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ANTECEDENTES
El aborto es la culminación espontánea, o inducida, del embarazo antes de lograr la viabilidad (20 semanas).1 Es, además, un problema de salud pública y una de las principales causas de mortalidad materna con repercusión en la salud, economía y sociedad. En el mundo, el aborto provocado se da en 6 de cada 10 embarazos no planeados y 75 millones de mujeres necesitan, cada año, atención médica por abortos.2 De 2015 a 2019 se registró una tasa global de 64 embarazos no deseados por cada 1000 mujeres de 15 a 49 años y 61% culminó en aborto.3 En América del Sur se ha reducido en las dos últimas décadas la tasa de embarazos no planeados en un 26% y la tasa de aborto en 9%. Por otra parte, se incrementaron del 38 al 46% los embarazos no planeados que terminaron en aborto.3 En Perú, 19% de las mujeres manifestaron haber tenido, al menos, un aborto y 42% no buscó atención médica profesional, circunstancia que puso en riesgo su vida.4,5 Esta problemática es mayor en poblaciones con menores ingresos económicos y donde el aborto legal es restringido.3
Los embarazos no deseados que culminan en aborto obedecen, casi todos, a la falta de uso o uso inadecuado del método anticonceptivo; de ahí que la promoción de una anticoncepción inmediata posaborto sea decisiva6 porque permite el espaciamiento óptimo entre nacimientos y reduce los riesgos de bajo peso al nacer, parto prematuro, anemia y muerte de la madre.7 Además, permite un adecuado control de la fertilidad en entornos donde el procedimiento seguro está restringido.8 Esta situación puede revertirse si se mejora el acceso a la anticoncepción gratuita y eficaz.9La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia reporta una recuperación rápida de la fertilidad posaborto,10 a los ocho días posteriores a la administración de fármacos y diez días después de la aspiración manual endouterina.11 Por ello, antes del alta hospitalaria es el momento ideal para proporcionar servicios de planificación familiar que incluyan educación12 y oferta de una gama de métodos anticonceptivos indicados por parte de un profesional experimentado. Solo en caso de aborto séptico se retrasa la inserción del dispositivo intrauterino hasta su recuperación, con la posibilidad de poder elegir cualquier otro método anticonceptivo.
La aceptación de anticonceptivos posaborto varía entre países; por ejemplo, se reporta en Bangladesh 84%, Nepal 84%, Etiopía 68%; 12,13,14 sin embargo, en Sudáfrica solo el 42% acepta la anticoncepción posaborto y, en menor frecuencia, eligen anticonceptivos de larga duración.14 También, se reporta una menor cobertura anticonceptiva posaborto en mujeres con pareja y en quienes planean tener otro hijo en los siguientes 1 a 3 años o después de 3 a 5 años.13
La oferta de servicios de planificación familiar de calidad es todo un desafío, sobre todo en países de ingresos bajos y medios.15 En un estudio, cerca del 14% de las mujeres informaron que la aceptación de la anticoncepción estuvo influida por la presión del proveedor de servicios médicos, sin elección libre o voluntaria; de ahí que el asesoramiento centrado en los derechos sea fundamental.16
Entre los factores que mejoran la aceptación posaborto de la anticoncepción se reportan: que el aborto haya sido inducido, tener 25 años de edad, o más, que el procedimiento utilizado haya sido aspiración manual endouterina para la evacuación uterina,14 adecuado conocimiento de los métodos de planificación familiar, asesoramiento y apoyo de la pareja.12,17 Es necesario proveer a las mujeres con deseo de esterilización permanente, métodos de anticoncepción alternativos.17
En el Hospital San Juan de Lurigancho, ubicado en el distrito con mayor población en Lima, Perú, es frecuente la atención urgente de pacientes con hemorragia por aborto (70 casos al mes); en gran parte de las veces se culmina con la aspiración manual endouterina. Al cabo de dos horas del procedimiento, sin complicaciones, se otorga el alta. En ese lapso se brinda consejería y se ofrecen métodos anticonceptivos. Del 2017 al 2021 se registraron las tasas más altas de aborto, que fueron del 24% (2020) y 27% (2021), más altas que las de años previos.18 Puesto que es necesario analizar esta problemática se planteó como objetivo del estudio: determinar la frecuencia de aceptación y los factores asociados con la anticoncepción moderna posaborto en pacientes atendidas en un hospital público de Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional y transversal efectuado en pacientes en el posaborto inmediato atendidas de junio a diciembre de 2022 en el servicio de Urgencias del Hospital San Juan de Lurigancho, Lima, Perú, seleccionadas por conveniencia. En la investigación no se indagó el tipo de aborto, inducido o espontáneo, porque en la legislación peruana solo se acepta el aborto terapéutico y las mujeres no manifiestan si es inducido, por salvaguardar su integridad.
