Conceptos básicos

El síndrome de respuesta inflamatoria sistemica (SIRS) se define por la presencia de al menos dos de las siguientes características: temperatura >38.3°C o <36°C, frecuencia cardiaca (FC) >90 latidos por minuto, taquipnea o PaCO₂ <32 mmHg, leucocitos >12,000 o <4,000 o >10% bandas.² La sepsis ocurre cuando el síndrome es concomitante con un foco infeccioso, ya sea probable o confirmado. La sepsis grave se define como sepsis más disfunción orgánica, hipoper-fusión o hipotensión (hiperlactatemia, oliguria, alteraciones en el estado mental). Finalmente, si no se trata la condición subyacente que genera la infección, se puede evolucionar al estado de choque séptico, el cual se define como hipotensión secundaria a sepsis con presión arterial sistólica (TAS) <90 mmHg o disminución de >40 mmHg en relación con la presión arterial basal a pesar de resucitación hídrica.^2,3

Generalidades

Los factores de riesgo identificados con más frecuencia son las enfermedades crónicas, como VIH-SIDA, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad maligna; así como la administración de agentes inmunosupresores.¹

Entre los factores asociados con mal pronóstico están la alta carga infecciosa, los distintos factores de virulencia propios de cada microorganismo y la resistencia a los antibióticos.³ A lo largo de los años, se han reconocido factores de riesgo no modificables de sepsis grave o choque séptico. La población más susceptible de sufrir estas complicaciones infecciosas es la que se encuentra en los extremos de la vida. Además, se ha documentado mayor prevalencia en hombres, y con respecto al grupo étnico, las personas de raza negra son más afectadas.¹

Epidemiología

En Estados Unidos se tiene registro de que 2% de los pacientes hospitalizados anualmente (más de 750,000 pacientes-año) sufren sepsis grave,¹ y se tiene previsto que esta cifra aumente alrededor de 1.5% anual.³ De los individuos con sepsis grave hospitalizados por año, 70% necesitan ser tratados en la unidad de terapia intensiva (UTI), que constituye 10% de todos los ingresos a esa área. En el mundo, se calcula que la prevalencia de sepsis grave es de más de 19 millones de casos por año; sin embargo, es muy probable que esta cifra se encuentre por debajo de la cantidad real.²

La mortalidad estimada en los pacientes con sepsis es de 30%. Ésta se incrementa en adultos mayores hasta 40% y en pacientes con choque séptico alcanza 50%.¹

Causas

De los múltiples agentes patógenos, se sabe que las bacterias son los microorganismos principalmente implicados en la aparición de la sepsis grave. Entre éstas, la primera causa actualmente identificada son las bacterias gram-positivas,^2,3 a diferencia de los registros de hace más de 10 años, en los que predominaban las bacterias gramnegativas.¹ Los microorganismos grampositivos aislados más frecuentemente son S. aureus y S. pneumoniae y los gramnegativos más comunes son E. coli, Klebsiella spp y Pseudomonas aeruginosa.²

Entre los principales focos infecciosos a los que se ha atribuido la sepsis grave y choque séptico se encuentra, en primer lugar, la neumonía (aproximadamente la mitad de los casos registrados), seguida de infecciones intraabdominales, de las vías urinarias e infecciones primarias del torrente sanguíneo.^1,2,4 Estos padecimientos representan mortalidad de 25% global y su costo aproximado es de 22,000 dólares por paciente.^2,3 Los cultivos se encuentran dentro del algoritmo de estudio del paciente con sepsis grave o choque séptico; sin embargo, de los hemocultivos sólo es positivo un tercio de los casos, y poco más de un tercio de todos los cultivos realizados resultan negativos.²

Fisiopatología

La fisiopatología de los pacientes con sepsis grave o choque séptico no se ha dilucidado por completo; sin embargo, se conocen varios aspectos implicados que, en conjunto, justifican parcialmente el curso clínico de los pacientes. Estos aspectos son la respuesta del huésped a la infección, la inmunidad innata, las alteraciones de la coagulación inducidas por sepsis, los mecanismos antiinflamatorios y de inmunosupresión endógenos y finalmente la disfunción orgánica que lleva a la muerte.²

