Introducción

Las alteraciones de cadera en el niño desde la displasia acetabular hasta la enfermedad de Perthes y la cadera espástica, sin olvidar otras patologías menos frecuentes, son bastante numerosas y trascendentales, por lo que merecen el análisis de nuestra experiencia para su tratamiento quirúrgico. Si bien no se han aportado grandes variaciones en cuanto a la técnica quirúrgica, persiste la controversia respecto a las indicaciones de dichos procedimientos.¹

La displasia congénita de cadera comprende anormalidades de muy diversos tipos que van desde la inestabilidad simple con laxitud capsular hasta el desplazamiento completo de la cabeza femoral y su salida de un acetábulo anómalo. El término displasia denota anormalidades del desarrollo de la articulación de la cadera, en las cuales la cápsula, la porción proximal de fémur y el acetábulo muestran defectos. Destaca la naturaleza dinámica de las alteraciones de los componentes osteocondrales en el crecimiento de la cadera del lactante y su reacción a las fuerzas biomecánicas anormales. Al restaurarse las relaciones articulares normales entre la cabeza femoral y el acetábulo, los cambios anatómicos son reversibles con el crecimiento. La displasia del desarrollo de la cadera debe considerarse como la deformación progresiva de una estructura que mostraba formación normal durante el período fetal y que no guarda relación con el período embrionario, no es una malformación que surja en el período embrionario de la organogénesis.²

En la displasia congénita de cadera intervienen múltiples factores causales: hiperlaxitud ligamentosa, fuerzas mecánicas que son resultado de inestabilidad anatómica de la cadera y posición intrauterina defectuosa, influencia genética y factores ambientales postnatales.^3,4 Las evidencias del componente genético son abrumadoras. Esta patología tiene una fuerte predilección racial: es casi desconocida entre los bantúes africanos y es rara entre los chinos, «más común entre los indígenas americanos y de la cual sería imposible separar de los factores ambientales. También se ha observado mayor incidencia en hermanos y parientes próximos».⁵

Barlow fue el primero en comunicar la característica más importante de la cadera luxable en el momento del nacimiento: tiende a recuperarse de manera espontánea. Notó que la incidencia de cadera inestable era mayor en los niños examinados dentro de los primeros tres días y medio de vida que en los examinados posteriormente y calculó que la incidencia de recuperación espontánea era de alrededor de 58% sin tratamiento alguno.^2,5

En 1961 Salter concibió una osteotomía como tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera, recomendando el uso de sierra Gigli e inmovilización postquirúrgica con el aparato de yeso espica larga.^2,6,7

Material y métodos

Seguimiento de una serie de casos con los siguientes criterios de inclusión: pacientes lactantes mayores captados en el servicio de consulta externa en un período comprendido de Julio de 2004 a Diciembre de 2008. Todos los niños menores de tres años de edad con diagnóstico clínico y radiológico de displasia del desarrollo congénito de cadera (DDC) (Figura 1) basado en los siguientes criterios: pacientes que habían sido sometidos a una cirugía previa con técnica de BADO (miotomía de abductores y tenotomía del psoas ilíaco) modificada de acuerdo con los criterios de McKay (Tabla 1) que consiste en dolor, rango de movimiento de la cadera afectada y la contralateral, inestabilidad, signo de Trendelenburg positivo y acortamiento clínico del miembro pélvico afectado. Desde el punto de vista radiológico y según los criterios de Severin (Tabla 2) se sigue el área acetabular de carga, el ángulo de Wiberg, el índice de Reimers así como la valoración prequirúrgica con clasificación de McKay III y IV. Se excluyeron los pacientes con enfermedades agregadas (cardiopatías congénitas, parálisis cerebral infantil, mielomeningocele y patologías hematológicas), los pacientes cuyos padres no aceptaron el tratamiento, así como aquéllos que abandonaron el mismo. Los criterios de no inclusión: pacientes con antecedentes de displasia del desarrollo de cadera bilateral.

Figura 1: Paciente con DDC de seis meses de edad. 

Tabla 1: Criterios modificados de McKay para evolución clínica de resultados en pacientes con DDC. 

Tabla 2: Criterios de Severin para evaluación radiográfica de resultados en pacientes con DDC. 

La secuencia del tratamiento fue la siguiente: 1. miotomía y tenotomía de abductores; 2. osteotomía tipo Salter y 3. osteotomía desrotadora de fémur. El manejo de la osteotomía consistió en un abordaje anterolateral. Una vez localizada la espina ilíaca anterosuperior, se tomó injerto óseo y se realizó una osteotomía en la línea innominada (Figura 2). Se modificó el ángulo acetabular con la finalidad de lograr ajustar los criterios de Severin IA y IB. Se colocó el injerto y se fijó con clavillos de Kirschner de 1.2 mm. Posteriormente se incidió la cápsula en «T», se subluxó la cadera, se eliminó el tejido fibrograso del acetábulo, se redujo y aplicó la cápsula. Se colocó el aparato de yeso tipo Callot en forma inicial con una flexión de 50º y una abducción de 40º. Esta posición se mantuvo por seis semanas, luego se procedió a la recolocación del aparato de yeso tipo Callot con una flexión de 60º y una abducción de 55º por cuatro semanas más. Se retiró el aparato de yeso bajo sedación, se realizó una toma de rayos X transquirúrgica AP de ambas caderas en neutro y se confirmó la reducción (Figura 3).

Figura 2: Postquirúrgico inmediato con técnica de Salter. 

Figura 3: Postquirúrgico a las 10 semanas del retiro del aparato de yeso. 

