Introducción

Según datos de Globocan 2018, la incidencia mundial de cáncer renal en ambos sexos fue de 4.5 (437,033), con una mortalidad de 1.8 (309,006). Existe un predominio en la población mundial masculina vs. la femenina, se reporta una incidencia del 6% (254,507) frente al 3.1% (148,775) respectivamente. En México el cáncer renal tiene una incidencia de 3.5 (4,492) y mortalidad de 2.1 (2,720), siendo predominante en población masculina (4.2 vs. 2.8). Se debe recalcar que México es el país con mayor incidencia y mortalidad en América central; en EE.UU. para ambos sexos la incidencia es de 10.9 (60,336), con mortalidad de 2.3 (15,333), incidencia en hombres 14.4 vs. 7.8 en mujeres. Y se calcula para el año 2040 un aumento en la incidencia mundial en 61.8 (652,836)¹. El parénquima renal, al ser un órgano par, se ve afectado exactamente por las mismas influencias carcinogénicas, genéticas y ambientales.

El carcinoma de células renales (CCR) es el cáncer renal más frecuente (85%), comprende el 3.8% del total de cánceres nuevos, con una media de edad de 64 años (60 a 70 años); el 70% de los CCR son de estirpe de células claras² y la relación hombre:mujer es de 1.5:1. Se ha reportado su ocurrencia bilateral en el 1.8 al 11% de los casos y cerca de la mitad son metacronos³,⁴.

El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de cáncer renal bilateral sincrónico tratado con cirugía radical y cirugía conservadora de nefronas con seguimiento a cinco años, recalcando que el manejo del cáncer renal bilateral por carcinoma se centra en la cirugía preservadora de nefronas, nefrectomía a fin de disminuir la morbimortalidad, aumentar el periodo libre de enfermedad renal y evitar la progresión del cáncer⁴.

Caso clínico

Hombre de 57 años edad sin antecedentes personales patológicos de importancia, referido de hospital de segundo nivel con diagnóstico de tumor renal izquierdo. Inicia su padecimiento actual hace cuatro meses con pujo, tenesmo vesical, disuria y hematuria macroscópica total. Se realiza ultrasonido renal que reporta tumor renal sólido e isoecogénico de 14 cm; se solicita tomografía computarizada abdominal, que reporta riñón izquierdo aumentado de volumen 157 x 56 x 65 mm de bordes lobulados y tumor de aspecto sólido e infiltrativo, que muestra pequeñas zonas quísticas centrales que sugieren zonas de necrosis.

Es valorado por oncología quirúrgica y solicita topografía computarizada toracoabdominal, que reporta tumor renal izquierdo de 14 x 13 x 12 cm que rechaza cola de páncreas, bazo y presencia de ganglios regionales; como hallazgo, en riñón derecho tumor en polo superior de 3 x 2 x 3 cm, sin afección a glándula suprarrenal ni presencia de ganglios regionales. Tórax sin evidencia de enfermedad en parénquima pulmonar. Bioquímicamente sin alteraciones. Se clasificó como T2N0M0 EC II (izquierdo) T1a N0M0 (derecho) (Fig. 1).

Figura 1 Tomografía abdominal, corte coronal, se observa tumor renal bilateral. 

Se proyecta nefrectomía radical izquierda y nefrectomía conservadora derecha, disección ganglionar retroperitoneal con abordaje anterior, como marcan las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (Fig. 2).

Figura 2 Producto de nefrectomía izquierda, se observa tumor en región apical de 14 cm (flecha negra), hilio renal (flecha blanca). 

Hallazgos quirúrgicos: se obtuvo tumor renal izquierdo de 14 cm, sin evidencia de ganglios regionales o trombos; riñón derecho con tumor de 2 cm en polo superior, el cual es resecado, respetando glándula suprarrenal; resto de riñón sin alteraciones, Sangrado: 900 ml. Tiempo quirúrgico: 2.15 h.

