Introducción

El envejecimiento muscular, óseo y articular del anciano, la multimorbilidad y la fragilidad lo colocan en un grupo poblacional con riesgo de caídas y con ello de fracturas; 80% de las fracturas en mujeres y 50% de las fracturas en hombres ocurren después de los 70 años. De todas, la fractura de cadera es la más común y el impacto negativo que tiene en su funcionalidad, calidad y esperanza de vida está ampliamente descrito.¹ Mundialmente 4.5 millones de personas son incapacitadas por fractura de cadera anualmente y se espera que 21,000,000 de personas vivan con discapacidad por esta causa en los próximos 40 años, considerándose una emergencia epidemiológica.²

México presenta una tasa intermedia de fracturas de cadera en comparación con otros países. Se considera un problema de salud pública debido a los gastos hospitalarios e incapacidad laboral que éstas generan. La fractura de cadera representa nueve de cada 10 fracturas en los adultos mayores de 60 años y 95% de ellas son consecuencia de una caída del propio plano de sustentación.³

La tasa de mortalidad descrita en múltiples estudios varía entre 20 y 25% al año; sin embargo, este riesgo permanece aún cinco años después de la fractura. El impacto funcional es aún mayor, pues solamente de 40 a 60% de los pacientes recuperan la funcionalidad que tenían previo a la fractura, 11% desarrollan un síndrome de inmovilidad absoluta, uno de cada cuatro es institucionalizado y 80% de los pacientes utilizan algún auxiliar para la marcha un año después de la fractura.⁴,⁵

El impacto de la fractura de cadera en términos de mortalidad, funcionalidad y costos ha llevado al desarrollo de estudios de investigación con el objetivo de identificar los factores asociados a menor mortalidad y mejor pronóstico funcional. Los factores identificados han sido heterogéneos en los diferentes tipos de población. No se trata únicamente de variables físicas, sino también bioquímicas, funcionales, cognitivas y sociales que han demostrado impactar en la evolución del paciente y en el grado de rehabilitación que se consigue tras el egreso hospitalario. El objetivo principal del estudio fue determinar los factores predictores de mayor recuperación funcional y menor mortalidad a tres meses en el adulto mayor hospitalizado por fractura de cadera.

Material y métodos

Se realizó valoración geriátrica integral por médico geriatra a todos los pacientes mayores de 65 años que ingresaron con este diagnóstico a un hospital público de segundo nivel (Hospital Metropolitano «Dr. Bernardo Sepúlveda»), ubicado en la ciudad de Monterrey, al norte de México, en los meses de Agosto de 2018 a Abril de 2019. Se utilizó la escala de Barthel y Lawton y Brody para valoración funcional, escala clínica de fragilidad de Rockwood, examen mínimo del estado mental de Folstein (MMSE, por sus siglas en inglés), escala abreviada de depresión de Yesavage, Mini Nutritional Assessment (MNA) y escala de evaluación de capacidad de la marcha (FAC), entre otras variables. Se dio seguimiento a través de llamada telefónica a los tres meses del egreso hospitalario para nueva encuesta de valoración de funcionalidad. Se interrogaba escala de Barthel y escala de evaluación de capacidad de la marcha (FAC) y si el paciente había recibido algún tipo de rehabilitación. La llamada se realizaba directamente con el paciente, si el estado cognitivo lo permitía o a su cuidador primario.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas por medio de frecuencias y porcentajes y de las variables continuas con media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartil, Q1-Q3), previa valoración de la distribución de las variables por medio de la prueba de Kolmogórov-Smirnov. Para la comparación de variables categóricas se realizaron Tablas tetracóricas y se emplearon las pruebas de χ² y prueba exacta de Fisher. En el caso de la comparación de las variables continuas se empleó la prueba de Mann-Whitney. Para la valoración de desenlaces se realizó análisis univariado, ya que los datos no presentaron una distribución normal. Se incluyó edad y Barthel previo a fractura en un modelo de regresión lineal para valorar impacto en la mortalidad y recuperación de deambulación. Se calcularon los riesgos (razones de momios) de mortalidad y pérdida de la deambulación en pacientes vivos al seguimiento. Se consideró una p < 0.05 como estadísticamente significativa. Con el promedio mensual de ingresos de adultos mayores con fractura de cadera en el Hospital Metropolitano se realizó un cálculo de tamaño de muestra para una posibilidad de error tipo 1 de 0.05% y una posibilidad de error tipo 2 de 10%, de un total de 71 pacientes. Se realizó muestreo secuencial no probabilístico.

