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Los nódulos tiroideos son un hallazgo común en la población general, en especial en las mujeres1 y la incidencia ha ido en aumento en años recientes.2 Los nódulos tiroideos se pueden identificar clínicamente por palpación entre 4 y 7% de los adultos;3 sin embargo, son detectados de manera incidental hasta en 40% de los pacientes que son sometidos a estudios de imagen por otros motivos.4 Algunas investigaciones estiman que de 20 a 76% de la población general tiene al menos un nódulo tiroideo3 y la incidencia real puede ser aún mayor, ya que más nódulos se pueden identificar por estudios de imagen que los que es posible palpar.5
Aunque el riesgo de malignidad es bajo en cada nódulo, alrededor de 5%,6,7 el cáncer de tiroides se debe considerar dentro del diagnóstico diferencial. Éste representa 1% de todas las malignidades.8
En este punto de la evaluación es donde se hace uso del ultrasonido diagnóstico para la correcta caracterización y diferenciación de los nódulos tiroideos benignos de los malignos.
Las diferentes características sonográficas de los nódulos tiroideos nos sirven para predecir con cierta eficacia la posibilidad de que alguno de estos sea maligno, y que de esta manera amerite una correlación histopatológica que en este caso se efectuaría con la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), que actualmente se considera el examen práctico más efectivo para determinar si un nódulo tiroideo es maligno, o si requiere cirugía para llegar a un diagnóstico definitivo.9
Aun cuando la biopsia por aspiración con aguja fina se considera el estándar de oro para el diagnóstico, no es un método perfecto, ya que hasta 30% de las muestras tomadas se consideran no diagnósticas o indeterminadas. En ocasiones el repetir la biopsia provee resultados definitivos para la mayoría de estos nódulos, pueden encontrase resultados inconclusos en 10-50% de los nódulos con diagnóstico inicial de no diagnóstico, y de 38-43% de los que tenían diagnóstico inicial de indeterminado.10
Desde 2009, muchas sociedades profesionales e investigadores han propuesto sistemas de etapificación de riesgo basados en ultrasonido para diferenciar entre nódulos tiroides que ameritan correlación histopatológica contra los que sólo requieren seguimiento, o en dado caso ninguno de los dos.
En 2012 el Colegio Americano de Radiología (ACR por sus siglas en inglés, American College of Radiology) convocó a varios comités para proporcionar recomendaciones para el adecuado reporte de los nódulos tiroideos incidentales, desarrollar un conjunto de términos estandarizados (léxico) para los reportes de ultrasonido, y proponer un TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) teniendo como base el BI-RADS empleado en imagen mamaria. Estos comités publicaron los resultados de sus primeros dos esfuerzos en 2015 para culminar con el TI-RADS de la ACR en 2017 que provee guías para el adecuado manejo de los nódulos tiroideos con base en sus características sonográficas (Figura 1).11
Adaptado de publicación original: Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA et al. ACR thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS committee. J Am Coll Radiol. 2017; 14 (5): 587-595.
Figura 1: TI-RADS ACR.
Sin embargo, este sistema de clasificación no incluye en sus guías la elastografía por ultrasonido citando que, aunque es una técnica muy prometedora, probablemente todavía no está disponible en muchos gabinetes diagnósticos, razón por la cual no se incluye en el ACR TI-RADS.
Elastografía
La elastografía por ultrasonido es una modalidad de imagen sensible a la rigidez del tejido, fue descrita por primera vez a principios de los años 90 por Ophir y colaboradores.12,13 Su principal propósito es valorar la elasticidad del tejido, que se define como la tendencia del mismo a resistir la deformación proveniente de una fuerza aplicada o de regresar a su forma original después de que esa fuerza ha sido retirada. Con esta definición en mente, los diferentes métodos de elastografía aprovechan la elasticidad cambiante de los tejidos afectados por procesos patológicos o fisiológicos específicos.14 Por ejemplo, es conocido que muchos tumores sólidos difieren mecánicamente de los tejidos sanos que los rodean, siendo de esta forma que los diferentes métodos de elastografía pueden usarse para diferenciar entre tejido normal y tejido afectado para propósitos diagnósticos.
Con estos principios como premisa, las diferentes técnicas de elastografía por ultrasonido que están disponibles actualmente se pueden clasificar por la cantidad física medida en dos tipos (Figura 2):
La elastografía de tensión (strain elastography)
La elastografía de onda de corte o cizallamiento (shear wave elastography)
La elastografía de tensión fue la primera técnica utilizada de elastografía por ultrasonido13 y consiste en que el operador del ultrasonido ejerza compresión manual con el transductor sobre el tejido a revisar. Esta técnica funciona particularmente bien con los órganos superficiales como las mamas y en nuestro caso la glándula tiroides, pero es poco útil para valorar la elasticidad de órganos más profundos como el hígado.15
En este método, el estrés que se aplica tanto física como manualmente no es cuantificable, pero asumiendo una constante uniforme del estrés y de la tensión normal, se puede obtener una medida cualitativa del tejido estudiado.16
Las mediciones de tensión se representan como un mapa de color semitransparente superpuesto a la imagen por ultrasonido en modo B, a esto se le conoce como elastograma.
