ANTECEDENTES
Los ovarios ectópicos, accesorios o supernumerarios, son una anomalía ginecológica extremadamente rara. Winckel y sus colaboradores informaron el primer caso de ovario supernumerario en 1890.1 Posteriormente, en 1959, Wharton describió el ovario supernumerario y el accesorio, que hoy día se encuentra en discusión.2
La incidencia de ovario supernumerario se desconoce. El-Gohary y su grupo, citado por Rackow y sus investigadores, reportan 1 caso por cada 93,000 pacientes; hasta la fecha se han publicado 23 reportes al respecto.1-3 Cuadro 1
Caso | Autor | Año | Localización |
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1 | Fei Ngu S, et al.9 | 2011 | Pared uterina anterior |
2 | Ombelet W, et al.18 | 2011 | Abdomen |
3 | Macotela KA, et al.8 | 2012 | Corredera parietocólica izquierda |
4 | Nomelini RS, et al.19 | 2013 | Retroperitoneal |
5 | Bae HS, et al.10 | 2013 | |
6 | Kollia P, et al.20 | 2014 | Área anexial derecha |
7 | Oliveira PF, et al.21 | 2014 | Área anexial derecha |
8 | El-Gohary Y, et al.12 | 2015 | Páncreas |
9 | Fregoso-García, et al.15 | 2015 | Hueco pélvico |
10 | Miura R, et al.22 | 2016 | Lado derecho del retroperitoneo derecho |
11 | Gupta R, et al.23 | 2016 | Retroperitoneo |
12 | Litos MG, et al.24 | 2016 | Músculo psoas derecho |
13 | Prakasg V, et al.14 | 2016 | Lado derecho del peritoneo-área anexial derecha |
14 | Kiuchi K, et al.25 | 2016 | Trompa de Falopio derecha-retrouterino |
15 | Gaurav SD, et al.26 | 2016 | Área anexial izquierda |
16 | Ogishimaet D, et al.27 | 2017 | Región recto-vaginal |
17 | Duraisamy Kavitha Y, et al.28 | 2017 | Área anexial derecha |
18 | Altinay-kirli E, et al.29 | 2017 | Abdomen-intestino |
19 | Wang Y, et al.30 | 2018 | Área retroperitoneal-anexial |
20 | Movilla P, et al.31 | 2018 | Anexo derecho-apéndice |
21 | Lim C, et al.32 | 2018 | Recto-sigmoides |
22 | Fujimoto T, et al.16 | 2019 | Omento |
23 | Pan J, et al.32 | 2019 | Colon |
Desde el punto de vista anatómico, los ovarios son órganos pélvicos pares localizados cerca del útero, de 5 a 8 g y 3 x 2 x 1 cm en mujeres en edad reproductiva. Cada ovario se encuentra unido a lo largo de su aspecto hiliar al ligamento ancho, por un doble pliegue del peritoneo: el meso-ovario. El ligamento ovárico une el polo medial del ovario con el cuerno uterino, justo debajo y detrás de la trompa de Falopio. El polo lateral está unido con la pared pélvica por el ligamento infundibulopélvico, un pliegue peritoneal que contiene suministro vascular principal y drenaje linfático del ovario. Las venas del ovario izquierdo drenan hacia la vena renal izquierda, y los ovarios derechos drenan en la vena renal derecha en 10% y en la vena cava inferior en 90%.3-5
En este reporte se describe un caso de ovario supernumerario como hallazgo intraoperatorio, en una paciente a quien se efectuó histerectomía abdominal secundaria a hemorragia obstétrica.
CASO CLÍNICO
Paciente de 39 años, que ingresó al servicio de Tococirugía por pérdida transvaginal de líquido claro, de dos horas de evolución, con contracciones uterinas irregulares, sin antecedentes de enfermedades crónico-degenerativas, quirúrgicos ni alérgicos de importancia para el padecimiento actual.
Entre sus antecedentes ginecoobstétricos refirió: menarquia a los 12 años, ciclos menstruales regulares (28 x 7 días), inicio de vida sexual activa a los 28 años; 2 embarazos y 1 parto; el embarazo previo fue eutócico y finalizó por cesárea. La paciente indicó nunca haberse realizado Papanicolaou; negó tener enfermedades de transmisión sexual y hasta el momento no ha utilizado ningún método de planificación familiar.
