nueva página del texto (beta)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La cirugía robótica se originó en el Departamento de Defensa de Estados Unidos buscando disminuir las muertes bélicas, lo que llevó a crear un sistema que permitiera a los cirujanos un acceso rápido a los soldados desde una distancia segura; de esta manera surge el concepto de cirugía tele robótica1. En 1997 Jacques Himpens y Guy Cardiere realizan la primera cirugía asistida por robot, utilizando el sistema quirúrgico Da Vinci, el cual es de los más utilizados actualmente1.
Este procedimiento es uno de los avances actuales dentro del campo de la cirugía mínimamente invasiva; ofreciendo numerosas ventajas como disminución del dolor postoperatorio2-5, menor tiempo quirúrgico3, recuperación rápida2, menos complicaciones de herida quirúrgica2, menor trauma quirúrgico6, menor riesgo de hemorragia3-5, mejor resultado cosmético2 y menor estancia hospitalaria2,4-6.
La cirugía asistida por robot supera algunas deficiencias de la cirugía laparoscópica o endoscópica tales como la inestabilidad del video dependiente del operador2, mejora la visibilidad del campo visual con imágenes tridimensionales proporcionando profundidad visual al cirujano1,2, permite un movimiento más ergonómico y mejor control anatómico de los instrumentos1,2,7 imitando el movimiento de la muñeca humana, mucho más que en la cirugía laparoscópica1. Además, permite 7 grados de rango de movimiento en comparación con los 4 grados de la laparoscopía, capaces de duplicar los movimientos manuales del cirujano con una elevada precisión1,2. Se ha observado también una curva de aprendizaje más rápida7.
Como anestesiólogos, debemos tomar en consideración múltiples aspectos del paciente, su posición durante la cirugía lo cual modifica su homeostasis, tipo de procedimiento, la experiencia y habilidad del cirujano, así como de todo el equipo quirúrgico; esto permite formular un plan anestésico, reconocer posibles complicaciones y brindar un adecuado y seguro tratamiento al paciente durante la cirugía robótica.
Consideraciones anestésicas
Durante la cirugía robótica, los cambios de posición del paciente no son posibles una vez que se ha montado el robot1 y cada procedimiento requiere que el paciente se coloque en una posición distinta, por lo que el anestesiólogo debe conocer a fondo la cirugía a realizar1. Por lo anterior, se dificulta el acceso al paciente ya que sus brazos se encuentran sujetos, frecuentemente lejos del anestesiólogo y el robot impide el contacto con el paciente2,8.
Un segundo acceso intravenoso puede ser de gran utilidad, así como asegurar las líneas intravenosas debido a la dificultad de acceso al paciente8.
Es importante asegurar que los cables para el monitoreo y el circuito anestésico tengan la longitud suficiente para un adecuado manejo2.
Las cremas oftálmicas lubricantes así como los oclusores ópticos son útiles para evitar laceraciones corneales por la separación de los párpados secundario al edema producido por la posición2,8.
El robot con frecuencia interfiere con el acceso a la vía aérea del paciente; por lo que es de suma importancia asegurar adecuadamente el tubo endotraqueal8.
Deben utilizarse sujetadores o colchones antiderrapantes para evitar el deslizamiento del paciente en la mesa quirúrgica1,2. Los puntos de presión de las articulaciones deben ser adecuadamente acolchonados previo a la colocación de los campos quirúrgicos y de los brazos robóticos para evitar lesiones de nervios periféricos1.
Se debe mantener una relajación neuromuscular profunda monitorizada durante toda la cirugía ya que no debe haber ningún tipo de movimiento por parte del paciente durante la cirugía una vez realizado el posicionamiento de los brazos o docking; esto evita desgarros, punciones de órganos o vasos con consecuencias posiblemente mortales2,8. Mantener vigiladas las cámaras y/o fuentes de luz alejadas de los campos quirúrgicos y del contacto directo con el paciente para evitar lesiones térmicas o incendios1.
Generalidades en cirugía robótica
La influencia de la posición extrema se traduce a una menor distensibilidad pulmonar9, por lo que se recomienda utilizar ventilación pulmonar de protección con volúmenes tidales de 6-8 mL/kg2. También es útil la medición de presión meseta para un cálculo de presión al final de la aspiración (PEEP) óptimo para lograr un adecuado reclutamiento alveolar y prevenir atelectasias, así como una presión máxima de la vía aérea de 35 cmH2O10.