La respuesta del huésped resulta compleja. Existe gran evidencia que sugiere que esa respuesta está influenciada por polimorfismos genéticos.^2,3 En un intento por controlar la infección ocurre una respuesta inflamatoria importante que carece de especificidad, por lo que puede condicionar daño no sólo al agente causal, sino también a los tejidos. Además, existen mecanismos regula-torios que disminuyen la respuesta inflamatoria cuya finalidad es delimitar el daño una vez eliminado el agente causal; sin embargo, este mecanismo antiinflamatorio endógeno facilita la generación de infecciones secundarias. Esta respuesta del hospedero dependerá de múltiples variables, como la carga de patógenos, así como su virulencia; el estado de salud del hospedero al momento de la infección, con lo cual se hace referencia a enfermedades coexistentes; y del grado de afectación de la infección en el organismo, que puede ser local, regional o sistémica.²

Además, la inmunidad innata juega un papel importante en la defensa del huésped y en la génesis de complicaciones derivadas de la infección. La respuesta innata actúa en los primeros minutos a horas tras el daño infeccioso.^2,3 Su principal propósito es coordinar una respuesta defensiva mediante la interacción de la inmunidad humoral y celular.¹ Los patógenos interactúan con las células de defensa mediante múltiples receptores, de los cuales se han identificado cuatro clases: receptores toll-like, receptores de lecitina tipo C, receptores de ácido retinoico inductores del gen tipo 1 (retinoic acid inducible gene 1-like) y receptores unidos al nucleótido del dominio de oligomerización (nucleotide-binding oligomerization domain-like receptors).^2,3 Estos receptores reconocen diversas estructuras microbianas llamadas "patrones moleculares asociados con patógenos" (lipopo-lisacáridos en gramnegativos y peptidoglucano y ácido lipoteicoico en grampositivos), con lo que se genera una regulación a la alza en la transcripción de genes inflamatorios² y en consecuencia aumenta la producción de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1 β, IL-6 y NFKß) por parte de las células mononucleares que inducen la destrucción microbiana a través de radicales libres de oxígeno.^1,3 Por otro lado, esta cascada proinflamatoria aumenta la gluconeogénesis y causa fiebre, hipotensión, fuga capilar y depresión miocárdica que genera insuficiencia orgánica múltiple y posteriormente la muerte.³ Estos mismos receptores también detectan moléculas endógenas liberadas de las células dañadas, conocidas como "patrones moleculares asociados con daño", también conocidas como alarminas. Se ha observado que estas alarminas también son liberadas a la circulación posterior a alguna lesión estéril, como un traumatismo cerrado, por lo que se ha propuesto que la insuficiencia orgánica en la sepsis no difiere tanto de la producida en pacientes no infectados en estado crítico.²

Una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con sepsis son las alteraciones de la coagulación que ésta induce. Se conoce que los receptores de proteasa activada (RPA) constituyen el lazo entre la coagulación y la inflamación. Principalmente los RPA tipo 1 están implicados en la sepsis debido a que ejercen efecto citoprotector cuando son estimulados por la proteína C o bajas dosis de trombina;² sin embargo, cuando son expuestos a altas dosis de trombina o disminuye la concentración sérica de proteína C, ejercen un efecto nocivo en las células endoteliales, con lo que se libera factor tisular y éste desencadena la cascada de la coagulación.² Los patrones moleculares asociados con patógenos, sobre todo los lipopolisacáridos de las bacterias gramnegativas, inducen la expresión de factor tisular en las células mononuclares y endoteliales, lo cual favorece la conversión de la protrombina en trombina, y esta última induce la producción de fibrina a partir de fibrinógeno. De forma simultánea, los mecanismos fribrinolíticos regulatorios se afectan cuando hay altas concentraciones de inhibidor del plasminógeno activado tipo 1, que evita la producción de plasmina a partir del plasminógeno. El resultado final es la generación y depósito de coágulos de fibrina en la microvasculatura que conducen a inadecuada perfusión tisular y finalmente a insuficiencia orgánica múltiple.¹ Las citocinas proinflamatorias (principalmente IL-1 e IL-6) promueven la expresión de factor tisular^1,3 que activa el factor VII y la vía extrínseca de la coagulación, lo que lleva a la formación de trombina. La vía extrínseca está estimulada por el factor XI. Hay disminución de la antitrombina III y de las proteínas C y S, lo que conduce al consumo de factores de coagulación que se manifiesta como coagulación intravascular diseminada (CID), misma que aumenta el riesgo de sangrado; en pacientes sépticos se incrementa el riesgo de trombosis, ya que se forma fibrina a través de trombina y por lo tanto se crean microtrombos.^2,3