Existen diferentes sistemas de clasificación para cuantificar la elasticidad que se despliega en estos elastogramas. La escala que usaremos en este estudio es la escala de Asteria17 que se basa en cuatro grados de elasticidad del nódulo tiroideo examinado en cuestión dependiendo de su aspecto en el elastograma.
De acuerdo con lo anterior, nos dimos a la tarea de tratar de analizar la asociación entre el grado de elasticidad de los nódulos tiroideos y su relación con la malignidad de éstos. Para tal efecto, se seleccionaron 79 pacientes con un total de 81 nódulos tiroideos que contaban con cuantificación de elastografía (Figura 3) realizada por un grupo conformado por dos radiólogos certificados, seis médicos residentes de imagenología y dos técnicos ultrasonografistas, utilizando un ultrasonido Siemens Acuson S2000 con transductor lineal multifrecuencia 18L6 HD con rango de 6 hasta 18 MHz, y posteriormente se procedió a la realización de las biopsias por aspiración por aguja fina (BAAF). Se sugirió la solicitud para realizar la BAAF como parte de las conclusiones en reportes escritos de cinco médicos radiólogos, pero la indicación del estudio fue siempre ordenada por el médico tratante del paciente (por lo general endocrinólogos e internistas) usando esta indicación como criterio de inclusión.
Figura 3: Ejemplo de una cuantificación de elastografía de un nódulo tiroideo rígido (Escala 4 de Asteria) adquirida en el servicio de imagen del Hospital Ángeles Lomas que resultó ser un carcinoma papilar.
Previo a cualquier procedimiento, el paciente y/o representante legal leyó, autorizó y firmó un consentimiento informado ex profeso consistente con los requerimientos médicos y legales, y fue entrevistado por uno de los médicos residentes y/o radiólogos del departamento.
En su publicación, Asteria y su equipo establecen los lineamientos generales para una clasificación de las características de los valores que se obtienen cuando se realiza elastografía cualitativa y propusieron la clasificación que lleva su nombre y que la mayoría de los centros especializados validan, la cual se empleó en el presente trabajo (Figura 4).
Adaptado de la publicación original: Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A, Cozzaglio L, Morabito A, Somalvico F et al. US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Thyroid. 2008; 18 (5): 523-531.
Figura 4: Clasificación de Asteria para elastografía.
Posteriormente y sin conocer los resultados de la biopsia, se procedió a clasificar cada nódulo de acuerdo con su elasticidad en los cuatro grados de la escala de Asteria para relacionarlos con el resultado de patología.
De los 81 nódulos tiroideos incluidos, 55 fueron benignos y 26 malignos. Esto corresponde a un porcentaje de benignidad de 67.9% y a un porcentaje de malignidad de 32.1% (Tabla 1).
Tabla 1: Representa la distribución de la malignidad y benignidad de los nódulos tiroideos dentro del estudio.
| Malignidad | ||
|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | |
| Benigno | 55 | 67.9 |
| Maligno | 26 | 32.1 |
| Total | 81 | 100.0 |
Estos 81 nódulos estudiados se clasificaron en cuatro grupos de acuerdo con la escala de Asteria, de los cuales seis corresponden a la escala de suave, lo que equivale al 7.4%, 15 corresponden a la escala con predominio suave, lo que equivale al 18.5%, 36 corresponden a la escala con predominio rígido, que equivale al 44.4% y 24 corresponden a la escala de rígido, lo que equivale al 29.6% (Tabla 2).
Tabla 2: Representa la distribución de los nódulos estudiados con respecto a la escala de Asteria.
| Elastografía | ||||
|---|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje válido | Porcentaje acumulado | |
| Suave | 6 | 7.4 | 7.4 | 7.4 |
| Predominantemente suave | 15 | 18.5 | 18.5 | 25.9 |
| Predominantemente rígido | 36 | 44.4 | 44.4 | 70.4 |
| Rígido | 24 | 29.6 | 29.6 | 100.0 |
| Total | 81 | 100.0 | 100.0 | |
Cuando se correlaciona esta distribución con la malignidad encontramos que de los seis nódulos que corresponden a la escala de suave, ninguno fue maligno, de los 15 nódulos que corresponden a la escala con predominio suave, sólo uno fue maligno, de los 36 nódulos que corresponden a la escala con predominio rígido, 13 fueron malignos y de los 24 nódulos que corresponden a la escala de rígido, 12 fueron malignos (Tabla 3 y Figura 5).
