Introducción
La metástasis cutánea es una rara manifestación de malignidad avanzada que representa el 2% de todas las neoplasias cutáneas. Los tumores gastrointestinales son causa de metástasis cutánea y representan el 26.2 y 7.3% en varones y mujeres, respectivamente, siendo más frecuente por cáncer colorrectal, esófago y páncreas. La metástasis cutánea es rara en los casos de cáncer gástrico, con una incidencia notificada < 5%1,2.
Como la presentación de la metástasis cutánea en cáncer gástrico es muy poco frecuente y por un caso inusual que acudió al servicio de una metástasis cutánea axilar durante el seguimiento de un cáncer de estómago, como se desconocía su comportamiento, se realizó un análisis de los casos publicados internacionalmente con el objetivo de describir el comportamiento de dicho escenario.
Presentación de caso
Un hombre de 42 años se presentó con disfagia y vómitos, pérdida de peso durante los últimos tres meses. Las investigaciones ordinarias de hematología y bioquímica fueron normales. Se realizó una endoscopia digestiva alta que reveló una lesión ulcerada en el cuerpo del estómago. El examen histopatológico de la lesión mostró adenocarcinoma grado II. El estudio de metástasis con tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste de tórax y abdomen mostró una lesión estomacal primaria sin otros sitios de metástasis. Fue sometido a gastrectomía subtotal, reportando una tumoración de 4 cm con infiltración de submucosa, ganglios linfáticos libres, infiltración linfovascular negativo y márgenes libres. Con este reporte el paciente pasó a observación durante tres años, en donde el paciente se quejaba de prurito a nivel axilar izquierdo, recibiendo tratamiento tópico antifúngico (Fig. 1). Al examen físico se observa a nivel axilar un eritema extenso con bordes sobreelevados en los límites. Ya que no había tenido respuesta al tratamiento tópico, se sometió a biopsia, mostrando que la dermis estaba infiltrada con células tumorales compatibles con adenocarcinoma grado II, con CK7 positivo y CK20/TTF-1 negativo, concluyéndose que se trataba de una metástasis cutánea de cáncer gástrico. Se actualizó la TC, evidenciándose recurrencia a nivel del lecho quirúrgico. Se le propuso quimioterapia (QT), pero el paciente rechazó el tratamiento, pasando a manejo paliativo. A los 12 meses progresa a nivel hepático, falleciendo a los 24 meses, posterior al diagnóstico de metástasis cutánea.
Material y métodos
Realizamos una búsqueda bibliográfica en PubMed y Science Direct utilizando los siguientes términos MeSH: "cutaneous metastasis" "skin metastasis" "gastric cancer" "stomach cancer" y "gastric adenocarcinoma". La búsqueda fue realizada desde el año 2005 hasta el presente. No se utilizaron criterios de exclusión de idioma. La búsqueda reveló 183 artículos. De estos, solo se seleccionaron 45 artículos.3-46 Los otros fueron excluidos por estar fuera del tema o porque no contaban con la información mínima requerida para el análisis. Variables del estudio: edad, sexo, localización del primario, presentación de metástasis, tiempo luego del primario, lugar de metástasis, enfermedad en el sitio primario, tratamiento, supervivencia libre de enfermedad (SLE) y supervivencia global (SG). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS (versión 28.0, Chicago, IL, EE.UU.). Para evaluar la supervivencia se utilizó el estimador de Kaplan-Meier, considerando estadísticamente significativo cuando p es menor a 0.05 entre las variables independientes con SG, y SLE, evaluándose a 34 y 30 casos con la información requerida, respectivamente.
Se cuenta con la aprobación del comité de ética y así mismo con el permiso.
Resultados
La investigación exhaustiva de la literatura reveló solo 45 informes de metástasis cutánea de origen gástrico. Con nuestro caso serían en total 46 informes de casos desde el año 2005 (Tabla 1). Las características de los pacientes recopilados se muestran en la tabla 2. Los análisis de supervivencia entre las variables (edad, sexo, localización del primario, presentación de metástasis, meses de aparición de la metástasis en el seguimiento, localización de la metástasis cutánea, enfermedad en el sitio primario, otras metástasis y tratamiento del último escenario) y SLE-SG no son estadísticamente significativos (Tabla 3 y Fig. 2).
