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ANTECEDENTES
El advenimiento de las técnicas de bloqueo regional ha permitido al urólogo realizar diversos procedimientos sin exponer al paciente a los efectos colaterales de la anestesia general. Los principales anestésicos administrados para este tipo de procedimientos son la lidocaína y bupivacaína (Cuadro 1).
Cuadro 1 Comparación entre lidocaína y bupivacaína.
| Lidocaína | Bupivacaína | |
|---|---|---|
| Dosis | 3 mg/kg | 2 mg/kg |
| Dosis máxima | 200 mg | 150 mg |
| Dosis con epinefrina | 6 mg/kg | 2 mg/kg |
| Dosis máxima con epinefrina | 500 mg | 150 mg |
| Tiempo de acción | 2-10 min | 30-40 min |
| Duración | 60-180 min | 2-3 horas |
Aunado con lo anterior, puede evitar la manifestación de síntomas asociados con el posoperatorio, como: náusea, vómito, complicaciones provocadas por bloqueos espinales y retención urinaria, lo que permite al paciente una deambulación más rápida, tolerancia a la dieta, egreso hospitalario temprano y disminución de los costos por hospitalización.
El objetivo de este artículo es describir las principales técnicas de bloqueo regional en urología, que pueden realizarse en un quirófano ambulatorio, en la sala de urgencias o en cualquier quirófano completamente equipado.
La selección de pacientes representa un punto clave para implementar las diferentes técnicas de anestesia. Éstos deben aceptar el procedimiento sugerido y, preferentemente, tratarse de sujetos poco ansiosos. La aplicación de anestesia regional debe administrarla un anestesiólogo certificado, con la finalidad de disminuir las molestias y complicaciones. El objetivo principal del procedimiento es mantener al paciente cómodo, despierto y consciente.
Bloqueo del pene
La administración de anestesia local en procedimientos quirúrgicos del pene incluye: tratamiento de la parafimosis, incisión dorsal del prepucio, meatotomía, inserción de prótesis, corrección de la enfermedad de Peyronie, procedimientos vasculares y circuncisión1-4 (Cuadro 2).
Cuadro 2 Procedimientos en los que se administra anestesia regional en el pene con éxito
| Procedimiento | Tipo de anestesia |
|---|---|
| Circuncisión | Bloqueo dorsal, infiltración local, lidocaína-epinefrina |
| Meatotomía | Bloqueo dorsal, infiltración local del frenillo |
| Corrección de enfermedad de Peyronie | Bloqueo dorsal, infiltración local |
| Incisión dorsal del prepucio | Bloqueo dorsal, infiltración local |
| Inserción de prótesis de pene | Bloqueo dorsal, infiltración local |
Hsu y sus colaboradores reportaron una serie de 21 pacientes con disfunción eréctil, intervenidos de prótesis de pene con anestesia regional, mediante bloqueo del nervio pudendo, infiltración peripeneana y bloqueo crural. Con esta técnica obtuvieron excelentes resultados y entre las complicaciones tempranas reportaron: dolor local, equimosis subcutánea, hematoma local y punción de vasos. No registraron complicaciones tardías.5
Otro estudio efectuado por los mismos autores, en el que intervinieron a 29 pacientes para la corrección quirúrgica de la enfermedad de Peyronie, a quienes colocaron un injerto venoso, reportaron buenos resultados, con las mismas complicaciones tempranas que en su serie de prótesis de pene; por tanto, concluyeron que la anestesia regional del pene tiene baja morbilidad, menos efectos adversos de la anestesia local y regreso más rápido a las actividades cotidianas.6
Una serie de 89 pacientes intervenidos para circuncisión reportó que la anestesia local en el pene es una técnica sencilla, con excelente analgesia y menos complicaciones.7
Aún se discute la administración de lidocaína con epinefrina para el bloqueo del pene. Schnabl y su grupo evaluaron esta combinación y no reportaron ningún efecto adverso en la vascularidad del pene, ni problemas relacionados con el procedimiento. De esta manera concluyeron que la complementación de un anestésico local con epinefrina en los procedimientos del pene ofrece ventajas como: alta satisfacción del paciente, infiltración relativamente indolora, baja tasa de complicaciones, mejor visión del campo operatorio y efecto prolongado de los anestésicos, que resulta en disminución del dolor local. Debido a la anatomía del órgano, no existe riesgo de necrosis relacionada con el bloqueo del anillo peneano subcutáneo. Por lo tanto, la idea de que la epinefrina no debe administrase en los procedimientos del pene se considera obsoleta.8
La seguridad de este tipo de procedimientos en niños ha demostrado buenos resultados, con excelente eficacia analgésica posoperatoria y disminución considerable de los síntomas sistémicos relacionados con la anestesia general.9-11 Algunos estudios señalan casos aislados de intoxicación por lidocaína, convulsiones e insuficiencia respiratoria en pacientes pediátricos.12-14 Los autores recomiendan no administrar la dosis máxima permitida en niños y aplicar la dosis más baja, diluida en solución fisiológica.