Se utilizó el paquete MS Excel 2016 para la captura y procesamiento de los datos y el paquete estadístico IBM SPSS versión 25 (Armonk, NY; IBM Corp.) para el análisis de los mismos. Este estudio se realizó en total conformidad con la guía de la ICH E6 de las Buenas Prácticas Clínicas, con los principios de la Declaración de Helsinki y con las leyes y regulaciones del país. Los pacientes que no tuvieran familiar al momento del ingreso fueron excluidos del estudio.

Resultados

Características demográficas y geriátricas de la muestra. Se evaluó un total de 76 pacientes durante el período de estudio. La edad media fue de 82.4 ± 8.4 años, 73.7% fueron mujeres. El estado civil predominante fue viudez (53.9%). La mediana de escolaridad fue dos años (0 - 6). La mayoría vivían en residencia urbana (69.7%). El tipo de fractura más común fue intertrocantérea (72.4%); 12 pacientes (15.7%) presentaban déficit visual severo al momento del ingreso, es decir, no podían contar dedos a 30 cm y 49 (64.5%) tenían algún grado de hipoacusia. La mediana de Barthel previo a la fractura fue de 95 (65-100). La mayoría de los pacientes (86.8%) presentaban dependencia en al menos una actividad instrumentada de la vida diaria. El tamizaje para sarcopenia con SARC-F fue positivo en 51 (67.1%) pacientes. De los pacientes, 56 (73.3%) fueron clasificados en una condición de vulnerabilidad (a través de la escala clínica de fragilidad de Rockwood > 4). La media en el puntaje de MMSE fue 14.9 ± 6.7 puntos y sólo 14 (18.4%) de los pacientes tuvieron un tamizaje cognitivo normal al ajustarse por escolaridad. La mediana del índice de comorbilidad de Charlson fue 1 (0-1.7), siendo más prevalente la diabetes mellitus con algún tipo de complicación; 40% de los pacientes tenían un tamizaje sospechoso de depresión al realizar el cuestionario de Yesavage (> 6 puntos). Únicamente dos (2.6%) pacientes no deambulaban previo a la fractura (FAC 0). La mayoría de los pacientes (38.2%) tenían una marcha independiente en terreno plano, con dificultad para subir o bajar escaleras (FAC 4) previo a la fractura; 20 (26.3%) pacientes expresaron miedo a volver a caminar nuevamente después de la cirugía. La fuerza media de prensión en mujeres fue 15 ± 6.2 kg y en hombres 24 ± 7.2 kg. Al clasificar según los criterios de la EWGSOP2 en sexo, 42.1% de los pacientes tuvieron fuerza de prensión baja. La mediana de espera quirúrgica fue cinco días. Tres pacientes no fueron operados al decidir de forma conjunta entre médico tratante y familiares. El resto de las características se detallan en las Tablas 1 a 3.

Estado funcional a tres meses de la fractura de cadera. La comparación del desenlace principal se realizó por medio de la obtención del cociente del puntaje final y el puntaje basal, en el que un resultado > 1 refiere una mejora con respecto al basal, un resultado < 1 refiere empeoramiento y un resultado = 1 refiere mantenimiento. Se perdieron en el seguimiento telefónico seis (7.8%) pacientes y 20 (26.3%) fallecieron durante los primeros tres meses postquirúrgicos. Se incluyó un total de 50 pacientes en este análisis. La mayoría de los pacientes tuvieron pérdida de funcionalidad posterior a la fractura de cadera. La mediana de diferencia en puntaje de Barthel fue -25 (-50-10) y la mediana en el coeficiente de Barthel fue 71.8 (40-89.6). Las variables asociadas a un peor desenlace funcional fue el miedo a volver a caminar (p = 0.05) y tener un tamizaje positivo para deterioro cognitivo (p = 0.032). Tener déficit visual severo se asoció con un mejor coeficiente de Barthel (p = 0.047). El resto de las variables intrahospitalarias valoradas se detallan en la Tabla 4.

