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Introducción
El desgarro perineal es una complicación del parto; los desgarros perineales constituyen soluciones de continuidad que pueden estar acompañadas de contusiones menores, desgarros de músculos o laceraciones mayores con pérdida de sustancia tisular o no, en ocasiones pueden comprometer desde estructuras del periné hasta el diafragma urogenital.1
De acuerdo con la clasificación de Sultan, aceptada por la Organización Mundial de la Salud, los desgarros de primer grado son daño en piel; de segundo grado en músculos perineales; el tercer grado se subclasifica en (A) que abarca menos de 50% del esfínter anal externo (EAE), (B) más de 50% del EAE, sin incluir el interno, y (C) incluye la pérdida del esfínter anal interno; el desgarro de cuarto grado incluye los mencionados anteriormente más la mucosa rectal.2 Los desgarros perineales severos se definen como desgarro de tercer y cuarto grado.
Los desgarros perineales son las complicaciones obstétricas más frecuentes generadas con la atención del parto. De acuerdo con algunos reportes cerca de 73% de las nulíparas presentan un desgarro perineal moderado y de 2.2 a 19% de los partos vaginales cursan con una laceración del esfínter anal.3,4
Es importante conocer los factores de riesgo para desgarros perineales severos, ya que condicionan una alta tasa de morbilidad como: incontinencia urinaria, incontinencia a materia fecal y/o gases, urgencia fecal, dispareunia, fístulas rectovaginales, dolor perineal, entre otros.5,6
Las pacientes que sufrieron de desgarro perineal severo en su primer parto aumentan de tres a cuatro veces el riesgo de presentar un nuevo desgarro perineal severo en las siguientes atenciones obstétricas vía vaginal.7
Los factores de riesgo obstétricos son: periodo expulsivo prolongado, instrumentación de parto, uso de episiotomía y distocia de hombros.8-11 Los factores de riesgo maternos son: sobrepeso, primiparidad, edad materna avanzada; y los factores de riesgo neonatales: macrosomía, variedad de posición occipitoposterior persistente, estrés fetal.12-14
Se han reportado en diferentes artículos estos factores de riesgo; sin embargo, la información está condicionada por las características de la población y el hospital donde se tomó la muestra, por lo que es importante la valoración de éstos en la población mexicana.
Objetivo: identificar las características demográficas, obstétricas y neonatales que se relacionan con desgarros perineales e identificar los factores de riesgo asociados a la lesión del esfínter anal.
Material y métodos
Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo y observacional con revisión de la base de datos física de pacientes atendidas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Nuevo Sanatorio Durango, en el periodo de noviembre de 2017 a noviembre de 2018, en los cuales se buscó en complicaciones maternas desgarro perineal severo y éstos se compararon con desgarro perineal moderado en dicho periodo.
En cuanto a los criterios de selección se incluyeron a las pacientes con embarazo único, fetos vivos, embarazo de término (37-42 semanas de gestación), embarazos normoevolutivos, fetos en presentación cefálica. Los criterios de exclusión incluyeron la presencia de patología fetal, embarazo complicado (incluyendo el uso de episiotomía para obtención fetal).
Se revisaron 43 expedientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia considerando la totalidad de pacientes con complicación materna de desgarro perineal severo. Las variables obtenidas fueron edad materna y gestacional, si la paciente era primípara o no, índice de masa corporal materno, instrumentación del parto, periodo expulsivo prolongado (tiempo igual o mayor a tres horas), desgarros perineales moderados y severos, semanas de gestación neonatal calculadas por escala de Capurro, peso (se dividió como menor o mayor a 3,500 gramos).
Análisis estadístico
El manejo de variables se realizó mediante la descripción de aquellas maternas, obstétricas y neonatales (Tablas 1 y 2).
Tabla 1: Características demográficas maternas, obstétricas y neonatales. N = 43.
