Introducción

Descritos por primera vez por Franz en 1959 como tumores papilares quísticos de páncreas, y siendo posteriormente renombrados por la Organización Mundial de la Salud en 1996 como tumores sólidos pseudopapilares de páncreas (TSPP), estos tumores constituyen una variedad histopatológica inusual de tumores pancreáticos, representando del 1 al 2% de las neoplasias exocrinas de este órgano¹. Estos tumores se caracterizan histopatológicamente por presentar una combinación de estructuras sólidas pseudopapilares con tallos vasculares, y componentes quísticos hemorrágicos, siendo sus localizaciones más frecuentes el cuerpo y cola del páncreas²,³. Afectan predominantemente a mujeres jóvenes, con una razón hombre: mujer de 1:10 y una edad promedio de presentación de 22 años, siendo el tratamiento de elección la resección quirúrgica⁴. A pesar de su comportamiento localmente agresivo, estos tumores tienen bajo potencial maligno y pronóstico favorable aun en presencia de metástasis⁵.

Por otra parte, los linfomas cutáneos primarios son un grupo heterogéneo de linfomas no Hodgkin de células B o T, con afectación limitada a la piel y sin evidencia de afectación extracutánea al momento del diagnóstico⁶. Dependiendo de sus características clínicas, histopatológicas e inmunohistoquímicas pueden ser clasificados en diferentes subgrupos, siendo la clasificación más aceptada la de la WHO-EORTC (World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer) para linfomas cutáneos⁷. Debido al comportamiento biológico de los diferentes subgrupos, el tratamiento de estos linfomas es muy heterogéneo, abarcando desde únicamente tratamiento local hasta quimioterapia y/o agentes biológicos⁸.

Presentamos el caso de una paciente de 21 años que presentó un tumor sólido pseudopapilar en cuerpo de páncreas diagnosticado de manera incidental como parte de los estudios de extensión realizados por linfoma T cutáneo de células pequeñas/medianas CD4+. Ambos fueron manejados de manera quirúrgica.

Presentación del caso

Se presenta el caso de una paciente de 21 años, sin comorbilidades previas, la cual inicia su padecimiento con presencia de lesión papular violácea en región infraclavicular izquierda, de 12 semanas de evolución, con diámetro de 15 x 10 mm en sus ejes mayores, con únicamente sintomatología pruriginosa (Fig. 1). Debido a la persistencia de la lesión se realiza una biopsia por trucut, reportando el estudio histopatológico proliferación linfoide en toda la extensión de la dermis compatible con linfoma. Se envía la pieza a inmunofenotipificación, obteniéndose hallazgos inmunohistoquímicos compatibles con linfoma T cutáneo de células pequeñas/medianas CD4+ (CD3+, CD5+, CD7+, PD1+, CD8-, CD30-) (Fig. 2).

Figura 1 Obsérvese la lesión de aspecto papular y coloración violácea. 

Figura 2 A la izquierda se observan acúmulos tumorales linfoides en todo el espesor de la dermis. A la derecha se muestra la inmunorreacción de membrana de las células neoplásicas para marcadores CD3 y CD4 respectivamente. 

Posteriormente se realiza una tomografía computarizada (TC) simple y contrastada como estudio de extensión, reportando ausencia de actividad tumoral del proceso linfoproliferativo; sin embargo, a nivel del cuerpo de páncreas se observa una lesión de morfología ovoidea, contornos bilobulados de 4.3 x 3.4 cm en los ejes transverso y anteroposterior, con calcificaciones en la periferia y reforzamiento al contraste (Fig. 3). Se realiza ultrasonido endoscópico (USG-E) en el cual se observa lesión sólida en cuerpo de páncreas, con zonas quísticas de 3 x 3 cm en su diámetro mayor y en íntimo contacto con los vasos esplénicos; sin datos de adenopatías locorregionales ni metástasis (Fig. 4). La biopsia por aspiración con aguja delgada (BAAD) guiada por USG-E informa la presencia de una neoplasia epitelial compuesta por células pequeñas cúbicas y cilíndricas sin atipias que forman papilas con tallo vascular y estructuras digitiformes, compatible con TSPP.