Técnica de bloqueo del pene
El pene se encuentra inervado por el nervio pudendo (s2-s4). Posteriormente, éste se divide en los nervios dorsales derecho e izquierdo, que pasan por debajo de la sínfisis del pubis y viajan por debajo de la fascia de Buck para aportar la inervación sensorial del pene. La Figura 1 muestra un corte transversal de la anatomía del pene.
Figura 1 Anatomía transversal del pene: vena dorsal del pene (1), piel (2), uretra (3), fascia de Buck (4), cuerpo cavernoso (5), arteria dorsal (6), vena dorsal profunda (7), nervio dorsal del pene (8) y cuerpo esponjoso (9).
Antes de la infiltración con anestesia parenteral, se recomienda la aplicación de un anestésico tópico local (EMLA), 45 minutos antes del procedimiento.15,16 En caso de sospecha de torsión testicular o infección de la piel donde se realizará la punción, se contraindica este procedimiento.
Para efectuar el procedimiento se coloca al paciente en posición supina con los genitales expuestos, se realiza asepsia y antisepsia, y se colocan campos estériles. Posteriormente se administra analgesia parenteral o sedación endovenosa.
Entre los diferentes tipos de bloqueo regional del pene se encuentran:
Infiltración local (se implementa para remover lesiones pequeñas, como verrugas genitales). El anestésico se aplica en ambos lados de la lesión, con la aguja puncionando la piel, 2 cm por debajo de la lesión y se infiltran 2-3 mL de lidocaína en forma de abanico.
Infiltración local del prepucio distal. Se considera la técnica de elección para realizar incisiones en el prepucio distal, para el tratamiento de la parafimosis. En esta técnica se introduce una aguja de 27-GA, a las 12 de la carátula del reloj, sobre la base del prepucio, avanzando distalmente e infiltrando el anestésico (2-3 mL de lidocaína).
Infiltración local para bloqueo circunferencial. También se utiliza como técnica de referencia antes de la corrección de la parafimosis. Se introduce una aguja de 27-GA y se divide la base del pene en cuadrantes, con la finalidad de infiltrar tres fracciones del anestésico por vía subcutánea en cada uno (se aplican 1-2 mL en cada cuadrante).
Bloqueo del pene. Es la técnica de elección para efectuar la circuncisión, reparación de la enfermedad de Peyronie, meatotomía e inserción de prótesis, incluso puede acompañarse de las técnicas previamente descritas. Los nervios dorsales derecho e izquierdo deben bloquearse tan proximal a la base del pene como sea posible. Para esta técnica se introduce una aguja de 27-GA, a las 2 y 10 de la carátula del reloj, y en cada punto se dirige la aguja de manera medial, a una profundidad de 0.5 cm; la pérdida de la resistencia indica que se encuentra en la fascia de Buck. Una vez logrado esto, se realiza una aspiración para descartar que no se haya entrado en alguna de las estructuras vasculares que viajan adyacentes a los nervios y se infiltran 2-4 mL del anestésico en cada lado. Otra forma de lograr este bloqueo es infiltrar 2-4 mL en cada lado de la vena dorsal superficial, con cuidado de no puncionarla (Figura 2).