Autor | Edad | S* | LTP† | PM‡ | TH§ | TLD¶ | LM** | PE†† | OM‡‡ | Tratamiento al primario§§ | Tratamiento a la metástasis | Tratamiento final | SLE¶¶ | OPM*** | SG††† |
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Früh et al., 20053 | 60 | V | C | S | Adenocarcinoma | 24 | Cabeza y muslo | N | - | Cx | Cx | Cx a la recurrencia | 60 | No | 90 |
Acikalin et al., 20054 | 44 | V | CU | I | Carcinoma de células en anillo de sello | 0 | Cara y cuello | P | D | - | - | - | D | D | 1 |
Lifshitz et al., 20055 | 73 | V | D | S | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 42 | Cuero cabelludo y frente | D | - | Cx | - | Interleucina | D | D | 7 |
Frey et al., 20096 | 54 | V | C | I | Adenocarcinoma I | 0 | Cuero cabelludo | P | Multivisceral | QT | - | QT | 6 | No | > 6 |
Hayashi et al., 20097 | 61 | V | D | S | Adenocarcinoma | Desconocido | Cuello | N | Hígado | Cx | Cx | D | D | D | D |
Aneiros-Fernández et al., 20108 | 69 | V | D | I | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 0 | Tórax | P | Hígado, mesenterio y ganglios linfáticos | QT | - | QT | D | D | D |
Karayiannakis et al., 20109 | 76 | V | A | S | Adenocarcinoma III | 4 | Abdomen | R | - | Cx+QT | - | - | 1 | D | 1 |
Karakoca et al., 201010 | 68 | M | A | I | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 0 | Cuello | P | Ganglios linfáticos y pulmón | QT | - | QT | D | D | > 3 |
Narasimha et al., 201211 | 66 | M | CU | I | Adenocarcinoma | 0 | Abdomen | P | Ganglios linfáticos cervicales y retroperitoneales | - | - | - | D | D | 1 |
Fekete et al., 201212 | 35 | V | D | I | Carcinoma con células en anillo de sello | 0 | Desconocido | D | Desconocido | - | - | D | D | > 3 | |
Takata et al., 201413 | 61 | V | D | S | Adenocarcinoma | 96 | Muslo | N | Ganglios linfáticos y hueso | Cx+QT | - | QT | D | D | D |
Kawai et al., 201314 | 75 | V | CU | I | Adenocarcinoma III | 0 | Cuero cabelludo | P | Hígado, ósea y ojo | QT | - | QT | > 1 | D | > 1 |
Arslan et al., 201415 | 52 | V | CU | I | Carcinoma de células en anillo de sello | 0 | Brazo | P | Hueso | QT | - | QT | 6 | Cuero cabelludo y cara | > 6 |
Jang et al., 201416 | 50 | V | A | S | D | 3 | Ombligo | N | - | Cx | - | - | D | D | D |
Cesaretti et al., 201417 | 60 | V | D | S | D | 72 | Pared torácica | D | - | Cx+QT | Cx | D | > 40 | D | > 40 |
Terakawa et al., 201418 | 59 | V | D | S | Adenocarcinoma | 42 | Cara, cuello, tronco y brazos | D | - | Cx | - | QT | D | D | D |
Tas et al., 201419 | 69 | V | A | S | Adenocarcinoma II | 7 | Cara y escroto | N | Peritoneo e hígado | Cx+QT | - | QT | 3 | Multivisceral | 3 |
Du et al., 201420 | 41 | M | CU | S | Carcinoma de células en anillo de sello | 6 | Cuero cabelludo | P | Ganglios linfáticos, ovario y hueso | QT | - | - | 1 | Cerebro | 1 |
Kim et al., 201521 | 55 | M | A | S | Carcinoma III | 168 | Mama | N | Peritoneo y pleura | Cx | RT | QT | 168 | D | D |
Sabbah et al., 201522 | 43 | V | A | S | Adenocarcinoma | 13 | Abdomen | N | Carcinomatosis peritoneal | Cx+QT+RT | - | - | 1 | No | 1 |
Sabbah M et al., 201522 | 33 | V | C | I | Adenocarcinoma | 0 | Cuero cabelludo y cara | P | - | QT | - | QT | 2 | D | 2 |
Ahmad et al., 201523 | 49 | M | C | I | Adenocarcinoma III | 0 | Cuero cabelludo, cara, antebrazos y tórax | P | Carcinomatosis peritoneal | QT | - | QT | 4 | Peritoneo | 11 |
Liu et al., 201524 | 38 | V | D | S | Adenocarcinoma III | 168 | Inguinal | N | Ganglios linfáticos | Cx+QT | Cx | QT | 12 | Hueso e inguinal | 24 |