Otra consideración importante al posicionar al paciente en Trendelenburg, es la presión intraocular, la cual aumenta significativamente al mismo tiempo que disminuye la presión de perfusión ocular resultado de un aumento de presión venosa y de tejido intersticial que compromete el flujo sanguíneo7.
La insuflación de CO2 en el neumoperitoneo, debe ser a una presión de 10-15 mmHg para permitir acceso al campo quirúrgico, lo que puede causar obstrucción del retorno venoso e hipotensión2,3.
Cirugía urológica
La cirugía robótica más realizada es la prostatectomía2. En Estados Unidos más del 80% de las prostatectomías son asistidas por robot2 y se ha demostrado que ofrece una sobrevida de 5-10 años de 95-100%3. La prostatectomía radical robótica tiene el potencial para mejorar el pronóstico quirúrgico y reducir las complicaciones11, el sangrado y el dolor postoperatorio4,9 en comparación a la prostatectomía radical abierta4,11. Provee una mejor visualización del ápex prostático y las suturas pueden colocarse con mayor precisión en el complejo venoso12.
Se recomienda la nefrectomía parcial robótica por encima de la cirugía laparoscópica debido a que reduce el tiempo de isquemia caliente, lo cual es ideal en pacientes monorrenos o con insuficiencia renal sometidos a nefrectomía parcial3.
El posicionamiento del paciente dependerá de la cirugía a realizar. Durante una prostatectomía laparoscópica asistida por robot (RALP por sus siglas en inglés) el paciente se encuentra en posición de Trendelenburg extremo1,2,11 (40-45o de inclinación) y se insufla con CO2 la cavidad abdominal para realizar el neumoperitoneo2.
La posición de elección para la nefrectomía parcial o radical robótica (RPN o RRN por sus siglas en inglés, respectivamente) es el decúbito lateral; se necesita una flexión de la cadera en 30o para acceder al riñón superior lo que puede reducir el gasto cardíaco y la presión arterial media por la compresión de los grandes vasos abdominales3.
Durante la RALP, la presión intracraneal (PIC) se eleva por factores predisponentes como un aumento en la PaCO2, aumento en la presión intraabdominal por la insuflación de CO2, y el efecto de la posición en Trendelenburg4,13; lo que lleva a una disminución de la presión de perfusión y oxigenación cerebral13. La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico utilizando el ultrasonido ocular es una técnica innovadora, segura, no invasiva, que ayuda a la medición de la PIC en posición de Trendelenburg4,5. Un diámetro mayor a 5 mm cuenta con sensibilidad de 88% y especificidad de 93% para poder detectar una PIC mayor a 20 cmH2O14.
El sevoflurano, uno de los anestésicos volátiles más utilizados, puede causar un aumento en el volumen sanguíneo cerebral y una elevada PIC pero se ha mostrado que la saturación cerebral de oxígeno y la saturación venosa yugular no afectan la perfusión cerebral y se mantienen dentro de límites normales en la mayoría de los pacientes13. Un estudio de 50 pacientes programados para RALP mostró que la saturación venosa del bulbo yugular, la cual refleja la oxigenación cerebral, se mantiene más elevada utilizando sevoflurano que propofol durante esta cirugía13. Durante una RALP se eleva la PIC y disminuye la relación flujo sanguíneo cerebral/tasa metabólica de O2, así como la oxigenación cerebral. Se recomienda la anestesia epidural torácica combinada con anestesia general, ya que disminuye la presión pico, mejora la complianza y permite mejorar la oxigenación y menor concentración de lactato al utilizar el bloqueo2,13.
Durante una prostatectomía radical robótica la pérdida sanguínea es entre 150-250 mL2, menos que en una prostatectomía radical abierta12. Se ha observado que este tipo de cirugía reduce la estancia hospitalaria, el dolor postoperatorio y un retorno más rápido de la función urinaria2. Existe una menor incidencia de embolismo gaseoso durante la prostatectomía robótica (38%) en comparación con la cirugía convencional abierta (80%)2. La insuflación es el momento más riesgoso para el embolismo gaseoso o para enfisema subcutáneo2.
En pacientes mayores de 80 años se recomienda el monitoreo invasivo de la presión arterial con una línea arterial y monitoreo del gasto cardíaco con ecografía transesofágica para poder tener un mayor control hemodinámico, y detección de embolismo3.
El tiempo de isquemia caliente, utilizada para preservar mayor función renal durante la nefrectomía, puede llevar a atrofia del parénquima renal si sobrepasa los 40 minutos3. Otro factor importante es el aumento de presión de > 15 mmHg en el neumoperitoneo el cual causa disminución del filtrado glomerular y de la diuresis12, por lo que se debe asegurar una diuresis de 0.5 mL/kg/h, así como mantener los electrolitos séricos dentro de rangos normales3.