Con respecto a los mecanismos antiinflamatorios y de inmunosupresión existen múltiples aspectos que destacar. En cuanto a la inmunosupresión, se sabe que los pacientes con sepsis tienden a sufrir linfopenia, que se atribuye a apoptosis inducida en los linfocitos B y en CD4+.¹ Desde el enfoque de los mecanismos antiinflamatorios, la IL-10 puede generar que los fagocitos viren a un fenotipo antiinflamatorio que promueva la reparación tisular, con lo cual se reduciría la inflamación inducida previamente por los linfocitos T. También existen mecanismos neuronales que pueden inhibir la inflamación. Este mecanismo es llamado "reflejo neuroinflamatorio" y es llevado a cabo por el nervio vago. El daño causado por la inflamación es transmitido por fibras aferentes del nervio vago hasta llegar al tallo cerebral. Desde este punto, por vías eferentes se envía una señal hacia el nervio esplénico, el cual yace en el plexo celiaco, que induce liberación de norepinefrina y acetilcolina por linfocitos T CD4+ del bazo. La acetilcolina se une a receptores colinérgicos α7 en los ma-crófagos, con lo cual se inhibe la liberación de citocinas proinflamatorias.²

La disfunción orgánica es atribuible a diversos daños metabólicos, entre los cuales, la alteración de la oxigenación tisular o hipoxia secundaria a disminución del aporte de oxígeno juega un papel clave. Con base en lo anterior, cualquier circunstancia que altere el aporte de oxígeno favorecerá la hipoxia. Las principales causas en los pacientes con sepsis grave y choque séptico son la hipotensión arterial, la reducción de la deformabilidad de los eritrocitos y la trombosis microvascular. Esta falta de oxígeno a nivel tisular genera la producción de radicales libres, los cuales producen daño mitocondrial con liberación subsecuente de alarminas que activan a los neutrófilos y, en consecuencia, generan más inflamación.²

La disfunción orgánica aguda afecta principalmente a los sistemas respiratorio y cardiovascular. La afección respiratoria se distingue por el síndrome de dificultad respiratoria aguda, definido como hipoxemia con infiltrados bilaterales que no pueden ser atribuibles a insuficiencia cardiaca. El daño cardiovascular se manifiesta inicialmente por hipotensión o elevadas concentraciones séricas de lactato arterial. La afectación del sistema nervioso central se evidencia por obnubilación o delirio.²

La afectación multiorgánica inducida por la sepsis grave o el choque séptico es mayor en los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central, y en la función renal; sin embargo, existe una amplia gama de manifestaciones derivadas de la afectación de otros aparatos y sistemas. Entre estas manifestaciones destacan: íleo, coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, hipertransaminasemia, hiperglucemia, disfunción adrenal, síndrome del eutiroideo enfermo, entre otras.²

Tratamiento

El tratamiento temprano aumenta la supervivencia de manera significativa. El tratamiento óptimo debe ser dinámico. Las intervenciones potenciales que dependen del tiempo de intervención han sido bien estudiadas: tratamiento antimicrobiano, resucitación dirigida a metas, ventilación mecánica invasiva y control de la glucemia. El tratamiento de soporte debe incluir siempre que se requiera: apoyo ventilatorio, profilaxis antitrombótica, profilaxis para evitar úlceras gástricas por estrés, nutrición, control glucémico y sedación.^3-5

