‡ | 3 (2-5.75) | 8 (6.75-10) | 0.01 |
| Número de fallas orgánicas‡ | 2 (1-2) | 3 (3-4) | 0.02 |
| Índice de choque, lat/min/mmHg‡
Al ingreso a la UCI A las 72 horas de estancia |
0.75 (0.64-0.99) 0.67 (0.61-0.76) |
0.98 (0.75-1.29) 0.77 (0.64-0.98) |
0.06 0.42 |
| Δ Índice de choque, lat/min/mmHg‡ | -0.06 (-0.28-0.04) | -0.24 (-0.57-0.02) | 0.65 |
| Días de vasopresor‡ | 2 (1-3.8) | 4 (1-5) | 0.31 |
| Días de ventilación mecánica‡ | 3 (1-6) | 7 (4-10.3) | 0.04 |
| Pacientes con TRR | 9 (12.5) | 5 (27.8) | 0.14 |
| Días de estancia en la UCI‡ | 5 (3-9.8) | 7.5 (4.75-10.8) | 0.18 |
| Mortalidad | 12 (16.7) | 8 (44.4) | 0.01 |
PDO = progresión de la disfunción orgánica. APACHE = Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation. SOFA = Sequential Organic Failure Assesment. UCI = unidad de cuidados intensivos. TRR = terapia de reemplazo renal.
* Datos expresados en media ± desviación estándar.
‡ Los datos indican la media y el rango intercuartílico.
En los pacientes sin PDO, el índice de choque no se modificó a las 24 horas de estancia en la UCI, pero disminuyó a valores por debajo del punto de corte de 0.7 lat/min/mmHg a las 72 horas de estancia. En los pacientes con PDO, el índice de choque mostró una disminución progresiva a las 24 y 72 horas de estancia en la UCI; a pesar de ello, nunca alcanzó valores normales en ninguno de los puntos de medición (Figura 2).
Figura 2: Comparación de la evolución del índice de choque entre los pacientes sin (A) y con progresión de la disfunción orgánica (B).
El índice de choque > 0.7 lat/min/mmHg mostró buena capacidad discriminativa para predecir la PDO en pacientes con choque circulatorio con un área bajo la curva ROC de 0.67 (IC95% 0.52-0.82), (p = 0.022). Este punto de corte del índice de choque tuvo sensibilidad: 83%, especificidad: 59%, valor predictivo positivo: 25% y valor predictivo negativo: 90%, índice de Youden: 43.05% e índice de exactitud: 48.88% para diagnosticar la PDO (Figura 3).
Figura 3: Área bajo la curva ROC del índice de choque > 0.7 lat/min/mmHg al ingreso a la UCI para predecir la disfunción orgánica en pacientes con choque circulatorio. ROC = Receiver Characteristics Operative Curve. UCI = unidad de cuidados intensivos. ABC = área bajo la curva.
El análisis de regresión logística multivariado identificó el índice de choque elevado ajustado por edad, índice de Charlson, puntaje APACHE II y tipo de choque hipovolémico como factor de riesgo de la PDO en pacientes con choque circulatorio (OR 4.11, IC95% 1.01-16.92, p = 0.04) (Tabla 3).
Tabla 3: Análisis de regresión logística bivariado y multivariado de variables asociadas con la progresión de la disfunción orgánica en pacientes con choque circulatorio.
| Bivariado | Multivariado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | OR | IC 95% | p | |
| Femenino | 1.78 | 0.60-5.28 | 0.29 | – | – | – |
| Edad | 1.02 | 0.99-1.05 | 0.18 | 1.02 | 0.99-1.06 | 0.14 |
| APACHE II | 0.99 | 0.92-1.07 | 0.84 | 0.98 | 0.89-1.07 | 0.69 |
| Tipo de paciente, médico | 2.22 | 0.66-7.45 | 0.19 | – | – | – |
| Tipo de choque, hipovolémico | 2.64 | 0.89-7.83 | 0.07 | 3.38 | 1.03-11.09 | 0.04 |
| Índice de Charlson, > 2 puntos | 2.87 | 0.44-18.65 | 0.26 | 2.68 | 0.32-22.39 | 0.36 |
| Índice de choque al ingreso a la UCI, > 0.70 lat/min/mmHg | 3.37 | 0.89-12.71 | 0.07 | 4.11 | 1.01-16.92 | 0.04 |
APACHE = Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation. UCI = unidad de cuidados intensivos.
Discusión
Hallazgos principales
El choque circulatorio se caracteriza por hipoperfusión sistémica aguda que puede evolucionar hacia la PDO y la muerte; la evaluación del perfil cardiovascular es una de las prioridades en la UCI y es un paso crucial para iniciar el tratamiento y limitar la causa.18 El índice de choque elevado es una herramienta clínica que tiene correlación positiva con marcadores de hipoperfusión,5 se asocia a mortalidad8 y discrimina a los pacientes con fiebre que pueden desarrollar sepsis.19 Sin embargo, hasta donde sabemos, la asociación del índice de choque elevado con PDO no se ha evaluado lo suficiente, por lo que el objetivo principal de este estudio fue demostrar que el índice de choque > 0.70 lat/min/mmHg es un factor de riesgo de la PDO con un OR: 4.11 (1.01-16.92), p = 0.04. Se exploró su exactitud diagnóstica y su capacidad de discriminación para PDO encontrando datos similares a los reportados por el estudio de McKinley y colaboradores,20 en el que la evaluación seriada del índice de choque elevado demostró ser un factor de riesgo con un OR: 21.91 (5.77-83.25), sensibilidad: 90%, especificidad: 69% y área bajo la curva: 0.80 (0.72-0.88) para PDO. Un hallazgo importante fue que aquellos pacientes con PDO tuvieron índice de choque elevado que no disminuyó a un valor normal incluso hasta las 72 horas de evolución, mostrando que la evaluación dinámica del índice de choque tiene mayor utilidad clínica que sólo una medición, similar a lo referido por Maheshwari K y colaboradores,21 quienes reportan que cada cuatro horas de exposición a un índice de choque elevado incrementó el riesgo de muerte 5.8% (4.6-7%) y de lesión renal aguda 4.3% (3.7-4.9%).