Figura 2 Técnicas de infiltración del pene. 1) Infiltración local (se indica para remover lesiones pequeñas, como verrugas genitales). 2) Infiltración local del prepucio distal (incisiones en el prepucio distal para el tratamiento de la parafimosis). 3) Infiltración local para bloqueo circunferencial (reducción de parafimosis.) 4) Bloqueo del pene (circuncisión, reparación de enfermedad de Peyronie, meatotomía e inserción de prótesis de pene).
Bloqueo inguino-escrotal y del cordón espermático
Los procedimientos que se realizan con anestesia local incluyen: reparación de hernia inguinal, biopsia de ganglio inguinal, hidrocelectomía, biopsia testicular, orquidopexia, orquiectomía y exploración escrotal.17 (Cuadro 3).
Cuadro 3 Procedimientos en los que se aplica anestesia inguinal y del cordón espermático con éxito.
| Procedimiento | Tipo de anestesia |
|---|---|
| Hidrocelectomía | Bloqueo del cordón y anestesia local |
| Quiste de epidídimo | Bloqueo del cordón y anestesia local |
| Vasectomía | Bloqueo del cordón y anestesia local |
| Varicocelectomía | Bloqueo del cordón y anestesia local |
| Biopsia testicular | Bloqueo del cordón y anestesia local |
| Orquiectomía | Bloqueo inguinal, de cordón y anestesia |
| Orquidopexia | Bloqueo del cordón y anestesia local |
Estos procedimientos pueden efectuarse con bloqueo inguinal o del cordón espermático, con o sin sedación. Un estudio en pacientes africanos no reportó complicaciones secundarias con esta técnica. En ese estudio, 97% de los casos recibieron tratamiento ambulatorio y egresaron el mismo día del procedimiento.17 Esta técnica de bloqueo regional también proporciona excelentes resultados cuando se combina con anestesia general, lo que resulta en mejor grado de analgesia postoperatoria.18
Marchal y su grupo evaluaron la aplicación de bloqueo inguinal con infiltración local para hidrocelectomía y resección de quistes del epidídimo. Entre sus resultados reportaron 94% de los casos con excelente tolerancia al procedimiento, 2% con buena reacción y 4% sin reacción al bloqueo regional. Los principales efectos adversos fueron: cólico renoureteral, hematoma escrotal y dehiscencia de la herida, que suponen complicaciones intrínsecas al procedimiento y no se relacionan con la técnica anestésica. Los autores concluyeron que el bloqueo inguinal es una técnica útil y no provoca efectos adversos.19
El bloqueo del cordón espermático con infiltración local en pacientes intervenidos para vasectomía ha reportado analgesia altamente satisfactoria, lo que permite al paciente egresar pocas horas después del procedimiento, sin exponerlo a los riesgos de la anestesia general y del bloqueo espinal.20
La varicocelectomía subinguinal con microscopio es una técnica segura cuando se realiza con anestesia regional, con bloqueo inguinal e infiltración local; entre sus ventajas se señalan menor recurrencia e índice de formación de hidrocele, y mayor tasa de embarazos espontáneos.21 También se ha descrito el bloqueo del cordón espermático en pacientes con varicocelectomía inguinal, mediante la aplicación de 5-10 mL de lidocaína al 0.8%.22
Fhamy y sus colaboradores describieron un grupo de pacientes a quienes se tomó biopsia testicular, en quienes aplicaron lidocaína en el escroto, la fascia de dartos y la túnica albugínea, además de la infiltración de 1 mL de lidocaína en el testículo. Con esta técnica de anestesia local se logró una buena analgesia, sin reportar efectos adversos.23
Diversos estudios han reportado excelentes resultados con el bloqueo inguinal y la infiltración local de lidocaína para orquiectomías simples subcapsulares. Una serie de 100 pacientes con orquiectomía subcapsular evidenció buena tolerancia con esta técnica anestésica. La orquiectomía radical, efectuada en pacientes con cáncer testicular, puede efectuarse con bloqueo inguinal; sin embargo, aumenta significativamente el grado de dificultad para el cirujano, porque no existe adecuada relajación de los músculos de la pared abdominal.24
Técnica de boqueo inguinal
El escroto se encuentra inervado por los nervios escrotales posteriores y la rama perineal del nervio pudendo (S2-S4); de forma anterolateral por la rama genital del nervio genitofemoral (L1-L2), anterior por los nervios escrotales anteriores (nervio ilioinguinal) e inferior por las ramas perineales del nervio cutaneofemoral posterior (S2-S3) (Figura 3). Este bloqueo se indica en procedimientos como: orquiectomía, biopsia de ganglio y plastia inguinales; hidrocelectomía, criptorquidia y orquidopexia.
