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ANTECEDENTES
La prevalencia de incontinencia urinaria en hombres es de 39%, incluso aumenta con la edad.1 La causa más frecuente de incontinencia urinaria de esfuerzo en hombres adultos se relaciona con prostatectomía radical,2 que representa el tratamiento de elección para el cáncer de próstata localizado.1,2 El 40% de los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata prefieren la prostatectomía radical.3 La incontinencia urinaria posoperatoria es una de las principales complicaciones de la prostatectomía radical, con importante repercusión en la calidad de vida, pues su incidencia varía de 1 a 40% de los casos.3 Debido al aumento de la prostatectomía radical efectuada en pacientes con cáncer de próstata, cada vez es mayor el número de casos con incontinencia urinaria.2 A pesar de la efectividad de las técnicas quirúrgicas, la tasa de incontinencia urinaria varía de 5 a 48%,1 y con el advenimiento de la cirugía robótica se ha estimado en 4 a 31%.2 Durante el primer año posquirúrgico,2 la colocación del esfínter uretral externo (un dispositivo de tratamiento) representa una buena alternativa para el tratamiento de la incontinencia urinaria masculina, por insuficiencia esfinteriana secundaria a la cirugía. En 1973, Scott y sus colaboradores reportaron el primer procedimiento de esfínter artificial.4-6 El modelo AS-742 fue el primer dispositivo con un balón regulador de presión, como reservorio líquido, que llenaba el manguito. La indicación más frecuente para su colocación es por complicaciones asociadas con la prostatectomía radical, en cuyos casos ha demostrado excelentes resultados.6,7
Los pacientes con incontinencia de origen neurógeno tienen mayor tasa de complicaciones y malos resultados, debido a las alteraciones de la vascularización y el trofismo tisular.8 Este procedimiento no está exento de complicaciones, pues se han identificado: infección,2,8,9 rechazo,8 fístulas uretrales,8 estenosis, extrusión y malfuncionamiento valvular.8,9
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 70 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial (en control médico), intervenido en julio de 2011 de prostatectomía radical retropúbica por cáncer de próstata localizado, con reporte histopatológico de adenocarcinoma acinar Gleason (3+3), suma de Gleason 6, de 1 x 0.9 cm, que afectaba 20% del volumen prostático total. Los márgenes quirúrgicos resultaron negativos, sin invasión a las vesículas seminales, clasificado como T2bN0M0, por lo que no recibió tratamiento coadyuvante. El paciente padecía incontinencia urinaria permanente de mínimos esfuerzos al caminar, pararse, sentarse, toser o estornudar, con fuga de orina en su totalidad, por lo que no se llenaba su vejiga ni tenía deseo de micción, además de requerir el uso de pañales, colocación de un colector urinario externo y restricción de líquidos.
Se intervino quirúrgicamente en Monterrey, Nuevo León, en octubre de 2014, en donde se le colocó un esfínter artificial uretral externo para la corrección de la incontinencia urinaria (se desconoce la técnica quirúrgica implementada). Desde el posoperatorio inmediato refirió dolor intenso en el escroto, que nunca cedió, e inactivación del esfínter uretral, por lo que no podía orinar. En noviembre del mismo año le colocaron una sonda de cistostomía.
En diciembre de 2014 acudió al servicio de Urología del Hospital Star Médica Lomas Verdes por dolor intenso en el escroto (le impedía sentarse) y eritema en el área valvular. Continuó sin actividad del esfínter uretral, aún con la sonda de cistostomía para derivación. Al interrogatorio comentó que nunca le efectuaron estudios de urodinamia, solo 3 cistoscopias para evaluar la incontinencia urinaria.
El 25 de diciembre tuvo extrusión del dispositivo valvular por la bolsa escrotal (Figura 1), provocada por su localización anómala, lo que condicionó erosión y eritema. Se retiró completamente el dispositivo, se intervino el 27 de diciembre de 2014 (Figuras 2 y 3) y se prescribió ceftriaxona y amikacina.
Figura 3 Reintervención quirúrgica (retiro completo de los dispositivos del esfínter uretral externo).