Resultados

El evento quirúrgico tuvo una duración en promedio de 92 minutos (rango de 75 a 110 minutos) incluido el tiempo del control radiológico transquirúrgico. La edad promedio de nuestros pacientes fue de nueve meses. Se operó un paciente cada tres meses. 13 pacientes fueron del sexo femenino (81%) y tres del sexo masculino (19%). La cadera más frecuentemente afectada fue la izquierda en 12 pacientes (75%) y cuatro de cadera derecha (25%). De acuerdo con la clasificación de McKay se evaluaron 14 pacientes (87%) con grado III (regular) y dos pacientes (13%) con grado IV (deficiente). Según la clasificación radiológica de Severin, 10 pacientes con grado III (63%) y seis con grado IV (37%).

14 pacientes (87%) presentaron un ángulo acetabular prequirúrgico de 24^o y sólo dos (13%) mostraron un ángulo de 32^o. 13 pacientes (81%) presentaron ángulo de Edge de 16^o y tres (19%) de 12^o.

Después del último procedimiento los pacientes fueron vigilados en la consulta externa de ortopedia a los tres, seis (Figura 4) y nueve meses. A los nueve meses se valoró y continuó con las mismas características según la clasificación clínica de McKay y la clasificación radiológica de Severin. Sólo uno fue valorado al año de la cirugía, el cual presentaba cadera estable, sin dolor y con disminución del rango de movilidad tanto en flexión de cadera de -10º y de -12º de abducción en relación con la cadera contralateral.

Figura 4: Postquirúrgico a los seis meses. 

Discusión

Respecto a las ventajas de esta osteotomía podemos afirmar que logra una auténtica reorientación acetabular sin afectar la forma ni capacidad del cotilo por giro a nivel de la sínfisis púbica, quedando la cabeza femoral totalmente cubierta de cartílago hialino, facilitando así el desarrollo del acetábulo.^{1,7,8,9,10,11} Los pacientes de esta serie mostraron una recuperación funcional y una deambulación efectiva a los seis meses. En este estudio podemos resaltar los siguientes inconvenientes: es una población de estudio muy pequeña, no evaluamos la influencia de los otros procedimientos asociados y nuestro seguimiento es muy corto para generar conclusiones de afección articular y de crecimiento. Con respecto a la osteotomía, en la literatura se ha establecido que aumenta la presión interarticular y la tensión de la musculatura pelvifemoral con un alargamiento de la extremidad y ocasionalmente produce basculatura e inclinación pélvica y desde el punto de vista radiológico puede quedar descubierta la cara posterior del acetábulo, así como la cabeza femoral.^12,13 Detalles que por lo corto de nuestro seguimiento no se evaluaron. La migración o ruptura del injerto es causada por mala fijación, desmineralización o un rápido retiro del clavo. En este estudio se profundizó el clavo desde la cortical de la espina ilíaca anterosuperior hasta antes del acetábulo y se protegió con un aparato de yeso tipo Callot con mínima abducción de 40º y flexión de 50º. Asimismo, se optimizaron el tiempo y los recursos del inicio de la reducción abierta, haciendo las planeaciones tipo Salter de nueve a 12 meses de edad, a los pacientes de nueve meses se les realizó reducción abierta por presentar criterios de McKay III (regular) en 14 pacientes y IV (deficiente) en dos pacientes, a diferencia de la literatura que recomienda reducción abierta de 10 a 24 meses.^3,4

Dentro de la edad límite, Salter propone el procedimiento de 12 a 18 meses de edad. Como se describe también en la literatura, más de 60% de los que ya caminan necesitan cirugía de acetabuloplastía a partir de los 24 meses con reducción abierta.^1,14 A mayor edad al momento de la cirugía, mayores son los riesgos de complicaciones como necrosis avascular. No es recomendable intervenir a los niños mayores de 10 años ni se aconseja la cirugía bilateral.⁹

Se recomienda la osteotomía tipo Salter en edades de 10 a 24 meses en comparación con la literatura que expresa que realizar Salter de 1.5 a seis años y osteotomía tipo Pemberton de 1.5 a 14 años.¹⁵ El cierre prematuro secundario a una lesión del cartílago irradiado da como resultado una displasia acetabular. Las acetabuloplastías cambian el cartílago de crecimiento típicamente, pero no tienen efectos adversos en la función y depende de qué tan baja sea la osteotomía y de qué tan próximo esté el cartílago irradiado.

El injerto tiene un efecto de función efectiva, tomado de la espina ilíaca anterosuperior ipsolateral, posee un potencial de crecimiento en el cartílago irradiado aunado a la fijación del injerto con clavillos de calibre aceptable y evita sobrepasar o llegar a interarticular al mismo cartílago irradiado. Nuestros resultados a corto plazo confirman que el ángulo de centro Edge es un parámetro importante para determinar el contacto articular de la cadera y la distribución de la carga o estrés. En la literatura se reporta infección de 1.5% en la serie de osteotomía de Salter,¹⁶ en el presente estudio no se reportan infecciones, pero hay que recordar que nuestra serie es muy pequeña para considerar esta posibilidad.

Conclusión

La reducción abierta con la osteotomía tipo Salter en la línea innominada sin tracción preoperatoria es un tratamiento efectivo en el corto plazo para la displasia del desarrollo de la cadera. Es de útil la realización previa de miotomía de abductores más una tenotomía del psoas ilíaco. El aparato de yeso tipo Callot debe colocarse en una posición «segura» pero mínima, ya que la fijación del injerto es frágil y las posibilidades de desplazamiento son altas.