Figura 3 Corte coronal (izquierda) y axial (derecha) de tomografía computarizada de abdomen donde se observa la lesión de morfología ovoidea y con calcificaciones en la periferia. 

Figura 4 Ultrasonido endoscópico donde se aprecia lesión sólida en el cuerpo pancreático, bien definida con zonas quísticas que pueden corresponder a zonas de degeneración quística hemorrágica; dicha lesión mide aproximadamente 3 x 3 cm en su diámetro mayor, y se encuentra en íntimo contacto con los vasos esplénicos. No se aprecian adenopatías loco-regionales ni lesiones metastásicas con los vasos esplénicos. 

El linfoma cutáneo es manejado mediante resección local con bisturí frío de manera ambulatoria, dejándose márgenes quirúrgicos de 10 mm; tres semanas posteriores es intervenida de la tumoración pancreática, realizándose pancreatectomía distal (sin preservación de bazo) mediante laparotomía supraumbilical sin complicaciones; la paciente es egresada del hospital al cuarto día (Fig. 5). El reporte histopatológico confirma el diagnóstico de un TSPP localizado, márgenes quirúrgicos libres y sin evidencia de invasión perineural, linfovascular o metástasis. Tamaño del tumor 3.7 x 3.2 x 3.0 cm (Fig. 6).

Figura 5 Se observa pieza quirúrgica donde se incluye cuerpo y cola de páncreas, así como el bazo en su totalidad. 

Figura 6 Cortes histológicos del tumor donde se identifica neoplasia epitelioide heterogénea con áreas papilares, rosetas y áreas sólidas de células neoplásicas ovoides, con citoplasma eosinófilo claro, en cantidad moderada con núcleos ovoides con cromatina vesicular y con indentaciones y nucleolos puntiformes. 

Discusión

Los TSPP son neoplasias con muy baja incidencia, al igual que los linfomas cutáneos primarios, siendo la coexistencia de dichas neoplasias un evento extremadamente raro. En la literatura médica se ha descrito un caso de TSPP sincrónico a linfoma de Hodgkin⁹; sin embargo, no hemos encontrado casos de este tumor pancreático asociado a linfomas cutáneos primarios de células T, como en este caso que se reporta, pudiendo incluso representar el primer caso reportado en la literatura.

Los linfomas cutáneos primarios son, después de los linfomas gastrointestinales, el grupo más común de linfomas no Hodgkin, con una incidencia anual de 1/100,000 en países occidentales¹⁰. Dependiendo de sus características clínicas, histopatológicas e inmunohistoquímicas son clasificados según el consenso de la WHO-EORTC, publicada en 2005 y actualizada en 2018, siendo actualmente considerado el estándar de referencia para el diagnóstico y clasificación de estos linfomas. En la última actualización se incluye el trastorno linfoproliferativo cutáneo primario de células pequeñas/medianas CD4 + como una subcategoría provisional de linfomas T periféricos cutáneos primarios inusuales⁶, representando aproximadamente del 2 al 3% de todos los linfomas cutáneos y caracterizados por su carácter indolente y pronóstico favorable⁶,¹⁰,¹¹. Este tumor no tiene predominio de sexo y puede aparecer a cualquier edad, no obstante es más frecuente en individuos de la 6.ª o 7.ª década de la vida. Los pacientes suelen presentarse con una lesión solitaria asintomática, ubicada en cara, cuello, tronco o extremidades superiores, la cual puede tener apariencia nodular, papular o tumoral. La presencia de dolor o prurito se ha reportado en la literatura ocasionalmente⁶,¹¹,¹².