Katayama et al., 201625 | 60 | M | D | I | Adenocarcinoma | 0 | Ombligo | P | - | Cx | Cx | QT | 1 | Piel | > 60 |
Song et al., 201626 | 42 | M | A | S | D | 16 | Cuero cabelludo | N | - | Cx+QT | Cx | QT | D | D | D |
Fujita et al., 201627 | 84 | V | A | S | Adenocarcinoma | Desconocido | Abdomen (sitio puerto laparoscópico) | N | - | Cx+QT | - | QT | D | Hígado | D |
Morita et al., 201728 | 65 | M | A | S | Adenocarcinoma I | 60 | Ombligo | N | Carcinomatosis | Cx | - | QT | > 36 | No | > 36 |
Namikawa et al., 201729 | 59 | V | CU | I | Adenocarcinoma III | 0 | Pared costal | P | Hígado y óseo | Cx | Cx | QT | 1 | Sí | 6 |
Woo et al., 201730 | 72 | M | A | S | Carcinoma de células en anillo de sello | 108 | Cuero cabelludo | N | Hueso | Cx+QT | - | QT | 12 | Ovario | 21 |
Gündüz et al., 201731 | 57 | M | D | S | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 12 | Cara, cuello y hombros | N | - | Cx+QT+RT | - | QT | D | D | D |
Kirchberger, 2001832 | 91 | V | D | I | Adenocarcinoma | 0 | Mentón y otras regiones | P | Carcinomatosi y pulmón | - | - | - | 0 | D | 3 |
Abbasi et al., 201833 | 50 | V | C | S | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 9 | Cuello y tórax | N | - | Cx+QT | - | QT | 1 | D | 1 |
Koyama et al., 201834 | 89 | V | A | I | Adenocarcinoma III | 0 | Axila | P | - | Cx+QT | Cx | - | 72 | No | > 72 |
He et al., 201935 | 69 | V | D | S | D | 3 | Axila | N | - | Cx+QT | - | - | D | D | D |
Rajeshwari et al., 201936 | 60 | V | A | I | Adenocarcinoma III, células de anillo de sello | 0 | Cuello | P | - | - | - | - | 3 | No | 3 |
Yang et al., 202037 | 57 | V | A | S | Adenocarcinoma III | 30 | Cuello y hombro | N | - | Cx+QT | - | QT-> Cx + QT/RT | 6 | Cólon | 15 |
Cokgezer et al., 202038 | 75 | V | CU | S | Adenocarcinoma | 36 | Pared abdominal | N | Mediastino | Cx+QT+RT | - | QT | D | D | D |
Yeniocak et al., 202039 | 78 | V | D | S | D | 24 | Cuero cabelludo | N | Pulmón y cerebro | Cx | - | D | > 12 | No | > 12 |
Mafi, 202040 | 27 | V | D | S | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 8 | Cuero cabelludo, cuello y tórax | P | Hígado | QT | - | - | 2 | D | 2 |
Chen et al., 202141 | 69 | V | A | S | Adenocarcinoma II | 48 | Múltiple | R | - | Cx + QT | - | Cirugia a la recurrencia + QT | 1 | D | 1 |
Şahin et al., 202142 | 81 | M | D | S | Desconocido | 60 | Pared abdominal | N | Multivisceral | Cx | - | QT | < 1 | No | < 1 |
Namikawa et al., 202143 | 66 | V | A | S | Adenocarcinoma III | 42 | Abdomen (sitio puerto laparoscópico) | N | Multivisceral | Cx | Cx | QT | > 3 | No | > 3 |
Bulut et al., 202244 | 67 | V | CU | I | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 0 | Cara y cuello | P | - | - | - | QT | D | D | D |
Ghosh et al., 202145 | 31 | V | A | S | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 4 | Cuello | P | Epiplón e hígado | - | - | QT | > 2 | D | > 2 |
Bajoghli et al., 202146 | 44 | V | CU | I | Adenocarcinoma de células en anillo de sello | 0 | Cara,tronco y brazos | P | Hueso | QT | - | QT | > 12 | No | > 12 |
Caso actual | 45 | V | CU | S | Adenoc arcinoma II | 36 | Axila | R | - | Cx | - | - | 12 | Hígado | 24 |
*Sexo del caso: varón (V), mujer (M).
†Localización del tumor primario: cardias (C), cuerpo (CU), antro (A), desconocido (D).
‡Presentación de la metástasis según el curso de la enfermedad: durante el seguimiento (S) o al inicio junto al diagnóstico inicial (I).
§Tipo histológico: desconocido (D). ¶ Tiempo luego del diagnóstico del primario (meses).