Para el cálculo de muestra necesaria a analizar se obtuvo un tamaño de 166 pacientes con nivel de confianza del 95%. El muestreo fue no probabilístico y por conveniencia debido a los días y horarios disponibles para la recolección (tres veces por semana durante el turno diurno). Criterios de inclusión: pacientes en edad fértil entre 15 y 49 años, con intervención por aspiración manual endouterina, sin complicaciones, con aceptación voluntaria y firma del consentimiento informado. Criterios de exclusión: pacientes con algún impedimento psiquiátrico, víctimas de violación sexual y datos incompletos.
Variables de estudio: edad, grado de escolaridad, estado civil, ocupación, aceptación del método, tipo de anticonceptivo, aceptación del método por la pareja, acompañante al hospital, nivel de conocimientos de los métodos anticonceptivos (bueno: 9-10 puntos, regular: 6-8 puntos y deficiente: 0-5 puntos, categorizados por percentil 50 y 75). Para esta última variable se construyó un cuestionario (Anexo 1) que fue validado por el juicio de cinco expertos (V de Aiken global 0.948) y se comprobó su confiabilidad en un piloto con 20 participantes (KR-20:0.72).
Los factores ginecoobstétricos recolectados fueron: edad de inicio de relaciones sexuales, embarazos, hijos vivos y abortos previos, periodo intergenésico, tipo de método anticonceptivo previo, deseo de nuevo embarazo, tiempo proyectado para otro embarazo e hijos planificados. De los factores institucionales: suficiencia del tiempo de consejería, importancia de la privacidad-confidencialidad y estar de acuerdo con la atención de consejería.
Los datos se recolectaron mediante una encuesta (cuestionario) levantada por el obstetra o la investigadora principal. El análisis estadístico se procesó en el programa SPSS versión 27. Para identificar las variables cualitativas asociadas con la aceptación de métodos anticonceptivos posaborto se utilizó la prueba χ2 de Pearson o prueba exacta de Fisher y para las variables cuantitativas U de Mann Whitney; puesto que no hubo una distribución normal (Kolmogorov-Smirnov), el nivel de confianza fue del 95%.