Es bien conocido que el daño primario es una infección y una de las piedras angulares del tratamiento es el control de la fuente y la administración de terapia empírica dirigida, y la recomendación es que se realice en la primera hora de establecer el diagnóstico.^4,6 Los hemocultivos son positivos en 20 a 50%, según el centro. Siempre es recomendable obtener un hemocultivo antes de iniciar tratamiento antimicrobiano. La elección del mismo se realiza con base en: patógenos probables basados en síndromes clínicos y fuentes probables de infección, el sitio de adquisición del patógeno (comunidad vs hospital), resultados de muestras con tinción de Gram, patrones de resistencia locales, co-morbilidades, alergias a fármacos y exposición previa a antibióticos. En casos específicos se recomienda considerar antifúngicos. La IDSA sugiere la administración empírica de azoles o equinocandinas (pacientes críticos -C. glabrata), control de la fuente, drenaje de abscesos, desviación, drenaje o incisión del tejido afectado y remoción de cuerpos extraños potencialmente infectados.^2,3 Se ha demostrado a través de los años y de la administración rápida de la terapia antimicrobiana que la mortalidad ha disminuido significativamente (de 80 a 20%); sin embargo, se sabe que los supervivientes aún tienen riesgo de muerte incrementado en los meses o años posteriores, así como riesgo de sufrir alteraciones neurocognitivas, deterioro de la capacidad física, trastornos del ánimo y disminución de la calidad de vida como consecuencia.²

Las anormalidades hemodinámicas llevan a un estado de hipoperfusión que se perpetúa si no es atacado inmediatamente. El perfil hemodinámico del choque séptico se distingue en las fases iniciales por componentes de choque hipovolémico, cardiogénico y distributivo, al principio del manejo lo más importante es enfocarse en el componente hipovolémico.^4,5

En la etapa inicial del choque séptico aumenta la fuga capilar y la capacitancia venosa que ocasionan un estado de hipovolemia efectiva con disminución del retorno venoso al corazón. El volumen intravascular decrece y, además del proceso séptico, disminuye el volumen sistólico, por lo que esta fase inicial de sepsis caracterizada por hipovolemia, taquicardia y gasto cardiaco reducido se alivia con la administración de soluciones cristaloides por vía endovenosa.²

Rives y colaboradores diseñaron un estudio para valorar si la reposición hídrica dirigida a pacientes con lactato mayor a 4 mmol/L o con hipotensión arterial, a pesar de hidratación intensiva, disminuía la mortalidad en las etapas iniciales del choque séptico.

Se hizo un estudio de cohorte donde los dos grupos recibieron tratamiento con cristaloides y vasopresores, utilizando como metas en común presión venosa central (PVC) >8-12 mmHg, presión arterial media (TAM) >65 mmHg, gasto urinario >0.5 mL/kg/h. En uno de los dos grupos (llamado "grupo de terapia dirigida a metas tempranas" o EGDT por sus siglas en ingles: Early Goal Directed Therapy) se agregó la valoración de la saturación venosa central de oxígeno (SvcO₂) >70% como un índice de entrega de oxígeno. Si la SvcO2 era <70% posterior a alcanzar metas de presión venosa central y presión arterial media los pacientes recibían paquete globular con hematócrito <30%, o bien, recibían dobu-tamina si el hematócrito era 30%. Se registró menor mortalidad intrahospitalaria en el grupo EGDT (30.5 vs 45.5%, p=0.009).⁵