Evolución satisfactoria del paciente, se egresa al 2.° día posquirúrgico.

Reporte histopatológico:

Evolución a cinco años sin evidencia de recaída tumoral (Fig. 4).

Figura 3 Carcinoma de células claras con nidos sólidos de células claras con bordes nítidos (H-E x400). 

Figura 4 Tomografía de control, se observan cambios posquirúrgicos, ausencia quirúrgica de riñón izquierdo, riñón derecho sin datos de actividad tumoral. 

Discusión

El tumor renal unilateral es la expresión más común de cáncer renal, sin embargo, puede iniciar con la presencia de múltiples masas renales. La multifocalidad en el cáncer renal hace alusión a la presencia de tumores adicionales, ya sea de forma ipsilateral o bilateral. Los tumores bilaterales se refieren a lesiones en ambos riñones y pueden presentarse de forma sincrónica (en el mismo momento del diagnóstico o dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico) o metacrónica (diagnóstico de una lesión y posteriormente en el tiempo otra de características similares)⁴.

El CCR representa el 85% de los tumores en el riñón, el 70% tiene histología de células claras; los tipos histológicos menos comunes son papilar (10-15%), cromófobo (4-5%), translocación, tumor de ductos de Bellini (túbulo colector), carcinoma medular renal (es raro) y una variante agresiva de CCR en paciente con rasgo positivo de células falciformes².

Los factores de riesgo más importantes para CCR son: tabaquismo, obesidad e hipertensión, la edad es un factor de riesgo independiente (60-70), y existe asociación débil con enfermedad renal crónica, enfermedad poliquística renal. Ciertos síndromes aumentan el riesgo de CCR, pero se asocian solo con el 3% von Hippel-Lindau (VHL), CCR hereditario papilar, leiomiomatosis hereditaria y síndrome Birt-Hogg-Dubé.

Klatte, et al. llevaron a cabo una investigación multicéntrica desde 1974 hasta el 2006, obteniendo 10,337 pacientes tratados por tumor renal, de los cuales 321 (3%) se identificaron con tumor renal bilateral y 153 fueron sincrónicos (48%), 13 con tumores benignos (el más frecuente oncocitoma, angiomiolipoma y oncocitoma mas adenoma metanéfrico). Se identificó a 118 pacientes con CCR no metastásico sincrónico (36.7%), el 91% presentó CCR no familiar, el 6% CCR familiar y el 3% con antecedente de VHL.

El 62% de los pacientes se diagnosticaron en estadio T1 y grado 2 de Fuhrman (60%).

El tipo histológico más frecuente fue cáncer de CCR bilateral de células claras 73%, CCR bilateral papilar en 16%, CCR células claras más contralateral CCR papilar en 6%, CCR cromófobo bilateral 4%, CCR cromófobo más CCR papilar contralateral 1%⁵,⁶.

La incidencia de multifocalidad se reporta en un 54%, en el CCR papilar un 66% y en el subtipo de células claras un 53%, aunque todos los subtipos histológicos pueden tener lesiones satélites. Blute, et al. reportan que la multifocalidad es más frecuente en pacientes con CCR bilateral vs. unilateral, reportando un 28% de multifocalidad en cáncer de células claras y un 33% en CCR papilar⁷. Wunderlich, et al. reportaron multifocalidad en un 88% de las autopsias en tumores sincrónicos bilaterales⁸. A pesar de esto, la experiencia en el manejo quirúrgico dicta que la multifocalidad es un punto de referencia patológico en el CCR sincrónico bilateral, pero no afecta en la supervivencia⁹.

La incidencia de tumores bilaterales sincrónicos es del 2% y la metacronicidad ocurre en el 1-2% de los pacientes que se presentan con tumores renales; esta última observada en un periodo no mayor de 10 años, aunque a la fecha se han reportado 13 casos con manifestación clínica mayor a 10 años posterior a la nefrectomía inicial⁹.