Progresión de la disfunción orgánica y mortalidad
Wira y colaboradores7 reportaron que los pacientes con choque séptico y elevación sostenida del índice de choque tuvieron mayor número de fallas orgánicas en comparación con el grupo de pacientes con índice de choque normal; estos datos concuerdan con nuestros hallazgos, los cuales mostraron que la mediana del número de fallas orgánicas al ingreso en los pacientes con índice de choque normal fue de dos (de uno a dos), mientras que en aquéllos con índice de choque elevado fue de tres (de tres a cuatro), p = 0.02, aun cuando el punto de corte del valor del índice de choque que nosotros utilizamos fue 0.1 unidades menor que el del estudio mencionado.
Se utilizó el puntaje SOFA como medición de la disfunción orgánica debido a la extensa evidencia científica que avala su uso y a la experiencia clínica con este puntaje,12 que se tiene en el centro donde se realizó el estudio, la mediana del puntaje SOFA al ingreso a la UCI y la mortalidad de los pacientes que tuvieron PDO fue significativamente mayor en comparación con aquéllos sin PDO, similar a lo reportado por Ferreira y colaboradores.15 quienes documentaron que los pacientes con puntaje SOFA inicial de dos a siete tuvieron mortalidad de 37% versus aquéllos con puntaje SOFA inicial de ocho a 11 que tuvieron mortalidad de 60%. Los pacientes con PDO también mostraron una tendencia a mayor uso de sistemas de soporte orgánico, aunque únicamente el uso de ventilación mecánica alcanzó significancia estadística, similar al estudio de Soo A y colaboradores,22 en el que tanto el puntaje SOFA máximo como el puntaje de disfunción respiratoria de los pacientes que fallecieron fue mayor que en el grupo contrario 13 (de nueve a 16) versus siete (de cuatro a 10). La exactitud diagnóstica del índice de choque para predecir mortalidad intrahospitalaria al parecer se mantiene incluso en entornos prehospitalarios en los que los pacientes que fallecieron a los 28 días tuvieron una mediana de índice de choque de 0.80 (0.66-1.1) versus 0.73 (0.61-1.00), p = 0.001.23
Limitaciones
Nuestro estudio tiene algunas debilidades que es necesario considerar en la interpretación de los resultados: a) debido a su diseño observacional, el tratamiento de la disfunción cardiovascular fue determinado por el médico tratante del enfermo, por lo que no se estandarizaron las medidas encaminadas a restaurar tempranamente la perfusión tisular; b) el comportamiento de la función orgánica se evaluó sólo durante las primeras 72 horas de estancia en la UCI, lo que podría limitar la identificación de pacientes que tuvieron PDO posterior a ese tiempo; c) los intervalos de confianza de 95% son muy amplios debido a que el tamaño de la muestra resultó tener bajo poder estadístico; d) el punto de corte utilizado es el que de manera original fue descrito por Allgower M y colaboradores;4 sin embargo, es menor que lo reportado en diversos estudios más recientes con los que se contrasta, los cuales a su vez son dependientes del contexto clínico. Derivado de estas consideraciones es muy importante recordar que la especificidad del índice de choque disminuye de manera lineal con su valor umbral, por lo que nunca debe utilizarse de manera aislada para descartar condiciones críticas y debe ser evaluado en conjunto con otros datos clínicos;24 e) fue realizado en un solo centro hospitalario, lo que podría limitar la generalización de los resultados; f) el índice de choque se midió en pacientes con vasopresores, por lo que los resultados deben ser limitados para pacientes que ya cuentan con tratamiento médico de soporte.
Sin embargo, este estudio tiene fortalezas: a) fue realizado en una muestra heterogénea de pacientes con diferentes tipos de choque, lo que se acerca a la realidad de lo que ocurre en las UCI polivalentes, permitiendo demostrar que el índice de choque puede utilizarse en diferentes escenarios de hipoperfusión tisular, principalmente en aquellos pacientes que provienen del área de urgencias;25 b) demuestra la utilidad de un parámetro clínico sencillo, fácil de medir y disponible en la mayoría de las unidades para identificar la persistencia de hipoperfusión tisular y predecir el deterioro de la función orgánica; y c) enfatiza la necesidad de un tratamiento adecuado y oportuno, encaminado a restaurar la perfusión tisular con la finalidad de evitar la PDO; d) se excluyeron los pacientes con obesidad debido al potencial sesgo de medición de los valores de tensión arterial sistólica que pudieran presentarse, ya que la unidad no cuenta con brazaletes para esta población.
Sin duda, son necesarios estudios futuros para corroborar nuestros hallazgos.