A la exploración clínica se encontraron: presión arterial de 100-70 mmHg, frecuencia cardíaca de 86 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 por minuto y temperatura de 36.7 ºC. Paciente neurológicamente sana; área cardiopulmonar sin afectación. Abdomen globoso por útero gestante, con altura de fondo uterino de 32 cm, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal; con feto único vivo, cefálico, dorso izquierdo, con movimientos, frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto. Al tacto vaginal: cérvix posterior grueso, resistente, con 1 cm de dilatación y salida de líquido claro.
Se efectuó inductoconducción con prostaglandinas E-2 por vía vaginal, con duración de 18 horas. El embarazo finalizó por parto, con una recién nacida de 3540 g, talla 51 cm, Apgar 8/9 y Capurro de 40 semanas de gestación.
Durante el periodo de recuperación sobrevino la hemorragia obstétrica, sin reacción al masaje uterino y tratamiento con uterotónicos, por lo que se programó para histerectomía abdominal. Entre los hallazgos quirúrgicos se encontraron: útero atónico de 40 cm, con múltiples miomas y adherencias en el colon; anexos e implantes endometriósicos en el útero, ovario supernumerario en el lado izquierdo, de aproximadamente 5 x 3 x 2 cm, donde se observó la arteria y los medios de fijación propios infundibulopélvicos, con una posición superior al ovario normal de lado ipsilateral. Macroscópicamente: ambos infundíbulos pélvicos permanecían separados, sin afectación aparente para ser removidos, por lo que se decidió dejarlos en la cavidad. Figura 1
El tratamiento posoperatorio incluyó analgésicos y antibióticos. La paciente fue dada de alta de la unidad médica al cuarto día de la intervención quirúrgica, sin complicaciones y con estudios de laboratorio dentro de los parámetros de referencia. Figura 2
Los estudios paraclínicos reportaron: FSH 7.6 mUI/mL, LH 5 mUI/mL, prolactina 6.4 ng/mL y 9 ng/mL de progesterona.
El reporte histopatológico fue: endometrio con reacción decidual intensa, miometrio compatible con atonía y leiomiomas intramurales. La evolución fue satisfactoria. Hasta hoy, el control en consulta externa no reporta ningún tipo de secuelas.
DISCUSIÓN
El término “ovario supernumerario” incluye casos con el tercer ovario completamente separado, casi siempre colocado y, aparentemente, surgido de un primordio. El ovario accesorio aparece en pacientes cuyo exceso de tejido ovárico se encuentra cerca del ovario normalmente colocado, ya sea conectado o no con este, y que pudo haberse formado a partir de éste, quizá de tejido que se separó del ovario embrionario durante el desarrollo inicial.4
El ovario sano y maduro se deriva de dos primordios diferentes ubicados en áreas separadas del embrión. Estas áreas son la pared del saco vitelino, del que se originan las células germinales primordiales y la cresta gonadal, un área proliferativa en el segmento medial de la cresta urogenital. En esta última se forman los diversos tipos de células ováricas. El proceso comienza cuando las células germinales primordiales migran a lo largo del mesenterio dorsal. En la sexta semana de vida embrionaria los gonocitos alcanzan la cresta gonadal y su influencia en el epitelio celómico produce proliferación y, finalmente, formación de tejido ovárico.5
Una de las teorías de formación del ovario supernumerario sugiere la migración detenida de un gonocito cuando pasa retroperitonealmente a través del mesenterio dorsal. Es probable que el gonocito ejerza su influencia en el epitelio circundante, formando el tejido ovárico. También se asocia con amplia distribución en la ubicación normal de los gonocitos.5 Otra teoría comprende el trasplante del reborde germinal, después de la incorporación del gonocito.6
Durante el desarrollo embrionario el sistema urogenital se deriva de la parte intermedia del mesodermo, después de su extensión en el embrión.6-7 Una estructura longitudinal, denominada pliegue urogenital, crece de esta zona intermedia del mesodermo y se extiende a lo largo y a cada lado de la aorta primitiva. Existe migración de células celómicas del mesodermo hacia el pliegue urogenital para formar los ovarios.7 Aunque su origen aún se discute, se ha relacionado con alteración en la migración de las células germinales expuesta por Witschi.8,9
El ovario supernumerario aparece cuando se separa el tercer ovario de los normalmente situados. Printz y su grupo señalan que puede encontrarse en el epiplón o el retroperitoneo.9