El diagnóstico de este tumor es difícil debido a su rareza y a los cambios en la clasificación en los últimos años. Histológicamente presenta infiltrados dérmicos densos en todo su espesor, así como un aspecto nodular o difuso principalmente de linfocitos T CD4 pleomórficos de tamaño pequeño a mediano. Una pequeña proporción (< 30%) de linfocitos T grandes y pleomórficos puede estar presente, así como infiltrado de células B, eosinófilos, histiocitos, linfocitos T CD8+ y células plasmáticas. Inmunofenotípicamente se caracterizan por presentar marcadores CD3+, CD4+, CD8-, CD30- y fenotipo PD1 + (CD 279)¹⁰-¹⁴, lo anterior en consistencia con el caso que se reporta. Debido a su carácter indolente, las lesiones simples generalmente son tratadas de manera local, ya sea mediante resección quirúrgica, esteroides intralesionales o radioterapia, teniendo en la mayoría de los casos excelente pronóstico, con una supervivencia a los cinco años superior al 90%. El pronóstico empeora en el caso de presentarse con lesiones multifocales, con supervivencia a los cinco años de entre el 60 al 80%¹²,¹⁵.

Con respecto a los TSPP, su incidencia es difícil de estimar debido al bajo número de casos, sin embargo, cabe mencionar que desde el año 2000, la cantidad de casos reportados se han incrementado siete veces, probablemente debido al mayor uso y mejora en la calidad de los estudios de imagen¹⁶. Este tumor, en consistencia con el caso que se presenta, predomina en mujeres jóvenes, con una razón hombre:mujer de 1:10 y una edad promedio de presentación de 22 años⁴, si bien también se han descrito casos en adultos mayores y en infantes¹⁷,¹⁸, representando en este último grupo etario el tumor pancreático más común. Los sitios más frecuentes de presentación son el cuerpo y la cola del páncreas¹⁶,¹⁹, teniendo un tamaño promedio al momento del diagnóstico de 8.6 cm¹⁶. Los síntomas de presentación son inespecíficos, siendo los más frecuentes el dolor y/o malestar abdominal, náuseas, vómitos y anorexia, siendo un diagnóstico completamente asintomático e incidental hasta en un tercio de los casos reportados en la literatura¹⁹,²⁰.

La patogénesis de esta neoplasia permanece aún incierta, sin embargo, se ha demostrado de manera constante su asociación con la mutación activadora del gen CTNNB1 implicado en la activación de la vía WNT/β-catenina. Esta vía, a su vez, aumenta la expresión de genes de las vías de señalización Notch, Hedgehog y de receptores de andrógenos, estando estas implicadas, en mayor o menor grado, en la génesis de esta tumoración²¹,²².

A pesar de su carácter generalmente indolente, pueden desarrollar un comportamiento maligno, desarrollándose metástasis en el 10-15% de los pacientes, siendo las localizaciones más frecuentes el hígado, nódulos linfáticos regionales, mesenterio, omento y peritoneo¹,³,⁵. La piedra angular del tratamiento de los TSPP es la resección quirúrgica, siendo la resección completa un tratamiento curativo hasta en el 95% de los casos⁵. Para los tumores de cola y cuerpo de páncreas se recomienda la pancreatectomía distal, ya sea con o sin preservación de bazo, y para tumores en la cabeza de páncreas la pancreatoduodenectomía es de elección¹,⁵,²³,²⁴. El uso de la pancreatectomía central puede considerarse en pacientes con tumor localizado en cuello de páncreas, con el propósito de preservar masa glandular, sin embargo, la complejidad técnica, así como el mayor riesgo de complicaciones, limita su uso⁵,²⁵.

Con respecto a la posible asociación génica de ambas tumoraciones, cabe mencionar que se ha documentado la sobreexpresión de la proteína β-catenina tanto en el TSPP²¹,²² como en los linfomas cutáneos primarios de células T²⁶, si bien en estos últimos la sobreexpresión de esta proteína no es tan constante y la vía de activación pareciera ser independiente de la vía WNT asociada a la patogénesis del TSPP. Con la evidencia actual se infiere que probablemente la coexistencia de ambas tumoraciones en esta paciente haya sido un suceso incidental y con mecanismos fisiopatológicos independientes. Se necesitarán más estudios a futuro para conocer el papel de la β-catenina y sus vías de activación en la patogénesis del trastorno linfoproliferativo cutáneo primario de células pequeñas/medianas CD4 +, así como de otros linfomas cutáneos primarios.