Introducción

La osteomielitis se define como una inflamación de hueso producida por un agente infeccioso.¹ La bacteria causal principal de la osteomielitis crónica es Staphylococcus aureus.²,³ Lee y Waldvogel clasifican la osteomielitis en aguda, subaguda y crónica, hematógena o contigua y con o sin deficiencia vascular.⁴ La clasificación de Cierny-Mader incluye enfoques patológicos e inmunológicos.⁵

La incidencia de la osteomielitis es variable Hilal y colaboradores indican 21.8 casos por 100,000 personas-año.⁶ Afecta en mayor porcentaje a hombres, la edad media es de 52 años, el hueso afectado con mayor frecuencia es la tibia, la causa más común fue postraumática.⁵,⁶,⁷,⁸

El diagnóstico de osteomielitis se basa en la historia clínica, examen físico, hallazgos de laboratorio y estudios de imagen.⁸,⁹ El tratamiento quirúrgico debe incluir desbridamiento radical, extracción de tejidos muertos, reconstrucción de tejidos blandos y restauración de la estabilidad ósea.¹⁰ En el tratamiento quirúrgico de la osteomielitis crónica es común usar implantación de perlas de polimetilmetacrilato (PMMA, por sus siglas en inglés.) mezcladas con antibióticos en el área anatómica afectada después de un desbridamiento extenso y lavado por pulsos. Estas perlas de PMMA se eliminan en una segunda intervención quirúrgica.¹¹,¹²,¹³,¹⁴ El estándar de oro para la restauración de defectos óseos todavía se considera el injerto óseo autólogo, pero no está exento de complicaciones.¹⁵

Los sustitutos de injerto óseo se usan comúnmente para reemplazar y regenerar la pérdida de hueso debido a trauma, infección, enfermedad o para dar estabilidad alrededor de dispositivos implantados.¹⁵,¹⁶ En este contexto los biomateriales de generación actual son una alternativa de tratamiento y están diseñados para estimular respuestas celulares específicas a nivel celular y molecular.¹⁷,¹⁸ Características de los biomateriales: bioactividad, cualquier interacción o efecto que los materiales tienen en las células, biocompatibilidad, ausencia de efectos citotóxicos, genotóxicos o respuesta inmunológica. Osteoconductivo y osteoinductivo implica intercambios de iones con los fluidos biológicos que permiten la formación de una capa mineral, un enganche biológico directo entre el biomaterial y el hueso.¹³,¹⁶ La liberación de biomateriales va a estimular la incorporación y la proliferación de células madre, dando como resultado la diferenciación y proliferación de los osteoblastos.¹⁵ La liberación de iones como sodio, calcio y silicio aumentan el pH local y la presión osmótica garantizando propiedades antibacterianas.¹⁵,¹⁶ Existen diversas composiciones de vidrios bioactivos en el mercado; en este caso se usó el Glass Bone (BG) 45S5, que es un biomaterial con propiedades que reúnen las características antes mencionadas.

Caso clínico

Masculino de 42 años, ocupación campesino. Acude a consulta por presentar secreción fétida y úlcera a nivel pretibial de pierna izquierda. Anamnesis: inicia padecimiento actual a la edad de 22 años de forma aguda e insidiosa con aumento de volumen y dolor en región metafisaria de tibia izquierda. Fue sometido a en tres ocasiones a aseos quirúrgicos y aplicación de múltiples antibióticos por períodos prolongados sin mejoría. Exploración física: presencia de fístulas en región metafisaria proximal 1 cm de diámetro, ambas con comunicación a canal medular y con exudado activo, purulento y fétido. Paraclínicos Hb 13 mg/dl, HTC 30%, Cr 2.3 mg/dl, Urea 40 mg/dl, cultivo de exudado de herida E. coli sensible a moxifloxacino y amikacina. En radiografía anteroposterior y lateral de pierna izquierda (Figura 1) se observa condensación de cortical anterior desde región metafisaria proximal hasta tercio distal de diáfisis tibial con la presencia de zona lítica de aproximadamente 3 cm en región metafisaria proximal. Tras estos hallazgos, se clasificó como osteomielitis crónica tibia tipo IV B de acuerdo al hospedario con enfermedad sistémica agregada e insuficiencia renal crónica. Se optó por un tratamiento quirúrgico definitivo en dos tiempos.

Figura 1: A) Fístulas en región metafisaria proximal. B) Radiografía AP y lateral tibia izquierda, zona lítica en región metafisaria tibial y condensación ósea anterior hasta región difisaria distal. 