Un paso importante en el manejo adecuado de la sepsis fue la creación de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, creada por la SCCM, la ESICM y el ISF, con el objetivo de mejorar los estándares de manejo, seguridad e investigación y reducir la mortalidad de la sepsis severa en el mundo.^4,7,8 Recomienda que la resucitación inicial debe llevarse a cabo en los pacientes con lactato mayor de 4 mmol o hipotensión arterial a pesar de haber recibido una prueba de volumen. Las metas de la terapia hídrica inicial son presión venosa central de 8-12 mmHg, presión arterial media de 65 mmHg, gasto urinario mayor a 0.5 mL/kg/h y saturación venosa central o mixta de 70 o 65%, respectivamente.⁴ El diagnóstico de choque séptico se hace con la toma temprana de hemocultivos, siempre que éstos no retrasen el inicio de la terapia antimicrobiana (45 minutos a 1 hora). Se deben tomar al menos dos hemocultivos (aerobio y anaerobio). Uno de ellos debe ser percutáneo y los demás de cada uno de los accesos vasculares, a menos que estos accesos hayan sido insertados dentro de las últimas 48 horas. Asimismo se deben realizar pruebas para diagnosticar infección por Candida spp, como las pruebas de 1,3 β D-glucano y anticuerpos antigalactomanano. De igual forma se deben realizar estudios de imagen en busca de la fuente infecciosa.^4,6 La terapia hídrica inicial debe ser con cristaloides, evitando otro tipo de soluciones, asimismo, hay que administrar albúmina a todos los pacientes con requerimiento hídrico abundante. La terapia hídrica inicial debe ser con una velocidad de infusión de 30 mL/kg (una porción debe ser albúmina), y continuar así hasta lograr estabilidad hemodinámica.^4,9 Todos los pacientes con choque séptico requieren vasopresores para alcanzar presión arterial media de 65 mmHg. El vasopresor de elección es norepinefrina, y se le puede agregar epinefrina si el paciente no responde a dosis máximas de norepinefrina, o también se puede agregar vaso-presina a 0.03 unidades/minuto. Dosis mayores a éstas deben reservarse como dosis de salvamento, y la dopamina sólo se limita a los pacientes con bradicardia o sin riesgo de taquiarritmias, o bien, con SvcO₂ por debajo de 70 mmHg, pese a un manejo adecuado.^4,10

En 2007 en Chest se publicó una revisión sistemática que estudió la relación entre la presión venosa central y el volumen sanguíneo, así como la capacidad de la PVC y ^APVC para predecir la respuesta a la administración de volumen. Se incluyeron 24 estudios (803 pacientes); 5 de ellos vinculan la PVC con volumen sanguíneo circulante y 19 estudios analizan la relación PVC y ^APVC con cambios en el funcionamiento cardiaco posterior a prueba de volumen. El 56±16% de los pacientes respondieron a volumen. El coeficiente de correlación entre la presión venosa central y el volumen circulante fue de 0.16 (IC95%, 0.03-0.28). En conclusión, hay una escasa relación entre la medición de la presión venosa central y el volumen sanguíneo. La PVC y ^APVC son mediciones muy malas para predecir la respuesta hemodinámica a pruebas de volumen, por lo cual la PVC no debe usarse para tomar decisiones en cuestión de terapia hídrica.¹¹ Este estudio rompió los paradigmas acerca de la medición de la respuesta a volumen en pacientes con choque séptico y circulatorio, por lo que en 2011 Jean-Louis Teboul demostró que sólo 50% de los pacientes hemodinámicamente inestables responden a infusión de volumen; sin embargo, la infrarresucitación resulta en hipoperfusión orgánica, asimismo, la sobrerresucitación aumenta la morbilidad y la mortalidad. Propuso entonces pruebas dinámicas que vigilaran cambio en volumen latido posterior a maniobras que modifican la precarga.^11-14

La reposición agresiva de líquidos para lograr una presión venosa central mayor de 8 mmHg se ha propuesto como un punto medular en el manejo de pacientes con sepsis grave y choque séptico. No obstante, existen algunos ensayos clínicos recientes que han demostrado que este enfoque no mejora el pronóstico en pacientes con sepsis grave y choque séptico.¹¹ En términos fisiopatológicos, la sepsis se distingue por vasoplejía con pérdida del tono arterial, venodilatación con secuestro de sangre en el compartimiento de la sangre no sometida a esfuerzo, así como cambios en la función ventricular con capacitancia redu cida y disminución en la capacidad de respuesta de la precarga. Estos datos sugieren que la sepsis no es un estado únicamente caracterizado por depleción de volumen, y la evidencia reciente señala que muchos de los pacientes sépticos son poco sensibles a los líquidos.^12,13 Además, gran parte del líquido administrado es secuestrado en los tejidos, lo que resulta en edema grave en órganos vitales y, por tanto, se eleva el riesgo de disfunción de los mismos.¹⁴ Todo esto indica que se debe seguir un enfoque conservador, fisiológico y sobre todo guiado hemodinámicamente de la terapia de líquidos en pacientes con sepsis, ya que así probablemente se reduciría la morbilidad y mejoraría el pronóstico de esta enfermedad.