**Lugar de la metástasis.
††Presencia de enfermedad en el sitio primario: ninguna tumoración, aparte de la lesión cutánea (N), el primario (P), recurrencia (R) y desconocido (D).
‡‡Otras metástasis que acompañan al diagnóstico de metástasis cutánea: desconocido (D). §§ Tratamiento al primario: cirugía (Cx), quimioterapia (QT), radioterapia (RT).
Variable | N | Promedio | Mediana | % | DE |
---|---|---|---|---|---|
Edad | |||||
≤ 60 años | 25 | 54.35 | |||
≥ 61 años | 21 | 45.65 | |||
Total | 46 | 59.33 | 60.00 | 100 | 15.36 |
Sexo | |||||
Varón | 35 | 76.09 | |||
Mujer | 11 | 23.91 | |||
Localización | |||||
Cardias | 5 | 10.87 | |||
Cuerpo | 10 | 21.74 | |||
Antro | 16 | 34.78 | |||
Desconocido | 15 | 32.61 | |||
Presentación de la metástasis | |||||
Inicio | 17 | 36.96 | |||
Seguimiento | 29 | 63.04 | |||
Meses de presentación de la metástasis en seguimiento | |||||
≤ 12 meses | 9 | 6.2 | 6 | 34.62 | 3.07 |
≥ 13 meses | 17 | 61.70 | 42 | 65.38 | 47.66 |
Total | 26 | 42.5 | 27 | 100 | 46.70 |
Lugar cutáneo de la metástasis | |||||
Abdomen | 14 | 31.11 | |||
Extraabdominal | 31 | 68.89 | |||
Desconocido | 1 | 2.22 | |||
Presencia de enfermedad en el sitio primario | |||||
Sí | 22 | 47.83 | |||
No | 20 | 43.48 | |||
Desconocido | 4 | 8.70 | |||
Otras metástasis | |||||
Sí | 25 | 54.35 | |||
No | 19 | 41.30 | |||
Desconocido | 2 | 4.35 | |||
Tratamiento local de la metástasis | |||||
Sí | 10 | 21.74 | |||
No | 36 | 78.26 | |||
Tratamiento por el escenario metastásico | |||||
Sí | 30 | 65.22 | |||
No | 13 | 28.26 | |||
Desconocido | 3 | 6.52 | |||
supervivencia libre de enfermedad* | 30 | 16.07 | 3 | 65.22 | 33.76 |
Conocido | 16 | 34.78 | |||
Desconocido | |||||
supervivencia global* | |||||
Conocido | 34 | 13.97 | 3 | 73.91 | 21.74 |
Desconocido | 12 | 26.09 |
*Contabilizado en meses. DE: desviación estándar.
Variable | SG (34 evaluados) | SLP (30 evaluados) | ||
---|---|---|---|---|
IC | p | IC | p | |
Edad | ||||
≤ 60 años | 30.24 (10.8-49.7) | 0.709 | 69.89 (24.2-115.5) | 0.568 |
≥ 61 años | 30.98 (9.2-52.8) | 43.63 (18.0-69.1) | ||
Sexo | ||||
Mujer | 33.37 (12.5-54.3) | 0.346 | 63.14 (0.0-126.3) | 0.713 |
Varón | 28.53 (10.5-46.5) | 38.25 (19.8-56.7) | ||
Localización del primario | ||||
Cardias | 30.90 (0.0-75.9) | 0.824 | 41.33 (11.4-71.2) | 0.505 |
Cuerpo | 14.87 (5.6-24.1) | 7.00 (2.4-11.6) | ||
Antro | 26.12 (6.6-45.6) | 91.72 (27.6-155.8) | ||
Desconocido | 30.47 (11.1-49.8) | 22.05 (7.5-7.3) | ||
Presentación de metástasis | ||||
Inicio | 35.33 (13.8-56.8) | 0.528 | 33.05 (9.1-57.0) | 0.246 |
Seguimiento | 28.83 (10.1-47.6) | 84.71(37.2-132.2) | ||
Meses de aparición de la metástasis | ||||
≤ 12 meses | 26.98 (9.6-44.4) | 0.226 | 30.13 (8.0-52.17) | 0.058 |
≥ 13 meses | 38.85 (14.9-62.7) | 98.00 (46.8-149.1) | ||
Localización de la metástasis cutánea* | ||||
Abdomen | 33.90 (14.9-52.8) | 0.443 | 25.00 (12.3-37.6) | 0.458 |
Extraabdominal | 27.01 (9.3-44.7) | 72.46 (30.2-114.7) | ||
Enfermedad en el sitio primario† | ||||
Sí | 24.30 (7.7-40.8) | 0.497 | 27.96 (5.6-50.3) | |
No | 34.85 (7.8-61.8) | 89.47 (34.2-144.7) | ||
Otras metástasis | ||||
Sí | 16.45 (9.3-23.5) | 0.822 | 42.63 (16.8-68.5) | 0.439 |
No | 34.50 (10.6-58.4) | 70.25 (24.4-116.1) | ||
Tratamiento por el escenario metastásico‡ | ||||
Sí | 33.40 (12.1-54.6) | 0.100 | 68.63 (23.3-113.9) | 0.727 |
No | 16.48 (0.0-33.6) | 31.62 (0.0-65.2) |
*Solo se analizaron 33 y 30 casos para la SG y SLE, respectivamente. †Solo se analizaron 31 y 29 casos para la SG y SLE, respectivamente.
