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ANTECEDENTES
El priapismo es una afectación de los cuerpos cavernosos, que resulta en erección persistente del pene, acompañada o no por el coito o estimulación sexual, con duración de 6 horas o más. La erección puede originarse en su porción dorsal, con la permanencia del pene ventral y el glande en estado flácido.1 Esta alteración es una urgencia urológica y puede deberse a distintos trastornos. Las guías de la American Urological Association, European Association of Urology y la British Association of Urological Surgeons se encargan de establecer los protocolos de tratamiento en estos pacientes.2-4
Un estudio de cohorte retrospectivo encontró que la incidencia de priapismo es de 1.5 en la población general y de 2.9 en hombres mayores de 40 años de edad, por cada 100,000 personas-años.5 Los pacientes que reciben inyecciones intracavernosas de prostaglandinas E1 para el tratamiento de la disfunción eréctil han reportado una incidencia de priapismo de 1% y para papaverina de 17%.6 En niños con anemia drepanocítica, la incidencia varía de 6 a 27%.7,8 En adultos, la incidencia aumenta, incluso, de 42 a 89%.9,10
Entre los factores asociados con el priapismo se encuentran los trastornos hematológicos y algunos medicamentos; sin embargo, es importante reconocer otros factores de riesgo para aumentar el conocimiento y prevenir esta rara alteración.
El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de comorbilidades, tratamiento, y complicaciones relacionadas en pacientes con priapismo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, del que se recabó la información de los expedientes clínicos, o que coincidieran con el código ICD-9 (607.3), de pacientes con diagnóstico de priapismo, quienes acudieron al Departamento de Urología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, entre los años 2010 y 2016. Se revisaron y capturaron los datos contenidos en los expedientes clínicos, con especial interés en las comorbilidades, tratamiento, complicaciones y resultados. El diagnóstico de priapismo se estableció con base en la clínica y se confirmó mediante la gasometría de cuerpos cavernosos; el tratamiento se estableció según las guías de la American Urological Association y la European Association of Urology.
La decisión del tipo de derivación cavernoesponjosa se seleccionó con base en el criterio del cirujano tratante, principalmente las variantes: Al-Ghorab (en 6 pacientes), Winter (en 12 pacientes) y Ebbehoj (en 3 pacientes), incluso se evaluó si algunos pacientes requirieron más de una técnica, iniciando siempre con derivación distal, seguida de derivación proximal.
Las complicaciones tempranas fueron descritas según la clasificación de Clavien-Dindo.11 La recuperación de la función eréctil se evaluó mediante llamadas telefónicas, en las que se dicotomizó en la variable; la pregunta efectuada a los pacientes fue ¿es usted capaz de tener erecciones lo suficientemente buenas, que le permitan tener relaciones sexuales? Sí o no.
RESULTADOS
Se identificaron 14 pacientes con diagnóstico de priapismo, de acuerdo con el ICD-9 (607.3): 13 con priapismo isquémico de bajo flujo confirmado mediante gasometría (pH<7.23), de los que 28% tuvieron recurrencia (1 a 4 veces), y 1 con priapismo de alto flujo, en quien se realizó ultrasonido Doppler, arteriografía pudenda y embolización, como parte del diagnóstico y tratamiento (Cuadro 1).
Cuadro 1 Tipo de priapismo
| (n) | Edad | Duración (horas) | |
|---|---|---|---|
| Isquémico | 13 | 35 (26-47) | 70 (24-88) |
| Arterial | 1 | 25 | 144 |
En los 13 pacientes con priapismo isquémico se efectuó ultrasonido de pene (n = 12), con promedio de índice de resistencia de la arteria dorsal del pene de 0.65 (0.57-0.77) y velocidad de flujo de 9.3 cm/seg (7.5-13.2). Los hallazgos gasométricos de pacientes con priapismo isquémico fueron: pH 7.1 (6.8-7.2), pO2 35.6 (7-71.2), pCO2 61.4 (10-120); hemoglobina 14.6 (8.1-21), hematocrito 45.1 (27-67) y lactato 10.4 (2-15); y de quienes tuvieron priapismo arterial: pH 7.4, pO2 59, pCO2 59; hemoglobina 12, hematocrito 36 y lactato 1.9 (Cuadro 2).
Cuadro 2 Variables gasométricas (priapismo isquémico)
| pH | p02 | Hb | Htco | Lac | pC02 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | 7.1 | 35.6 | 14.6 | 45.2 | 10.4 | 61.4 |
| DE | 0.2 | 27.9 | 4.6 | 14.2 | 4.3 | 37.8 |
| Mínimo | 6.8 | 7 | 8.1 | 27 | 2 | 10 |
| Máximo | 7.2 | 71.3 | 210 | 67 | 15 | 120.6 |
Hb: hemoglobina; Htco: hematocrito; Lac: lactato.
Las comorbilidades de nuestra población se describen en el Cuadro 3. La principal alteración en los pacientes con priapismo isquémico fue la enfermedad mental (considerando el abuso de sustancias, según el DSM_IV que lo clasifica como Trastornos relacionados con sustancias); este diagnóstico se estableció en 76% de los casos, y de éstos el más frecuente fue el abuso de sustancias (60%). Otros trastornos encontrados fueron: esquizofrenia y depresión.
Cuadro 3 Comorbilidades en pacientes con priapismo
| Comorbilidades | (n) |
|---|---|
| Enfermedad mental | 10 |
| Abuso de sustancias | 6 |
| (Cocaína, mariguana, alcohol) | |
| Esquizofrenia | 3 |
| (Risperidona) | |
| Trastorno depresivo | 1 |
| Tabaquismo | 7 |
| Consumo de sildenafilo | 1 |
| Sin Comorbilidades | 3 |
| Leucemia o linfoma | 2 |
| Hipertensión | 4 |
Algunos pacientes tuvieron más de una comorbilidad.