Para disminuir el riesgo de edema facial y de la vía aérea, se recomienda una restricción moderada de líquidos2,3,12; hasta 800 mL antes de la anastomosis vesicoureteral, seguida de una infusión de 700-1,200 mL de líquidos i.v.15. Por esta misma razón, debe realizarse una laringoscopía fibroendoscópica y una prueba de fuga del globo antes de la extubación de los pacientes con riesgo de edema de la vía aérea12.
Durante una prostatectomía robótica, al igual que en el resto de las cirugías urológicas, se deben asegurar los brazos del paciente a los lados con fijadores torácicos para evitar lesiones del plexo braquial2.
Cirugía ginecológica
Dentro de las posibilidades quirúrgicas ginecológicas existen las histerectomías parciales o radicales, miomectomías, reanastomosis tubáricas y disección de nódulos linfáticos2. Durante estos procedimientos la posición en Trendelenburg extremo ayuda a desplazar los órganos abdominales a favor de la gravedad alejándolos del campo quirúrgico7.
Se han asociado menores pérdidas sanguíneas y menor estancia hospitalaria en cirugías asistidas por robot que en cirugías laparoscópicas tradicionales o abiertas2.
Se toman en consideración los mismos aspectos que para la prostatectomía con un Trendelenburg menos extremo2.
Cirugía general
Las cirugías asistidas por robot más comunes incluyen las funduplicaturas, resecciones colónicas, bypass gástricos, y plastías inguinales2.
Los procedimientos de abdomen superior requieren un giro de 180o de la mesa quirúrgica lejos de la máquina de anestesia, con el robot posicionado sobre el hemicuerpo superior del paciente1. Por esto, el acceso a la vía aérea es casi imposible durante el procedimiento por lo que se deben tomar las debidas precauciones antes del inicio del procedimiento1; incluyendo la correcta fijación del tubo endotraqueal, de las vías intravenosas y la protección ocular.
Durante una gastrectomía el carro quirúrgico o robot, se coloca a la cabeza del paciente y la máquina de anestesia y el anestesiólogo deben situarse del lado izquierdo2. La mesa quirúrgica se debe posicionar a 15o en Trendelenburg2.
Cirugía torácica
Las cirugías torácicas asistidas por robot incluyen timectomías, resección de masas mediastinales, funduplicaturas, disecciones esofágicas, esofaguectomías y lobectomías pulmonares.
En estos procedimientos puede estar indicado el uso de tubos endotraqueales selectivos y por tanto, la ventilación preferencial por lo que el reclutamiento alveolar se deberá realizar de manera progresiva dependiendo de las presiones máximas de la vía aérea2. Estas cirugías requieren elevado entrenamiento para la colocación de puertos, uso de los brazos robóticos y posicionamiento adecuado del paciente haciendo más difícil la curva de aprendizaje16.
Durante una esofaguectomía se requieren múltiples cambios de posición, a diferencia de una timectomía donde los pacientes deben ser colocados en decúbito lateral derecho o izquierdo a 30o de elevación, con el brazo superior lo más alejado posible para permitir el movimiento de los brazos robóticos2.
En la cirugía torácica las piernas se encuentran por debajo del nivel del corazón y existe un alto riesgo de neuropatía por posicionamiento o acolchonamiento inadecuado causando compresión nerviosa2.
Durante la cirugía robótica puede lesionarse la pleura contralateral causando sangrado oculto y neumotórax a tensión en el pulmón ventilado1 ocasionando inestabilidad hemodinámica y una ventilación casi imposible teniendo que descontinuar la insuflación de CO2 inmediatamente1.
Cirugía transoral
Se han documentado amigdalectomías, resecciones de la base de la lengua, laringectomías supraglóticas y microcirugía fonética todas asistidas por robot2. Las indicaciones principales incluyen lesiones benignas de la cavidad oral, laringe, faringe, y lesiones malignas en C1 y C22.
Es importante tomar en cuenta que en este tipo de cirugía el paciente se encuentra 180o alejado del anestesiólogo y la cirugía se realiza con laringoscopía continua2. El tubo endotraqueal se sutura a la cara del paciente y se debe utilizar un tubo armado o especial para láser2.
Se deben proteger los ojos con lentes de seguridad2 y los dientes deben estar protegidos con una guarda dental2. Regularmente, el paciente permanece intubado hasta por 1.5 días posterior al procedimiento, especialmente en laringectomías2.