| Desgarro moderado | Desgarro severo | |
|---|---|---|
| N = 23 | N = 20 | |
| n (%) | n (%) | |
| Edad (años) | ||
| < 35 | 12 (50) | 12 (50.0) |
| > 35 | 11 (59.9) | 8 (42.1) |
| Índice de masa corporal | ||
| Normal | 1 (20.0) | 4 (80.0) |
| Sobrepeso | 14 (51.9) | 13 (48.1) |
| Obesidad | 8 (72.7) | 3 (27.0) |
| Paridad | ||
| Primípara | 12 (37.5) | 20 (62.5) |
| Multípara | 11 (100.0) | 0 (0.0) |
| Instrumentación | ||
| No instrumentado | 21 (65.6) | 11 (34.4) |
| Instrumentado | 2 (18.2) | 9 (81.8) |
| Inducción | ||
| No inducción | 17 (51.5) | 16 (48.5) |
| Inducción | 6 (60.0) | 4 (40.0) |
| Peso neonatal (g) | ||
| < 3,500 | 19 (55.9) | 15 (44.1) |
| > 3,500 | 4 (44.4) | 5 (55.6) |
| PEP | ||
| No | 19 (61.3) | 12 (38.7) |
| Sí | 4 (33.3) | 8 (66.7) |
| Analgesia obstétrica | ||
| No | 17 (60.7) | 11 (39.3) |
| Sí | 6 (40.0) | 9 (60.0) |
PEP = periodo expulsivo prolongado.
Tabla 2: Características maternas y fetales.
| Desgarro moderado | Desgarro severo | p | |
|---|---|---|---|
| Edad materna (años) | 33 ± 4.0 | 33 ± 4.0 | 0.316 |
| Peso materno (kg) | 74.6 ± 11.0 | 69.1 ± 7.1 | 0.170 |
| Talla materna (m) | 1.62 ± 0.07 | 1.61 ± 0.07 | 0.825 |
| IMC materno (kg/m2) | 28.9 ± 26.7 | 26.7 ± 2.8 | 0.187 |
| Semanas de gestación (kg/m2) | 39 ± 1.0 | 39.6 ± 1.0 | 0.257 |
| Peso neonatal (kg) | 3,160 ± 363.0 | 3,308 ± 379.0 | 0.937 |
| Talla neonatal (cm) | 50 ± 1.0 | 50 ± 1.0 | 0.143 |
| Capurro (semanas de gestación) | 39 ± 1.2 | 39.4 ± 0.9 | 0.190 |
IMC = índice de masa corporal.
Las variables continuas se describieron utilizando medias y desviación estándar y las categóricas utilizando frecuencias absolutas y relativas. El análisis de los datos se realizó utilizando SPSS versión 21.0 para Windows y se consideró un valor de significancia estadística de p < 0.05.
Cabe señalar que para el análisis univariado se exploraron diferentes variables que probablemente son responsables asociadas a desgarro perineal severo. Dado que no hubo asociación entre ninguno de los factores de lesión a esfínter anal no se incluye dicha Tabla en este estudio.
Resultados
La Tabla 1 presenta un resumen de variables categóricas que incluyó tres variables maternas, cuatro obstétricas y una neonatal. Los datos incluyeron 43 partos, de los cuales 20 (46.5%) presentaron desgarro perineal severo y 23 (53.4%) desgarro perineal moderado.
Con respecto al IMC materno aproximadamente 50% de las pacientes con desgarro moderado y desgarro severo contaban con diagnóstico de sobrepeso.
Se encontró que la media de la edad materna fue homogénea de 33 ± 4, con una media de IMC de 28.9 para la variable de desgarro moderado y 26.76 para la variable de desgarro severo.
Durante el periodo establecido se estudiaron 43 pacientes, de las cuales 32 eran primíparas (48%), de éstas 23 presentaron desgarros perineales severos (53.4%).
Discusión
Diversos estudios han reportado la prevalencia de lesiones perineales severas independientemente de los factores de riesgo asociados. Cabe destacar que en los resultados de nuestro estudio el desgarro perineal severo no estuvo relacionado a la instrumentación con Vacuum, distinto a lo que se describe en la literatura internacional con una p significativa (p < 0.05) que actuaría como un factor protector.
La variable primípara también presentó un resultado importante dado que no estuvo relacionada de forma positiva al desgarro perineal severo.
Los numerosos factores de riesgo para la lesión del esfínter anal no se deben valorar independientes uno del otro, estas interacciones son complejas y aún es necesario estudiarse. Esta investigación tiene como fortaleza que se realizó en un centro de atención único, por lo que no existe variación en la obtención de datos y resultados de su aplicación.
Dentro de los límites de este estudio es que es una muestra pequeña, dado que en este servicio no se cuenta con una población elevada con lesión de esfínter anal. Pese a que no se encontraron factores de riesgo asociados al desgarro perineal severo por el tamaño de muestra reducido, los resultados difieren de los reportados en muestras de mayor tamaño, por lo que se requiere de la recolección de otros centros hospitalarios para contar con validez externa.