Se realizaron dos incisiones: una en la línea media suprapúbica para retirar el reservorio del esfínter artificial uretral externo y la otra en la línea media del rafe escrotal para retirar el dispositivo valvular extruido y el manguito localizado en la uretra bulbar, que se encontraba desactivado y comprimiéndola al momento de la cirugía; por tanto, provocó que el manguito obstruyera la uretra desde la primera cirugía. El paciente evolucionó sin complicaciones, se retiró el drenaje a las 72 h y la sonda de cistostomía al mes posquirúrgico. Hasta la fecha permanece con incontinencia urinaria, utiliza pañal, un colector urinario externo y se indicó restricción de líquidos; sin embargo, continúa sin complicaciones. El último estudio de control de antígeno prostático específico se efectuó en octubre de 2016, con concentración de 0.03 ng/mL.
DISCUSIÓN
La técnica correcta del esfínter uretral externo consiste en colocar la válvula en la bolsa escrotal, del lado de la mano dominante del paciente y no en el rafe.1,4,7 El esfínter uretral externo funciona mejor en los pacientes motivados y dispuestos. Para obtener un buen resultado, la vejiga debe vaciarse completamente en lapsos determinados. Como en cualquier cirugía reconstructiva, es importante la preparación adecuada del paciente para llevar a cabo el procedimiento. Antes de la intervención quirúrgica deben efectuarse estudios completos de urodinamia, cistoscopia, urocultivo sin desarrollo bacteriano y prescripción de antibióticos profilácticos. La piel representa la fuente más probable de contaminación;8 en estos casos, Staphylococcus epidermidis es el principal agente patógeno.
Técnica quirúrgica
El manguito del esfínter artificial debe colocarse alrededor de la uretra bulbar. Al desactivar el manguito, debe tenerse cautela de no estrangular la uretra y permitir el paso de un catéter uretral de 16 Fr sin problemas. El reservorio se coloca en la región inguinal, del lado dominante del paciente, por debajo de la fascia transversalis.7 Para la colocación de la bomba se diseca perfectamente la bolsa escrotal ipsilateral al reservorio, paralelo al cordón espermático y el testículo, donde el paciente logre tocarlo fácilmente y cuando se mueva o se siente no le resulte incómodo (Figura 4).4 Todas las conexiones del dispositivo deben efectuarse por túneles en el tejido celular subcutáneo (Figura 5).
Figura 4 Colocación de los dispositivos del esfínter uretral externo; la válvula permanece lateralmente a los testículos, del lado dominante del paciente.
Figura 5 Túneles en el tejido celular subcutáneo para la colocación de dispositivos del esfínter uretral externo.
Las principales causas de extrusión de la válvula del esfínter se relacionan con: infecciones (4.5- 67%),2,8-10 antecedente de radioterapia,2 erosión por colocación inadecuada (15%),6-10 falla mecánica del manguito o la válvula (33%),2,6,8-10 atrofia uretral2,6,9 y consumo de corticosteroides.11 La tasa de reintervención quirúrgica es de 26% (14.8-44.8%).6 En el paciente de este estudio se colocó la válvula en la línea media del rafe, caudal a la bolsa escrotal; esto provocaba presión al momento de sentarse y posteriormente erosión de la piel, debido a que el manguito permaneció muy ajustado en la uretra bulbar; por tal motivo nunca pudo activarse la función del esfínter uretral externo, ni podía orinar a través de la uretra.
CONCLUSIONES
El esfínter uretral externo representa una excelente alternativa para el control de la incontinencia urinaria secundaria a la prostatectomía radical. Su tasa de éxito varía de 61 a 100%, continencia de 79%, periodo seco de 4 a 86% y satisfacción de 80 a 90%. Es importante la selección adecuada del paciente, además de documentar el tipo de incontinencia urinaria mediante estudios completos de urodinamia, cistoscopia y cultivos negativos para obtener una mayor tasa de éxito. Todos los pacientes deben recibir antibióticos de amplio espectro antes del procedimiento quirúrgico. El éxito de la cirugía depende de la experiencia en la técnica quirúrgica, reflejada en el control de la incontinencia urinaria.