Figura 3 Inervación del escroto y testículo. 1) Testículo, 2) escroto, 3) cordón espermático, 4) nervio ilioinguinal, 5) nervio genitofemoral, 6) rama perineal del nervio cutáneo femoral posterior y 7) nervio pudendo.
El procedimiento se inicia con la infiltración del tejido subcutáneo donde se realizará la incisión; posteriormente se palpa la espina iliaca superior y se localiza un punto, 2 cm medial a ésta, para insertar una aguja de 21-GA, de manera perpendicular a la piel hasta perder la resistencia o percibir un pequeño desgarro, que ocurre al pasar la aponeurosis del oblicuo mayor; se realiza la aspiración (con la finalidad de no dañar algún vaso) y en caso de ser negativa, se introduce una cuarta parte del anestésico, para de esta manera bloquear el nervio iliohipogástrico. Después se avanza la aguja en la misma dirección y 0.5 cm debajo, entre el oblicuo interno y el transversal abdominal se aplica otra cuarta parte del anestésico para bloquear el nervio ilioinguinal, y, finalmente, se introduce la aguja 0.5 cm más y se aplica la última fracción del anestésico para bloquear el nervio cutáneo. Posteriormente se palpa el orificio inguinal profundo (1-1.5 cm por encima del ligamento inguinal, en su porción media), se introduce la aguja en el canal y se aspira, que de no obtener sangre se infiltran 5 mL de anestesia para bloquear el nervio genitofemoral. Finalmente, se retira la aguja y se infiltran 2 cm por encima y lateral del tubérculo púbico para bloquear cualquier inervación contralateral (Figura 4).
Figura 4 Anatomía y técnica de bloqueo inguinal. 1) Tubérculo del pubis, 2) espina iliaca antero- superior, 3) ligamento inguinal, 4) nervio genitofemoral, 5) rama femoral del nervio genitofemoral, 6) rama genital del nervio genitofemoral, 7) punto de acceso para bloquear el nervio iliohipogástrico, ilioinguinal y la rama femoral del nervio genitofemoral, 8) punto de acceso para bloquear el nervio ilioinguinal y genitofemoral, 9) punto de acceso para bloquear la rama genital del nervio genitofemoral y las ramas contralaterales.
Bloqueo del cordón espermático
El cordón espermático suministra la irrigación arterial, el drenaje venoso y linfático, y la inervación sensitiva y autónoma hacia el testículo. Los nervios que viajan en su interior son el nervio cremastérico (rama genital del nervio genitofemoral) y los nervios testiculares (Figura 5).
Figura 5 Anatomía y técnica de bloqueo del cordón espermático. 1) tubérculo del pubis, 2) rama genital del nervio genitofemoral y 3) cordón espermático.
Este bloqueo se indica en casos de hidrocelectomía, vasectomía, varicocelectomía, biopsia testicular, orquiectomía escrotal y orquidopexia, siempre acompañados de infiltración local en el escroto, en el sitio donde se realizará la incisión.
El primer paso consiste en infiltrar por vía subcutánea la línea donde se realizará la incisión; posteriormente se identifica el tubérculo del pubis, se introduce una aguja de 21-GA, 1 cm por debajo y medial al tubérculo del pubis hasta alcanzar el hueso; se aspira para verificar que no se encuentre en un vaso y se infiltran tres cuartas partes de la dosis, dejando una cuarta parte en la jeringa, en caso de requerirse durante el procedimiento.
Otra manera de bloquear el cordón consiste en infiltrar el tejido subcutáneo donde se realizará la incisión; después debe percibirse el cordón, efectuar la tracción del testículo de manera podálica e introducir la aguja de forma lateral al cordón espermático, en dirección al orificio inguinal externo 4 cm por arriba del testículo; se aspira para verificar que no se encuentre en un vaso y se infiltra el anestésico a las 9, 12 y 3 de la caratula del reloj, siempre con previa aspiración al aplicarlo.