Posibles complicaciones son laceraciones de la piel con el brazo robótico, lesiones dentales, de la mucosa, oftálmicas, fracturas mandibulares o cervicales2.
Retiro de los brazos o undocking de emergencia
El riesgo de que la cirugía robótica se convierta a laparoscópica o cirugía abierta es de aproximadamente 1%17. Las conversiones normalmente no se deben a indicaciones que amenacen la vida, pero es importante que el personal esté familiarizado con cómo realizar el retiro de los brazos o undocking rápida y efectivamente17. Los efectos adversos que ocurren durante cirugía robótica se deben principalmente a errores de comunicación, trabajo en equipo, liderazgo o toma de decisiones18.
Es obligatorio que todas las personas involucradas en la cirugía robótica conozcan el protocolo de undocking de emergencia. Cada quien debe saber su rol en una situación de emergencia y la simulación estilo Soporte Vital Cardiovascular Avanzado y Soporte Vital de Trauma Avanzado (ACLS y ATLS por sus siglas en inglés) es muy útil aplicada a este tipo de procedimiento17. Mantener siempre la comunicación clara entre miembros del equipo quirúrgico permite a cada quien realizar su labor específica en situaciones de emergencia lo que mejora la eficacia17.
En un hospital materno se realizó un protocolo de undocking de emergencia con el robot Da Vinci el cual incluía las indicaciones para la conversión, algunas de ellas siendo hemorragia masiva, paro cardiorrespiratorio, consideraciones anestésicas como dificultad para ventilar o desaturación, y problemas técnicos del robot18. Se enfatizó la importancia de la comunicación efectiva, el entendimiento de los roles de cada miembro del equipo, el uso de palabras de emergencia como «UNDOCKING DE EMERGENCIA» con indicación por parte de cirugía o de anestesia. Igualmente, la importancia de la causa por la cual se debe realizar el retiro de los brazos y si se continuará como cirugía abierta o laparoscópica. En este protocolo se identificaron claramente los roles de cada miembro:
Cirujano en la consola: asegurar el retiro seguro de los instrumentos.
1er ayudante: retirar los instrumentos del paciente, desconectar cánulas y brazos robóticos. Aleja el robot del paciente. En caso de conversión de emergencia se retiran las cánulas junto con los brazos quirúrgicos.
2do ayudante: pide ayuda.
Instrumentista: se mantiene estéril y prepara los instrumentos necesarios para la nueva cirugía.
Enfermera circulante: mueve al robot y lo aleja del paciente.
Anestesiólogo: asiste con el reposicionamiento del paciente y asegura la vía aérea manteniendo todo el tiempo un adecuado plano anestésico.
La repetición constante de simulaciones mejora el tiempo y la calidad de las conversión de cirugía robótica a abierta o laparoscópica19,20. El tiempo de la conversión de una cirugía puede variar dependiendo del centro quirúrgico, la experiencia del personal y de cada tipo de cirugía.
Se creó una lista de verificación para cirugía robótica con los pasos que cada quien debe seguir durante una situación de emergencia así como un apartado que especifica qué hacer en caso de conversión a cirugía abierta20; y se ha observado que las estrategias que disminuyen los errores son: un mejor liderazgo, definir correctamente los roles de cada quien y mejorar el conocimiento19,21.
Recomendaciones para el anestesiólogo
Valoración preanestésica completa.
Adecuada comunicación del equipo anestésico-quirúrgico.
Considerar en cada caso tiempo de undocking.
Establecer roles específicos en el caso de manejo de crisis.
Máquina de anestesia de última generación que permita un adecuado reclutamiento alveolar, así como medición de presión meseta para cálculo de PEEP óptimo.
Monitorización completa: presión arterial, ya sea invasiva o no invasiva dependiendo del caso, ECG continuo, SpO2, monitoreo de profundidad anestésica así como de la relajación neuromuscular. La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico auxilia en el monitoreo de la PIC
Balance neutro o discretamente negativo.
Adecuado control de dolor postoperatorio.
Práctica de manejo de crisis en simulación.
Conclusión
Cada cirugía robótica presenta un reto diferente para el anestesiólogo, por lo que es de suma importancia conocer los principales cambios fisiológicos que ocurrirán en el paciente anestesiado para prevenir complicaciones. Debemos mantenernos siempre actualizados y bien informados sobre los procedimientos realizados con cirugía robótica para seguir avanzando con la tecnología pensando siempre en la seguridad y calidad en la atención del paciente.