Diagnóstico diferencial

Existen otros tipos de masas renales de presentación bilateral que deben ser consideradas como diagnóstico diferencial, ya que la sintomatología clásica (dolor en flanco, hematuria, hipertensión e insuficiencia renal) se encuentra en la mayoría de las afecciones renales en algún momento de la enfermedad¹⁰:

Diagnóstico

En su mayoría los tumores renales se diagnostican de manera incidental asintomáticos (41.1%), debido a los avances en las modalidades de imagen diagnósticas y terapéuticas; en casos avanzados su diagnóstico se da por la presencia de síntomas de afección renal (15.1%). La tríada clásica de dolor en el flanco, hematuria macroscópica y masa abdominal palpable actualmente es baja (del 6 al 10%) y se correlaciona con enfermedad avanzada, metástasis (26%), dolor óseo, adenopatías, síntomas pulmonares o por metástasis a mediastino, pérdida de peso, anemia o varicocele; en pacientes menores de 46 años se debe sospechar cáncer hereditario²,¹¹.

Es necesaria la exploración física e historia clínica, con estudios de laboratorio que incluyan: citometría hemática, química sanguínea, calcio sérico, creatinina sérica y uroanálisis.

Radiografía o tomografía de tórax de preferencia, además de tomografía de abdomen y pelvis con contraste; en caso de no poder utilizarse por alergia o enfermedad renal se sugiere resonancia magnética, que además puede evaluar afectación de vena cava.

Los estudios de imagen tienen una alta especificidad diagnóstica, por ello no siempre es necesaria la biopsia con aguja (BA) antes de la cirugía; se considerará BA para establecer el diagnóstico de CCR para guiar estrategias de vigilancia activa, criocirugía, radiofrecuencia, ablación o en lesiones centrales e infiltración homogénea del parénquima renal para descartar carcinoma urotelial o linfoma.

Se debe clasificar de acuerdo con el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer e histológicamente para determinar el manejo, tratamiento y pronóstico²,⁹.

Tratamiento

Para pacientes con tumores renales bilaterales el objetivo deberá centrarse en prevenir la diseminación del cáncer, minimizar la disfunción renal, limitando el número de cirugías renales, y disminuir la morbilidad quirúrgica cuando sea posible.

A diferencia de la nefrectomía radical, la nefrectomía parcial (NP) tiene menor tasa de incidencia de enfermedad renal crónica y morbimortalidad por riesgo cardiovascular, y aumenta la preservación de la función renal, retrasando la necesidad de tratamiento de sustitución renal. La NP (cirugía preservadora de nefronas) se indica para prevenir la insuficiencia renal en pacientes con: CCR unilateral, CCR unilateral con función contralateral inadecuada y CCR bilateral sincrónico. Wells la describió en 1884 para el tratamiento del fibrolipoma perirrenal, pero fue en 1887 cuando Czerny realizó la primera NP por enfermedad renal maligna²,¹².

Existen tres opciones quirúrgicas posibles:

La cirugía conservadora de nefronas vía enucleación de todas las lesiones sólidas detectables dentro de la unidad renal no obstaculiza los resultados en supervivencia comparado con la NP, no existe asociación entre los bordes quirúrgicos positivos con la recurrencia o progresión de la enfermedad¹³.

A favor de la NP, Mir, et al. condujeron un metaanálisis en tumores T1b y T2, demostrando que el grupo de NP tenía menor probabilidad de recurrencia tumoral (odds ratio [OR]: 0.6; p < 0.001), menor mortalidad por cáncer (OR: 0.58; p = 0.001) y menor mortalidad global (OR: 0.67; p = 0.005). Específicamente en tumores T2 (> 7 cm) mostraron en NP una pérdida mayor de sangre y complicaciones, sin embargo, la recurrencia (riesgo relativo [RR]: 0.61; p = 0.004) y la mortalidad por cáncer fue menor (RR: 0.65; p = 0.03)¹⁴.

