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ANTECEDENTES
El urinoma es una colección retroperitoneal de orina, espontánea o secundaria, consucencia de una obstrucción o pérdida de la continuidad de la vía urinaria, con función renal conservada.1 La coexistencia de orina fuera del conducto urinario produce lipólisis y estimula una intensa fibrosis, que provoca su encapsulación. Algunos pacientes no manifiestan síntomas, expresan molestias vagas o dolor franco en caso de infección.2,3
Con el paso del tiempo se han designado diferentes nombres para esta alteración, por ejemplo: pseudonefrosis (1885, primera descripción), quiste paranéfrico e hidroperinefrosis (1903), hidronefrosis perirrenal (1925), hidrocele renal (1953), pseudohidronefrosis perirrenal (1941), pseudohidronefrosis pararrenal (1948), quiste periureteropélvico y falsa pélvis renal (1953), quiste perinéfrico traumático (1960), pseudoquiste periureteropélvico (1961), quiste perinéfrico (1963), pseudoquiste paraureteral (1963), pseudoquiste pararrenal (1969), hidronefrosis pararrenal (1972), pseudoquiste urinífero perirrenal (1975) y, a partir de 1977, urinoma.4
Desde el punto de vista clínico, puede manifestarse con síntomas poco específicos como: dolor abdominal difuso, pérdida de peso o masa palpable; sin embargo, algunos casos suelen ser asintomáticos, incluso expresar complicaciones tardías, como hidronefrosis moderada o severa, íleo paralítico, desequilibrio hidroelectrolítico y formación de un absceso.5
Cuando la fuga se localiza en el riñón, suele asociarse con alteración o disfunción de los cálices, infundíbulo o pelvis renal, ya sea provocada por algún traumatismo cerrado o penetrante que resulta en lesión renal (desde laceración simple hasta afectación del pedículo vascular) o deberse a obstrucción del sistema genitourinario por litiasis ureteral, masas pélvicas, embarazo, fibrosis retroperitoneal, valvas uretrales y obstrucción vesical. La mayor parte de las lesiones se localizan en la región subcapsular o dentro del espacio perirrenal, incluso pueden extenderse a través del hiato aórtico hacia el mediastino. Cuando se extiende hacia la cavidad intraperitoneal puede rodear las asas intestinales y provocar ascitis urinaria.6
Al igual que la fuga renal, la fuga ureteral que origina los urinomas puede deberse a traumatismo cerrado o penetrante, aumento de la presión en el sistema genitourinario por litiasis ureteral, ligadura quirúrgica, masas abdominales o pélvicas; sin embargo, la causa más común es iatrogénica, quizá por cirugía genitourinaria, retroperitoneal, pélvica y ginecológica, o por procedimientos con manipulación endourológica.7
Las lesiones vesicales más frecuentes asociadas con los urinomas se originan por algún traumatismo penetrante, con fractura de pelvis, incluso deberse a causas iatrogénicas. Existen dos tipos de lesión vesical: 1) extraperitoneal (65% de los casos), por alguna laceración vesical por fractura pélvica, o 2) intraperitoneal (35% de los casos), por traumatismo cerrado.8
Los estudios de imagen son importantes para identificar la fuga urinaria, determinar la causa y la extensión del problema. El ultrasonido representa el estudio de primera línea, pero se requiere la complementación diagnóstica con urotomografía.2,7,9
El tratamiento de pacientes asintomáticos con urinoma por traumatismo cerrado aún se discute, pues varía desde drenaje percutáneo hasta la colocación del catéter ureteral.10 En la mayoría de los casos los urinomas pequeños se reabsorben espontáneamente y no requieren drenaje; sin embargo, en los de gran tamaño, los que persisten durante varios días, y si el paciente manifiesta fiebre o sepsis, independientemente del tamaño, deberá efectuarse el drenaje guiado por imagen.5,6
Cuando el urinoma no disminuye de tamaño, aún con la colocación de un catéter de drenaje, puede añadirse un catéter de nefrostomía. Si coexisten lesiones de la vía urinaria, deberá efectuarse la exploración o intervención quirúrgica.5
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 23 años de edad, con antecedente de fractura expuesta de radio y cúbito derecho, provocada por un accidente vehicular, atendido en el servicio de Ortopedia sin complicaciones ni evidencia de lesiones abdominales. Dos meses después del traumatismo acudió al servicio médico por aumento de volumen en la región lumbar y en el flanco derecho de manera progresiva, sin manifestaciones de dolor, fiebre o síntomas urinarios (Figura 1).
La tomografía computada abdominal y pélvica evidenció una colección con densidad líquida (22 UH), amorfa, de bordes lisos y bien delimitados, desde la región perirrenal derecha hasta la sacroiliaca (Figura 2), con desplazamiento cefálico del riñón, que concentró el medio de contraste sin su eliminación (Figura 3). La pielografía ascendente derecha reportó extensa fuga del medio de contraste en el tercio superior del uréter derecho (Figura 4).
Se realizó la exploración quirúrgica por lumbotomía. Se drenaron 7 litros de orina, donde se encontró disección del músculo oblicuo y transverso, avulsión del uréter derecho en el tercio superior, con tejido necrótico e inflamatorio. No fue posible localizar el uréter proximal.
El reporte patológico postnefrectomía fue: hemorragia multifocal reciente, cálices y pelvis renal seccionados, bordes necróticos de la pelvis renal e infiltrado inflamatorio, sin encontrar unión ureteropiélica.
Tres semanas después del posoperatorio, la tomografía computada reportó colección líquida en el sitio quirúrgico, tratada con drenaje percutáneo sin complicaciones ni incidencias adicionales.
DISCUSIÓN
Las lesiones renales ocurren en 8% de los pacientes con traumatismo abdominal. El traumatismo cerrado es más común (80-90%) que el penetrante, principalmente por accidentes vehiculares. La formación de un urinoma es una complicación postraumática excepcional, con incidencia de 1-3% de los casos.8
La formación de un urinoma implica tres condiciones: 1) función renal conservada, 2) ruptura del sistema pielo-calicial o ureteral proximal y 3) obstrucción distal.9,10
Ketabchi y sus colaboradores reportaron un caso de urinoma gigante postraumático de un mes de evolución, concomitante con laceración del parénquima renal (grado IV), en el que efectuaron drenaje percutáneo por ultrasonografía, con catéter pigtail 10 F, con drenaje de 3500 mL, con reacción satisfactoria para el paciente.11
Los urinomas suelen tratarse con cirugía abierta, pero se recomienda el drenaje percutáneo para prevenir complicaciones serias, como la formación de un absceso y sepsis.12
Los pacientes con laceración renal y separación de los fragmentos ureterales requieren exploración quirúrgica, con la finalidad de evitar la formación de un urinoma.13
CONCLUSIONES
La mayor parte de los urinomas se diagnostican tardíamente porque los síntomas aparecen de forma gradual; por tanto, el diagnóstico temprano es clave para el pronóstico del paciente. El diagnóstico de pacientes con urinomas se confirma con estudios de imagen, como ecografía y tomografía computada. El tratamiento de elección consiste en drenaje percutáneo, aunque en pacientes con riñón contralateral sano y ante una gran complejidad al reconstruir el conducto urinario afectado, la nefrectomía es una decisión adecuada.