El Comité de Ética del hospital otorgó su consentimiento para la investigación. Las participantes firmaron el consentimiento informado como aceptación voluntaria y con respeto a su autonomía; además, para las menores de edad se realizó el asentimiento informado.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se atendieron 166 pacientes, de las que solo 157 (94%) respondieron la encuesta: 73 aceptaron el método inyectable mensual, 43 el inyectable trimestral, 18 preservativo, 14 píldoras anticonceptivas, 8 implante subdérmico y 1 dispositivo intrauterino. Cuadro 1
Cuadro 1 Tipo de método anticonceptivo elegido en el posaborto
| Tipo de método anticonceptivo | n = 166 | (%) |
|---|---|---|
| Ninguno | 10 | 6.0 |
| Preservativo | 18 | 10.8 |
| Píldoras | 14 | 8.4 |
| Inyectable mensual | 73 | 44.0 |
| Inyectable trimestral | 42 | 25.3 |
| Dispositivo intrauterino | 1 | 0.6 |
| Implante | 8 | 4.8 |
En relación con los factores personales asociados con la aceptación de métodos anticonceptivos se encontró que la edad fue menor en quienes aceptaron el anticonceptivo (p < 0.01), no tener pareja (p < 0.01) y que la pareja estuviera de acuerdo con la elección del anticonceptivo (p < 0.01). Cuadro 2
Cuadro 2 Factores personales asociados con la aceptación posaborto de métodos anticonceptivos
| Aceptación de métodos anticonceptivos | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Factores personales | Sí (156) | No (10) | p valor† | ||
| Edad (Me - RIQ) años | (28 -10) | (33-11.5) | <0.01* | ||
| n | % | n | % | ||
| Nivel educativo | |||||
| Sin instrucción superior | 102 | 65.4 | 5 | 50.0 | 0.32** |
| Con instrucción superior | 54 | 34.6 | 5 | 50.0 | |
| Estado civil | |||||
| Sin pareja | 142 | 91.0 | 4 | 40.0 | <0.01** |
| Con pareja | 14 | 9.0% | 6 | 60.0 | |
| Ocupación | |||||
| Ama de casa | 62 | 39.7 | 2 | 20.0 | 0.29 |
| Trabajo dependiente | 33 | 21.2 | 4 | 40.0 | |
| Trabajo independiente | 61 | 39.1 | 4 | 40.0 | |
| Religión | |||||
| Católica | 106 | 67.9 | 7 | 70.0 | 0.57 |
| Cristiana-evangélica | 36 | 23.0 | 3 | 30.0 | |
| Agnóstico o ateo | 14 | 9.0 | 0 | 0.0 | |
| Nacionalidad | |||||
| Peruana | 146 | 93.6 | 10 | 10.0 | 0.41** |
| Venezolana | 10 | 6.4 | 0 | 0.0 | |
| Acuerdo de la pareja con la elección del método anticonceptivo posaborto | |||||
| Sí | 131 | 84.0 | 3 | 30.0 | <0.01 |
| No | 10 | 6.4 | 3 | 30.0 | |
| No tiene pareja | 15 | 9.6 | 4 | 40.0 | |
| Acompañante al hospital | |||||
| Pareja | 102 | 65.4 | 4 | 40.0 | 0.17** |
| Familiar-amigo(a) | 54 | 34.6 | 6 | 60.0 | |
| Nivel de conocimientos sobre métodos anticonceptivos | |||||
| Deficiente-regular | 124 | 79.5 | 8 | 80.0 | 1.00** |
| Bueno | 32 | 20.5 | 2 | 20.0 | |
† Prueba c2 de Pearson, **Prueba exacta de Fisher, * Prueba de U Mann Whitney.
Me: Mediana, RIQ: Rango intercuartílico.
En cuanto a los factores ginecoobstétricos se observó que tener de 1 a 2 hijos (p < 0.01) se asoció con la aceptación de métodos anticonceptivos. Cuadro 3
Cuadro 3 Factores ginecoobstétricos asociados con la aceptación en el periodo de posaborto de métodos anticonceptivos