‡Solo se analizaron 32 y 28 casos para la SG y SLE, respectivamente. IC: intervalo de confianza; SG: supervivencia global; SLE: supervivencia libre de enfermedad.
Discusión
Los sitios comunes de metástasis del cáncer gástrico son el hígado, los ganglios linfáticos regionales y la cavidad peritoneal, siendo la piel un sitio menos informado. El sitio más común de metástasis en la piel es la pared abdominal, donde se conoce como nódulo de la Hermana María José, siendo los sitios menos informados el cuero cabelludo, los párpados, las yemas de los dedos, el cuello y el tronco20,24. En nuestro análisis hubo un predominio en varones, y con predominio en las ubicaciones extraabdominales, es probable que en la primera se deba a la mayor tasa de incidencia estandarizada por edad de 15.8 y 7.0 para varones y mujeres, respectivamente47. Mientras el predominio de localización extraabdominal es probable que se deba por los reportes de los cuadros clínicos menos prevalente.
Suelen presentarse como lesiones eritematosas o violáceas que en la mayoría de los casos son nódulos indoloros24. Tipos menos reportados son las lesiones tipo erisipela o celulitis, lesiones con patrón zosteriforme, lesiones cicatriciales, placas, quiste epidermoide, lesiones verrugosas e incluso dermatitis inespecíficas45,48. Como sucedió en nuestro paciente, donde se confundió al inicio con una dermatitis fúngica.
Las metástasis cutáneas generalmente ocurren en etapa diseminada terminal o como un signo de recurrencia en neoplasias malignas viscerales establecidas. Sin embargo, puede ser la primera característica de presentación en menos del 1% de los pacientes con una neoplasia maligna interna oculta36,49. En nuestro análisis, el 63% de los casos fueron durante el seguimiento, y con presencia de otra lesión metastásica en el 54%.
El manejo local de estas metástasis cutáneas es con la intención de mejorar la calidad de vida, es así que en nuestro estudio el 21.74% de los casos ha tenido manejo local, predominando la resección quirúrgica seguida de radioterapia.
El pronóstico de los pacientes de cáncer con metástasis cutáneas suele ser sombrío20. Siendo corroborado por nuestros casos, en donde el promedio de la SLE y SG fue menor a 18 meses, y al buscar un factor de peor desenlace se encontró que existe la tendencia no significativa de una SG peor con la ubicación de la metástasis cutánea extraabdominal. Así mismo, en este escenario específico con metástasis cutánea al inicio o en seguimiento, a pesar del tratamiento con QT sistémica no evidenció diferencia con respecto a medidas paliativas (Tabla 3 y Fig. 2). Quizás mejore la supervivencia con el uso de inhibidores del punto de control inmunitario en el tratamiento del cáncer gástrico metastásico, ya sea en combinación entre ellos o sumando a la QT en cada línea de terapia50.
El estudio tiene sus limitaciones, primero por ser una recolección de casos, con una temporalidad diversa y tratamientos múltiples, debido a su presentación rara. Agregando la escasa información de las características y evolución de la enfermedad en los artículos. Empero, es el único estudio que ha obtenido y rescatado sus características de los pacientes, permitiendo entender su patrón de comportamiento.
La metástasis cutánea del cáncer gástrico es rara, para su diagnóstico se requiere un examen clínico adecuado y un alto nivel de sospecha seguido de un examen histopatológico. La QT tiene un impacto limitado en la supervivencia, por lo que existe la necesidad de esquemas terapéuticos sistémicos como la inmunoterapia para mejorar la supervivencia en este escenario de metástasis cutánea.