En los últimos años se ha publicado nueva evidencia que demuestra que la terapia dirigida a metas tempranas no es la mejor opción. Tres de las más importantes investigaciones que sustentan esto son los estudios ProCESS, ARISE y ProMISe.^10,15,16

En 2014 se publicó el estudio ProCESS, como el primero de tres estudios que comparan un método de resucitación alternativa que no incluye vigilancia central vs terapia dirigida a metas tempranas tradicional (EGDT). Se realizó en 31 servicios de urgencias de Estados Unidos y se dividió a los pacientes en tres grupos de EGDT, terapia convencional o terapia sin administración de inotrópicos, catéteres ni colocación de accesos centrales. Su conclusión fue la ausencia de diferencias en los tres grupos.¹⁰ La calidad de la atención en estos pacientes se refleja en el hecho de que todos los grupos analizados en ProCESS recibieron >2 litros de líquidos, y 75% de los pacientes recibió tratamiento antibiótico antes de la aleatorización;¹⁰ sin embargo, apoya el hecho de que la medición de la presión venosa central y ScvO₂ no es necesaria si el médico tratante es lo suficientemente experimentado para conocer la fisiopatología de la sepsis severa y ha administrado el reto hídrico y el tratamiento antibiótico adecuado.¹⁰

En el estudio ARISE se incluyeron 51 centros (Australia y Nueva Zelanda), en los que se asignaron de manera aleatoria 1,660 pacientes para recibir tratamiento con terapia dirigida a metas tempranas (EGDT) o tratamiento habitual. El objetivo primario fue medir la mortalidad a los 90 días. De 1,600 pacientes, a 796 se les dio EGDT y a 804 tratamiento habitual. Los pacientes con EGDT recibieron más líquidos parenterales en las primeras 6 horas (1,964±1,415 mL vs 1,713±1,401 mL) y fueron más propensos a recibir vasopresores (67 vs 58%), transfusiones (14 vs 7%) y dobutamina (15 vs 3%, p<0.001 para todas las comparaciones). A los 90 días murieron 147 en el grupo de EGDT y 150 en el de tratamiento habitual (19 y 19%, respectivamente). No hubo diferencia significativa en el tiempo de supervivencia, mortalidad hospitalaria o días de hospitalización; sin embargo, sí hubo diferencia significativa en la administración de aminas, vasopresores y transfusiones, lo cual genera un costo extra y además implica riesgos independientes agregados al padecimiento de base únicamente por su uso. Debido a lo anterior, no se recomienda de manera universal la EGDT.¹⁵

El estudio ProMISe se llevó a cabo de forma aleatorizada con análisis del costo-beneficio en 56 hospitales de Inglaterra. Los pacientes se asignaron aleatoriamente para recibir EGDT (6 h) vs tratamiento habitual. El objetivo primario fue medir la mortalidad a los 90 días por cualquier causa. Se incluyeron 1,260 pacientes de los que 630 recibieron EGDT y 630 tratamiento habitual. A los 90 días fallecieron 184 pacientes del grupo de EGDT (29.5%) y 181 (29%) del grupo con tratamiento habitual (p=0.90), con reducción absoluta en el riesgo de -0.3% (IC95%, -5.4 a 4.7). Se reportó aumento de intensidad en el tratamiento en el grupo de EGDT, incluidas soluciones IV, fármacos vasoactivos y transfusiones, además de empeoramiento significativo en las puntuaciones de insuficiencia orgánica, mayor número de días de asistencia cardiovascular y más días en la unidad de terapia intensiva. No hubo diferencia en los resultados secundarios, incluyendo calidad de vida y eventos adversos graves. En promedio aumentaron los costos, y la probabilidad de que su administración fuera costo-efectiva fue menor a 20%.¹⁶