| Factores ginecoobstétricos | Aceptación de métodos anticonceptivos | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Si (156) | No (10) | p-valor† | |||
| Edad al inicio de relaciones sexuales (Me - RIQ) años | (18-3) | (17.5-3.5) | 0.25* | ||
| n | % | n | % | ||
| Embarazos | |||||
| Ninguno | 24 | 15.4 | 1 | 10.0 | 0.83 |
| 1 a 2 | 67 | 42.9 | 4 | 40.0 | |
| 3 y más | 65 | 41.7 | 5 | 50.0 | |
| Hijos vivos | |||||
| Ninguno | 41 | 26.3 | 2 | 20.0 | <0.01 |
| 1-2 hijos | 94 | 60.3 | 3 | 30.0 | |
| 3 hijos a más | 21 | 13.5 | 5 | 50.0 | |
| Periodo intergenésico | |||||
| < 6 meses - 1 año | 36 | 23.1 | 2 | 20.0 | 0.94 |
| >1 año - 2 años | 10 | 6.4 | 1 | 10.0 | |
| > 2 años a más | 87 | 55.8 | 6 | 60.0 | |
| No aplica | 23 | 14.7 | 1 | 10.0 | |
| Abortos previos | |||||
| Ninguno | 63 | 40.4 | 5 | 50.0 | 0.06 |
| 1 a 2 | 86 | 55.1 | 3 | 30.0 | |
| 3 y más | 7 | 4.5 | 2 | 20.0 | |
| Tipo de método anticonceptivo usado previo al aborto | |||||
| Ninguno | 43 | 27.6 | 3 | 30.0 | 0.37 |
| Hormonal | 69 | 44.2 | 2 | 20.0 | |
| Mecánico y de barrera | 22 | 14.1 | 3 | 30.0 | |
| Método natural | 22 | 14.1 | 2 | 20.0 | |
| Deseo de nuevo embarazo | |||||
| Sí | 98 | 62.8 | 6 | 60.0 | 0.85** |
| No | 58 | 37.2 | 4 | 40.0 | |
| Tiempo de espera proyectado para una próxima gestación | |||||
| 1 mes a 1 año | 8 | 5.1 | 0 | 0.0 | 0.88 |
| > 1 año a 2 años | 24 | 15.4 | 2 | 20.0 | |
| > 2 años a más | 66 | 42.3 | 4 | 40.0 | |
| No aplica | 58 | 37.2 | 4 | 40.0 | |
| Hijos nacidos con planificación | |||||
| Ninguno | 9 | 5.8 | 0 | 0.0 | 0.13 |
| 1 a 2 | 100 | 64.1 | 4 | 40.0 | |
| 3 y más | 6 | 60.0 | |||
† Prueba c2 de Pearson, **Prueba exacta de Fisher, * Prueba de U Mann Whitney.
Me: Mediana, RIQ: Rango intercuartílico.
Los factores institucionales asociados con la aceptación de métodos anticonceptivos fueron: estar de acuerdo con el tiempo de la consejería en planificación familiar (p = 0.04), importancia de la privacidad y confidencialidad (p < 0.01) y estar de acuerdo con la consejería brindada (p = 0.02). Cuadro 4
Cuadro 4 Factores institucionales asociados con la aceptación luego del aborto de métodos anticonceptivos
| Factores institucionales | Aceptación de métodos anticonceptivos | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Sí (156) | No (10) | p-valor† | |||
| n | % | n | % | ||
| ¿Considera que el tiempo de consejería en planificación familiar fue suficiente? | |||||
| Totalmente en desacuerdo-en desacuerdo | 35 | 22.4 | 5 | 50.0 | 0.04 |
| Ni en desacuerdo ni en acuerdo | 29 | 18.6 | 3 | 30.0 | |
| De acuerdo-totalmente de acuerdo | 92 | 59.0 | 2 | 20.0 | |
| ¿Considera importante la privacidad-confidencialidad durante la consejería en planificación familiar? | |||||
| Totalmente en desacuerdo-en desacuerdo | 15 | 9.6 | 1 | 10.0 | <0.01 |
| Ni en desacuerdo ni en acuerdo | 2 | 1.3 | 2 | 20.0 | |
| De acuerdo-totalmente de acuerdo | 139 | 89.1 | 7 | 70.0 | |
| ¿La atención que se brindó sobre consejería en planificación familiar fue adecuada? | |||||
| Totalmente en desacuerdo-en desacuerdo | 25 | 16.0 | 2 | 20.0 | 0.02 |
| Ni en desacuerdo ni en de acuerdo | 27 | 17.3 | 5 | 50.0 | |
| De acuerdo-totalmente de acuerdo | 104 | 66.7 | 3 | 30.0 | |
† Prueba c2 de Pearson.