Las sustancias con mayor abuso fueron: cocaína (n = 4), marihuana (n = 1) y alcohol (n = 1), y los medicamento:risperidona (n = 3), sertralina (n = 1) y citalopram (n = 1). Dos pacientestenían diagnóstico de leucemia, 7 refirieron consumo de tabaco, 4 hipertensión y 1 caso con priapismo asociado con sildenafilo. Solo 3 pacientes no registraron ningún tipo de comorbilidad. Se encontró 1 paciente con priapismo de alto flujo asociado con fístula arteriovenosa, con antecedente de traumatismo pélvico-perineal durante la infancia.
De los pacientes con priapismo isquémico, solo 1 tuvo curación con tratamiento conservador (AINES); en los 12 restantes el tratamiento inicial consistió en irrigación intracavernosa (4 pacientes con curación), seguido de cortocircuito distal (con resolución de tres pacientes) y, finalmente, un segundo cortocircuito distal o proximal (n = 1), con curación de los 5 casos restantes (Cuadro 4). El 80% de las derivaciones distales se realizó en la sala de urgencias y 20% en el quirófano.
Cuadro 4 Tratamiento del priapismo
| Tratamiento | (n) |
|---|---|
| Observación (sin tratamiento) | 1 |
| Embolización arterial | 1 |
| Irrigación | 4 |
| Irrigación seguida de cortocircuito | 3 |
| Segundo cortocircuito | 5 |
| Procedimientos por paciente | |
| 1 | 6 |
| 2 | 3 |
| 3 | 5 |
| 4 | 0 |
Entre las complicaciones tempranas y tardías relacionadas con el tratamiento se encontraron 4 pacientes con infección de herida quirúrgica y hematoma perineal, y disfunción eréctil (64%), respectivamente (Cuadro 5).
Cuadro 5 Complicaciones de pacientes con priapismo
| Procedimiento | (n) Complicación (Clavien-Dindo) y manejo |
|---|---|
| Cortocircuido distal | Infección de herida (3) → Antibiótico (Clavien-Dindo II) |
| Cortocircuito proximal | Hematoma perineal (1) → Evacuación (Clavien-Dindo IIIB) |
| Infección de herida perineal (1) → Antibiótico y aseo de herida (Clavien-Dindo IIIB) | |
| Potencia Sexual | (n) |
| Sí | 5 |
| No | 9 |
DISCUSIÓN
Este estudio retrospectivo es el más grande reportado en la población latinoamericana. No se encontró ningún caso de anemia drepanocítica, como lo señalan algunas series norteamericanas y europeas; sin embargo, se registró elevada prevalencia de trastornos psiquiátricos asociados con el abuso de sustancias, similar a lo reportado por Gottsch y su grupo.12 Estos autores reportaron una prevalencia de 56% de abuso de sustancias, además de lesión medular. El 21% (n = 3) de nuestros pacientes no manifestó ninguna comorbilidad, dato similar (18%) al obtenido por otros investigadores.12-14
En una serie nigeriana de 40 pacientes, la alteración más común relacionada con priapismo fue la anemia de células falciformes (82.5%), quizá por la gran prevalencia de la enfermedad en el continente africano. El estudio de Gottsch y su equipo de trabajo reportó 2 pacientes con esta alteración.14-15 Una serie de 207 pacientes encontró una diferencia significativamente más alta de priapismo en pacientes que consumían alcohol o medicamentos psicotrópicos versus controles sanos, y concluyó que el priapismo puede tener un origen multifactorial.16
La relación entre salud mental y función eréctil aún se desconoce; sin embargo, algunos estudios reportan una importante asociación entre enfermedades psiquiátricas y priapismo, además del tratamiento con medicamentos antipsicóticos,13-16 cuyos mecanismos moleculares pueden deberse al bloqueo de los receptores alfa-1 adrenérgicos.15,17 Incluso se ha propuesto que los pacientes con priapismo que consumen cocaína padecen desregulación autonómica.18-22
La complicación temprana más frecuente en este estudio fue la infección de herida quirúrgica, que coincide con las primeras series reportadas,23 y la tardía, la disfunción eréctil, que se ha relacionado con priapismo en más de 35% de los pacientes.11-17 En nuestra serie encontramos un porcentaje elevado de pacientes con disfunción eréctil (68%), superior al reportado en la bibliografía y similar a la investigación de Ahmed y su grupo (60%),14 que puede deberse al tiempo prolongado de evolución de la enfermedad en los pacientes, incluso antes de acudir a nuestra institución (promedio de 70 horas). Además, otras series han reportado fibrilación auricular, pero en nuestro estudio no encontramos ningún caso relacionado.12
Hace poco se publicó una serie de 12 pacientes con diagnóstico de priapismo en la población mexicana: 10 de origen isquémico, 1 arterial y 1 recurrente; sin embargo, el estudio no señala el origen del priapismo, las complicaciones ni la función sexual después de establecer el tratamiento.23
CONCLUSIONES
Encontramos gran prevalencia de enfermedades psiquiátricas en pacientes con priapismo y la tasa de disfunción eréctil que reportamos en este trabajo es superior a la de otras series. Con este estudio esperamos mejorar el conocimiento del priapismo en nuestra población.
Entre las limitaciones del estudio encontramos una población pequeña (n = 14); por tratarse de una cohorte retrospectiva no es posible conocer si todas las complicaciones fueron capturadas en el expediente; no se utilizó un cuestionario validado para evaluar la función eréctil, pues por tratarse de un dato autoinformado por el paciente mediante una llamada telefónica, fue imposible verificarlo.