En 2014 se realizó el estudio SEPSISPAM para definir si la meta de presión arterial media de 65 mmHg era adecuada. Se trató de un estudio multicéntrico, abierto, con 776 pacientes con choque séptico que fueron llevados a resucitación con metas de presión arterial media de 80 a 85 mmHg (alto) vs 65 a 70 mmHg (bajo). El resultado primario fue mortalidad a 90 días. A los 28 días no hubo diferencia significativa en la mortalidad, ya que fallecieron 170 pacientes (44%) en el grupo alto y 164 en el grupo bajo (34%, p=0,74). La ocurrencia de eventos adversos graves no fue significativamente diferente entre los dos grupos (74 [19%] y 69 eventos [18%], respectivamente; p=0.64). Sin embargo, la incidencia de fibrilación auricular de nuevo diagnóstico fue mayor en el grupo de alto objetivo que en el de bajo objetivo.¹⁷ Entre los pacientes con hipertensión crónica, los del grupo alto requirieron menos terapia de reemplazo renal que los del grupo bajo, lo que se traduce en mejor perfusión, y aunque no son datos concluyentes, se recomienda que los pacientes hipertensos sean llevados a metas superiores.¹⁷ Así, en el consenso de choque circulatorio y monitoreo hemodinámico de la Sociedad Europea de Medicina Crítica, publicado en 2014, se aconseja que los pacientes hipertensos sean llevados a presión arterial media de 80 a 85 mmHg para asegurar una adecuada perfusión y, por tanto, mejor respuesta al tratamiento del choque séptico.¹⁸

Las pruebas dinámicas miden cambios en el volumen latido (continuo y en tiempo real por métodos invasivos y no invasivos como doppler, biorreactancia, análisis del contorno de pulso) durante ventilación mecánica o con la prueba pasiva de elevación de piernas.^11-13,19 La prueba de elección debe ser la prueba pasiva de elevación de piernas, que predice si el gasto cardiaco aumentará con volumen, ya que transfiere 300 cc de circulación venosa de la parte inferior (piernas) y los efectos hemodinámicos son rápidamente reversibles, por tanto, predice la respuesta del volumen en la precarga de forma confiable.^13,20

En 2014 se realizó un ajuste de las metas de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis a partir de la nueva evidencia publicada,^21,22 por lo que ahora se recomienda que en las tres primeras horas desde el inicio debe medirse el lactato, obtener los cultivos de sangre antes de la administración de antibióticos, administrar antibióticos de amplio espectro antes de que transcurran tres horas de la llegada a urgencias y una hora de la llegada a la unidad de terapia intensiva, así como iniciar hidratación intensiva 30 mL/kg en pacientes con hipotensión o lactato mayor a 4 mmol/L. En las primeras 6 horas si no hay respuesta con la hidratación, persiste la hipotensión o lactato mayor a 4 mmol, se deben administrar vasopresores para mantener una presión arterial media mayor a 65 mmHg; asimismo, si el lactato inicial estaba elevado, debe tomarse nueva medición del mismo.²³ Algunos nuevos estudios recomiendan que es mejor la medición de la saturación venosa central de oxígeno que la del lactato, y que si se hace de manera simultánea es posible predecir mejor la mortalidad a corto plazo.²⁴ Igualmente, en 2014 se propuso y publicó la escala de severidad de sepsis (Sepsis Severity Score), obtenida gracias a los datos recolectados a través de los años, la cual predice la mortalidad hospitalaria en pacientes con sepsis grave y choque séptico.²⁵ Aún se sigue la terapia dirigida a metas tempranas, ya que según los autores de la escala de severidad de sepsis, la evidencia no ha sido suficiente para cambiar las recomendaciones generales, y no se puede asumir aún que las manos de los tratantes sean expertas para hacerlo sin ella. De acuerdo con la nueva evidencia, se seguirán realizando actualizaciones y recomendaciones, siempre con el objetivo de mejorar la respuesta al tratamiento y disminuir la mortalidad del choque séptico y sus variables.^24,26-28