El ovario supernumerario es ectópico, sin conexión con los ligamentos útero-ovárico, ancho o infundibulopélvico. Esta es una de las anormalidades ginecológicas más raras,10 que requiere comprobación histológica para establecer el diagnóstico.10
Los ovarios supernumerarios suelen alojarse en la pelvis, retroperitoneo, área paraaórtica, mesenterio colónico, epiplón o región intrarrenal.10
Esta alteración se subdivide en tres tipos: 1) ovario supernumerario con implante posquirúrgico, 2) ovario supernumerario con implante posinflamatorio y 3) ovario supernumerario verdadero o embrionario.11 El 50% de los casos reportados se asocia con implantes posinflamatorios secundarios a un procedimiento quirúrgico y 36% con anomalías urogenitales.11
El tejido ovárico ectópico puede ubicarse a cierta distancia del ovario eutópico, en la pelvis y el abdomen. Puede ser simple o múltiple, y variar de milímetros a dimensiones de un ovario normal, incluso tener estructuras foliculares densamente visibles. La mayor parte son un hallazgo durante alguna cirugía pélvica, laparoscopia o autopsia.11
Se ha observado que 50% de los casos de ovario supernumerario o accesorio tiene antecedente de cirugía pélvica o enfermedad inflamatoria, lo que sugiere que algunos pueden ser secundarios a la implantación de tejido ovárico.11
Wharton y sus colaboradores señalan que tres de cuatro pacientes con ovario supernumerario y 5 de 19 casos con ovario accesorio tienen defectos congénitos adicionales, sobre todo anormalidades en el conducto genitourinario.2,12
En nuestro caso, por tratarse del tercer ovario correctamente separado de los otros, a su vez de aspecto y situación normal, hace que este caso sea inequívocamente un ovario supernumerario.
El estudio de Fujiwara y su equipo6 informa que el aumento en la concentración de FSH sérica, incluso a cifras similares a las de mujeres posmenopáusicas, estimula la aparición del ovario ectópico y el desarrollo de folículos.13 La paciente de este estudio reportó concentraciones hormonales dentro de los parámetros de referencia.
Aunque en nuestra paciente el ovario accesorio era mayor de 2 cm, por lo general suelen ser menores de 1 cm. El tamaño pequeño de los ovarios accesorios puede contribuir a su baja incidencia, por la posibilidad de omitir o no observar el tejido durante la intervención quirúrgica o autopsia.
Las neoplasias que surgen de los ovarios accesorios son raras y la torsión ovárica es excepcional. En la bibliografía se han reportado diversos tipos de tumores benignos y malignos derivados de los ovarios accesorios, por ejemplo: quiste dermoide, tumor de Brenner, tumor del estroma esclerosante, tumores de células esteroideas, cistoadenomas serosos y mucinosos.13
Puesto que los ovarios supernumerarios se originan por anormalidades en la embriogénesis, malformaciones congénitas o anomalías genéticas, suelen expresarse alteraciones concomitantes.14 El 36% de los casos de ovario supernumerario se asocia con anomalías urogenitales: agenesia renal y uretral, trompa de Falopio accesoria, útero unicorne y bicorne, útero septado, divertículo vesical y doble sistema colector, cuyos porcentajes son imprecisos.15
Casi 50% de los casos de ovario supernumerario o accesorio tienen antecedentes de cirugía pélvica o enfermedad inflamatoria, lo que sugiere que puede deberse a la implantación de tejido ovárico.16
Si bien la paciente de este estudio no tuvo confirmación histológica, debido a la ausencia de indicaciones para la remoción del ovario, macroscópicamente sugiere un ovario supernumerario. Por tanto, es difícil especular cuál de las dos teorías está implicada en la formación del ovario supernumerario.
Los ovarios supernumerarios pueden sufrir torsión y suponer una causa de abdomen agudo; no obstante, esta complicación es excepcional. De acuerdo con la bibliografía disponible hasta la fecha, se ha relacionado con tumores a determinar el origen de ovario supernumerario. El-Gohary y sus coautores reportan 67 artículos relacionados con ovarios supernumerarios.9,12,17-32
CONCLUSIÓN
La incidencia mundial de ovario supernumerario es difícil de estimar, pues se trata de un hallazgo intraoperatorio y la bibliografía se limita a reportes de casos. Del mismo modo, no existe un tratamiento específico al respecto, por lo que el ginecoobstetra deberá tomar la decisión adecuada, según las posibles complicaciones y neoplasias en cada caso. En pacientes con ovario supernumerario deben descartarse malformaciones urogenitales, que frecuentemente la acompañan. El embarazo no supone una situación especial para esta alteración; puede comprobarse con estudios paraclínicos, determinación de concentraciones hormonales y evolución satisfactoria de la paciente.