En el primer tiempo se realiza hemidiafisectomía lineal anterior desde región proximal a nivel metafisario con resección de tejido óseo secuestrado hasta región de tuberosidad tibial anterior, evacuación medular de dicha región anatómica obteniendo secreción de coloración amarillenta fétida abundante, se efectúa escarificación de canal medular hasta obtener tejido óseo sangrante, se colocan perlas de cemento medicado con amikacina en cavidad medular y sistema endomedular de osteoclisis para irrigación con solución fisiológica 100 ml más un 1 g de vancomicina cada 24 horas por 10 días (Figura 2).

Figura 2: A) Resección de cortical anterior. B) Sistema de osteoclisis y PMMA medicado con amikacina. 

En el segundo tiempo quirúrgico se realiza toma de peroné libre no vascularizado, se fija y estabiliza con tornillos 4.5 de titanio con colocación de cuatro tornillos de una medida estándar de 30 mm, posteriormente se coloca el vidrio bioactivo en zonas de interface entre peroné estabilizado y cortical posterior de tibia en toda su longitud así como llenado total de cavidad medular en región metafisaria, (se utilizaron 16 g de vidrio bioactivo de 1 mm), se cierra herida quirúrgica y se le mantiene hospitalizado, se aplica amikacina 250 mg c/12 horas y moxifloxacino 400 mg cada 24 horas. Egresa del hospital cinco días después de segunda intervención quirúrgica con herida en fase de cicatrización, fístulas cerradas sin gasto, se indica antibiótico moxifloxacino 400 mg vo cada 24 horas, por seis meses y controles de pruebas de función hepática mensuales. Se valora un mes después, presenta heridas quirúrgicas limpias cicatrizadas, fístulas cerradas sin datos de infección, arcos de movimiento completos, hipotrofia muscular, control radiográfico con injerto en fase de integración sin datos de inestabilidad de material de osteosíntesis, PFH en parámetros normales, se continúa con moxifloxacino 400 mg cada 24 horas y ejercicios de rehabilitación. Última valoración tres meses después, el paciente ya camina sin apoyo y pruebas de laboratorio dentro de parámetros normales (Figura 3).

Figura 3: A) Cierre de fístulas y herida quirúrgica sin evidencia exudados. B) Osteointegración de peroné en tibia. 

Conclusión

La osteomielitis crónica es una infección complicada de tratar, en la mayoría de los casos el manejo implica un enfoque multidisciplinario. El proveedor de la atención primaria desempeña un papel fundamental en el diagnóstico inicial y la coordinación con otros especialistas. El tratamiento quirúrgico es la parte esencial del tratamiento, la complementación con un tratamiento antibiótico adecuado mejora significativamente la tasa de éxito. El tratamiento debe ser individualizado y debe valorar las alternativas de manejo disponibles y el costo beneficio. Las estrategias de tratamiento dependen de varios factores: características del huésped, del segmento involucrado, el tamaño de la lesión, la ubicación de la lesión y el material de sustituto o de soporte a utilizar. Varios estudios han demostrado que el manejo sólo con material de injerto óseo se asocia con diferentes tasas de curación que oscilan entre 60 y 90%; sin embargo, existen problemas con el uso de autoinjertos óseos como insuficiente cantidad de injerto, morbilidad postquirúrgica en zona donadora, infecciones y hemorragia principalmente. El concepto de politerapia cobra fuerza en el campo ortopédico y consiste en implantar de forma simultánea dos o tres componentes fundamentales para la curación. La politerapia es una opción lógica, especialmente en individuos de edad avanzada con comorbilidades asociadas y una capacidad limitada de regeneración de tejidos. Por los motivos mencionados, ante una osteomielitis crónica de tibia que no evoluciono de forma correcta mediante tratamientos quirúrgicos previos y ante un paciente con enfermedad sistémica agregada, se decidió un tratamiento quirúrgico en dos tiempos. También se toma en cuenta el concepto politerapia. Se realizó un desbridamiento quirúrgico extenso, se aplicaron PMMA impregnadas de amikacina, sistema de osteoclisis con irrigación de vancomicina. En segundo tiempo se realizó injerto autólogo de peroné y se aplicó vidrio bioactivo, con lo que se logró una erradicación completa de la infección y recuperación de la función de la extremidad. En el seguimiento a 12 meses, el paciente se encuentra sin datos de infección con recuperación de 90% de la función de la extremidad afectada.