Tabla 3: Representa la relación de los nódulos estudiados dentro de la escala de Asteria para elasticidad con respecto a la malignidad.
| Tabla de contingencia elastografía malignidad | ||||
|---|---|---|---|---|
| Malignidad | ||||
| Recuento | Benigno | Maligno | Total | |
| Elastografía | Suave | 6 | 0 | 6 |
| Predominantemente suave | 14 | 1 | 15 | |
| Predominantemente rígido | 23 | 13 | 36 | |
| Rígido | 12 | 12 | 24 | |
| Total | 55 | 26 | 81 | |
Figura 5: Representa de manera ilustrativa la relación de los nódulos estudiados dentro de la escala de Astoria para elasticidad con respecto a la malignidad.
Esto representa una diferencia estadísticamente significativa con una p = 0.01 (p < 0.05).
Como conclusiones, en el presente trabajo estudiamos la relación que tienen los diferentes valores de elastografía de los nódulos tiroideos con respecto a su diagnóstico de malignidad, observando una diferencia estadísticamente significativa de p = 0.01 (p < 0.05), es decir, de los 26 nódulos malignos estudiados en este trabajo, 25 se encontraban ya sea en la categoría 3 o 4 de la escala de Asteria para elasticidad que denota rigidez, lo que representa 96.1%. Esto nos arroja una sensibilidad de 96%, una especificidad de 36%, un VPP de 42% y un VPN de 95% (Tabla 4). Estos hallazgos son similares a los de otros estudios como el de Ragazzoni y su grupo,18 en el cual de los 40 nódulos malignos estudiados, 34 correspondieron a las escalas de 3 o 4, lo que corresponde a 85%. Hallazgos similares se observaron en el estudio de Rago y colaboradores19 en el que de 31 casos malignos reportados, 30 fueron clasificados en las escalas mayores de rigidez, lo que equivale a 96.7%. El otro estudio que tuvo resultados muy similares al nuestro fue ni más ni menos que el que acuñó la escala que utilizamos, el estudio de Asteria y su equipo,17 en el cual 16 de los 17 nódulos malignos estudiados correspondieron a la escala 3 o 4, lo que equivale a un porcentaje de 94.1% (Tabla 5).
Tabla 4: Que representa la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la elastografía por ultrasonido para detectar nódulos tiroideos malignos.
| Sensibilidad | 0.96 | 96% |
| Especificidad | 0.36 | 36% |
| VPP | 0.42 | 42% |
| VPN | 0.95 | 95% |
Tabla 5: Representa la comparación de los resultados de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del presente trabajo con otros trabajos similares en la literatura.
| Autor | Sensibilidad % | Especificidad % | VPP % | VPN % |
|---|---|---|---|---|
| Ragazzoni et al. | 85.0 | 83.7 | 69.3 | 92.7 |
| Asteria et al. | 94.1 | 81.0 | 55.2 | 98.2 |
| Ferrari et al. | 88.0 | 78.0 | 72.0 | 91.0 |
| Shweel and Mansour | 75.4 | 85.5 | 71.4 | 90.5 |
| Akcay et al. | 100.0 | 95.0 | 40.0 | 100.0 |
| Rago et al. | 97.0 | 100.0 | 100.0 | 98.0 |
En cuanto a los hallazgos de malignidad se refiere, en nuestro trabajo se evaluaron 81 nódulos tiroideos, de los cuales 26 fueron malignos y 55 fueron benignos, lo que equivale a un porcentaje de malignidad de 32%, estos hallazgos son similares a los de estudios afines como el de Cantisani y colaboradores,20 en el que se evaluaron 147 nódulos, de los cuales 89 fueron benignos y 58 malignos, lo que equivale a un porcentaje de malignidad de 39.4%.
Con los datos obtenidos en este trabajo se puede observar que la rigidez de los nódulos tiroideos malignos aumenta, pero también esta misma rigidez se ha incrementado en muchos nódulos tiroideos benignos como lo denota la especificidad de 36% y VPP de 42%. En cambio, los nódulos tiroideos que conservaron su elasticidad fueron benignos en prácticamente todas las instancias como lo ejemplifica la sensibilidad de 96% y el VPN de 95%, por lo tanto, cuando un nódulo tiroideo conserva su elasticidad, la probabilidad de que éste sea maligno es prácticamente nula, esto de acuerdo con los resultados expuestos con anterioridad, reduciendo así de manera considerable la necesidad de solicitar correlación citopatológica en nódulos que conserven su elasticidad, mientras en los que se observa un valor de rigidez alto se deberá continuar la evaluación para determinar su etiología.
La mayor limitante de la elastografía descrita en este estudio, y en algunas guías, son la poca disponibilidad a nivel mundial y la escasa familiaridad que tienen los usuarios con ella; sin embargo, creemos que se volverá cada vez más popular y por ende, que los usuarios se harán más diestros en su adecuada adquisición e interpretación.
La recomendación propuesta en este estudio es usar la información brindada por la elastografía en conjunto con la información generada por el ultrasonido en escala de grises representada con el ACR TI-RADS, para que tal vez en futuras revisiones de dicha clasificación por la ACR, se tome en cuenta el valor de la elastografía, la que es muy útil en casos de nódulos tiroideos predominantemente sólidos que no presenten calcificaciones tan grandes que alteren el patrón de elasticidad.