DISCUSIÓN
El embarazo no deseado, que culmina en aborto, es un problema de salud pública que en América Latina se elevó al 46% en 2019; el Caribe experimentó una tasa del 50%.19 En este estudio, las mujeres que aceptaron algún método anticonceptivo posaborto eran de menor edad que las que no aceptaron. En su investigación, Kayi y colaboradores encontraron que las mujeres jóvenes pueden estar más dispuestas a aceptar la planificación familiar para prevenir futuros embarazos no planificados cuando tienen claro su proyecto de vida. 20
En relación con el estado civil, las mujeres sin pareja se asociaron con la aceptación de métodos anticonceptivos posaborto. Por el contrario, Asubiojo y su grupo reportaron que las mujeres (solteras, divorciadas o viudas) se inclinaban más por métodos anticonceptivos modernos luego del aborto.21 Es posible que las mujeres sin pareja tengan mayor temor al embarazo por no tener una relación estable o porque el embarazo sin lazo conyugal es culturalmente inaceptable.
Cuando la pareja está de acuerdo con la elección del método anticonceptivo existe mayor aceptación de la que se elige en el posaborto. Lencha y coautores encontraron que las mujeres con parejas que apoyan la planificación familiar posaborto tenían 3.21 veces más probabilidades de utilizar un método anticonceptivo.12 Este escenario refleja la influencia de la pareja masculina en la elección del método anticonceptivo.
En cuanto a los factores institucionales, la importancia de la privacidad y confidencialidad durante la consejería en planificación familiar se asociaron con la aceptación de métodos anticonceptivos posaborto. Según Tong y su grupo, el uso de anticonceptivos en las mujeres se asoció con la asesoría confiable de los proveedores del servicio.22 Lencha y colaboradores observaron que cuando existe mala interacción paciente-profesional de la salud, las mujeres abandonan el establecimiento de salud sin método de planificación familiar; por ello, la empatía, comunicación asertiva y confianza que demuestra el profesional de salud durante la consejería es decisiva.12
El tiempo de consejería en planificación familiar que ofrece el profesional de salud y la percepción de la atención de la consejería en planificación familiar se asociaron con la aceptación de métodos anticonceptivos posaborto. Estos hallazgos concuerdan con Bizuneh y coautores, quienes mencionan que las probabilidades de utilizar la planificación familiar posaborto fueron mayores entre mujeres que recibieron consejería oportuna.23 Hinkosa y su grupo refieren que alrededor del 92% recibieron consejería relacionada con el retorno de la fertilidad.24 Esto explica porqué las mujeres que reciben consejería tienen mayor conciencia y comprensión, manifestada en el aumento del uso de métodos anticonceptivos posaborto.
Abebe y colaboradores encontraron que la consejería adecuada puede evitar actitudes y percepciones negativas en las mujeres respecto de la eficacia y seguridad del anticonceptivo.6 Asimismo, las autoridades de los establecimientos de salud deben alentar a los proveedores de servicios a participar en capacitaciones periódicas, asistir a conferencias académicas en donde se hable de reproducción y anticoncepción para actualizarse.
Las limitaciones del estudio derivan del diseño transversal que no permite demostrar relaciones de causalidad entre los factores analizados y la aceptación del método anticonceptivo; sin embargo, sí permite identificar las variables que en mayor frecuencia se asocian con la aceptación o no de un método de planificación familiar. Se sugiere ahondar en la manera en cómo las características de la atención hospitalaria y la disponibilidad de los insumos pueden relacionarse con la aceptación de un anticonceptivo. Además, el muestreo fue no probabilístico, lo que limita la extrapolación a la población u otras realidades hospitalarias.
CONCLUSIÓN
La edad, carecer de pareja y estar de acuerdo con ésta acerca de la elección del método anticonceptivo posaborto junto con los factores institucionales (tiempo de consejería en planificación familiar, importancia de la privacidad-confidencialidad y percepción de la atención en consejería en planificación familiar) se asociaron, significativamente, con la aceptación de algún método anticonceptivo moderno posaborto.