Gu, et al. realizaron una revisión sistemática y metaanálisis comparando los resultados entre NP y nefrectomía radical, demostrando en la primera mayor índice de supervivencia general (hazard ratio [HR]: 0.81; intervalo de confianza: 0.74 a 0.89; p < 0.001); la supervivencia específica para cáncer y la recurrencia libre de enfermedad fue similar en ambos grupos¹⁵.

La guía de la NCCN para el manejo de cáncer indica que la NP es apropiada en pacientes seleccionados:

Las complicaciones más comunes reportadas en la NP fueron: sangrado 3.9% y fuga urinaria 3.2%.

Aunque la NP es de elección, la crioablación y ablación por radiofrecuencia son alternativas menos invasivas en pacientes con estadio T1, tumor menor de 3 cm y con alto riesgo quirúrgico. Gill, et al. describen a tres años de seguimiento para la crioablación un 5.6% de recurrencia y un 98% de supervivencia. McAchran, et al. reportan similares resultados, pero menores complicaciones con respecto a la NP (8.3 vs. 13.7%)¹⁶. En tumores mayores de 3 cm su uso no se recomienda, ya que existe mayor recurrencia local, persistencia y complicaciones²,¹⁷.

En adultos, la preservación del 25-33% de una unidad renal solitaria es adecuada para preservar la suficiente función renal para evitar la diálisis, por ello se ha optado por intervenciones menos agresivas, preservadoras.

Después de la excisión quirúrgica, el 20 a 30% de tumores localizados recaen, la metástasis pulmonar es la más común (50 a 60% de pacientes), el tiempo medio de recaída después de cirugía es de 1 a 2 años. La causa más común de recurrencia tumoral es la multifocalidad más que una falla quirúrgica, los tumores recurrentes son encontrados en localizaciones remotas del sitio original de resección. El tratamiento de estas recurrencias debe seguir el mismo principio de la preservación de la función renal, preservación de nefronas.

El seguimiento debe ser seguir las guías vigentes de la NCCN según los estadios clínicos. En estadio I (T1a-T1b) se realizará de manera anual: exploración física y laboratorios; los estudios de imagen abdominal se solicitarán de 3 a 12 meses después de la cirugía, posteriormente de forma anual durante tres años; el estudio de imagen torácico debe solicitarse anualmente durante cinco años. En estadio II o III: exploración física e historia clínica cada tres a seis meses por tres años, posteriormente de manera anual durante cinco años o a conveniencia; el panel metabólico y otros exámenes se deben realizar cada seis meses por dos años, posteriormente anual durante cinco años o a conveniencia. El estudio de imagen abdominal de base dentro de los primeros tres a seis meses después de cirugía (qx), después cada tres a seis meses por al menos tres años y anualmente durante cinco años. El estudio de imagen de tórax se solicitará en los mismos tiempos que el de abdomen. En caso de síntomas de sistema nervioso central se solicitarán estudios².

Conclusiones

En este caso en especial se tomó la decisión de nefrectomía radical más NP siguiendo los lineamientos de preservar la función renal por tratarse de un paciente en edad productiva, sin otras comorbilidades y a quien se le puede retrasar el inicio de terapia de sustitución renal.

Actualmente, la cirugía NP, la ablación y el seguimiento activo han permitido ofrecer mejores alternativas para reducir la morbimortalidad en pacientes con tumores renales bilaterales sincrónicos. El tratamiento debe ser individualizado y en un centro con experiencia para su manejo, además debe ajustarse a la disponibilidad de equipo y personal en cada centro hospitalario.

La nefrectomía radical queda en desuso y se reserva para pacientes con criterios específicos.

El avance en los métodos diagnósticos ha permitido intervenciones menos invasivas y con mejor potencial de remisión y tiempo libre de enfermedad.