Factores de riesgo asociados a incapacidad de deambulación a tres meses. Al realizar el seguimiento telefónico a tres meses, 36 (47.4%) de los pacientes ya lograban algún grado de deambulación, la mayoría (60%) con apoyo de algún auxiliar para la marcha. Sólo cuatro (8%) pacientes lograron una marcha independiente en terrenos irregulares (FAC 5), 16 (32%) marcha independiente en terreno llano, sin poder subir escaleras (FAC 4) y 16 (32%) pacientes lo lograron con ayuda de una persona; 14 (28%) pacientes reportaron marcha nula. Vivir en urbanidad, tener miedo a volver a caminar (OR, 4.83, IC 95%, 1.23-18.97, p = 0.031) y un tamizaje positivo para malnutrición (OR, 5.52, IC 95%, 1.44-21.14, p = 0.016) se asociaron a mayor incapacidad a tres meses. El resto de las variables intrahospitalarias valoradas se detallan en la Tabla 5. En el análisis de regresión lineal, el grado de funcionalidad (Barthel) previo a la fractura demostró tener un impacto directamente proporcional en la posibilidad de recuperación de la marcha (p = 0.001).

Análisis de mortalidad. De los pacientes, 20 (26.3%) fallecieron durante los tres meses posteriores al egreso hospitalario, incluyendo dos de los tres pacientes que no tuvieron reparación quirúrgica de la fractura. Nueve (45%) fallecieron en domicilio con causa de muerte indeterminada. Los demás pacientes fallecieron intrahospitalariamente por complicaciones perioperatorias como neumonía intrahospitalaria, infección de sitio quirúrgico y sangrado de tubo digestivo. No hubo diferencias significativas en la media de edad entre el grupo de fallecidos y sobrevivientes (81.6 ± 8.3 versus 84.5 ± 8.4 años respectivamente, p = 0.201). Si bien hay variables que parecen asociarse con mayor riesgo de mortalidad como anemia, multimorbilidad, baja fuerza de prensión y polifarmacia, encontramos que la presencia de hiponatremia intrahospitalaria se presentó como factor de mal pronóstico (OR, 3.87, IC 95%, 1.04-14.8, p = 0.03) (Tabla 6). Tras realizar el análisis de regresión lineal, la edad y el grado de funcionalidad previo a la fractura no demostraron tener impacto significativo en el riesgo de mortalidad.

Discusión y conclusiones

Este estudio inicial describe de forma representativa la realidad del adulto mayor con fractura de cadera en México. La mayoría de nuestra población es octogenaria, con baja escolaridad, una funcionalidad básica preservada y una marcha independiente previo a la fractura, pero con alta prevalencia de fragilidad. Tiene un bajo índice de comorbilidad y poca prevalencia de polifarmacia, que se relaciona de forma positiva con su estado funcional previo a la fractura. De los pacientes, 65% tuvieron un tamizaje cognitivo anormal durante la hospitalización; sin embargo, sólo 10 (13%) fueron reportados con diagnóstico de demencia al ingreso. Es posible que una gran cantidad de pacientes con trastorno neurocognitivo mayor hayan sido subdiagnosticados.

De los pacientes, 51 (67%) tuvieron un tamizaje SARC-F positivo para sarcopenia y 25 (32.9%) de ellos presentaron, además, baja fuerza de prensión, con lo que es pertinente postular un diagnóstico de probable sarcopenia. La coexistencia con osteoporosis se define como osteosarcopenia. Esta última ha sido propuesta como un nuevo síndrome geriátrico, cuyo estudio e impacto como factor de riesgo y pronóstico en el paciente con fractura de cadera ha tomado relevancia en los últimos dos años.⁶,⁷,⁸,⁹

Sólo 10 (13.69%) de los pacientes fueron intervenidos dentro de las primeras 48 horas posteriores a la caída, de acuerdo con lo propuesto por los estándares de calidad internacionales. Este resultado contrasta con los porcentajes reportados por otros países a través de la Red Internacional de Fracturas por Fragilidad como Inglaterra (70%), Alemania (89%) y España (40%). En nuestro estudio, sólo un paciente (2%) tuvo mejoría respecto a su estado funcional previo, nueve (18%) recuperaron el estado funcional basal y 40 (80%) tuvieron disminución del mismo, tres meses posteriores a la fractura con una mediana de -25 puntos (-50 a -10) en la escala de Barthel. Una revisión sistemática de 38 estudios en los cuales se evaluaron desenlaces funcionales en los pacientes con fractura de cadera, concluyó que el máximo potencial rehabilitatorio y funcional ocurre en promedio seis meses después de la fractura y que de 40-70% de los pacientes recuperan su estado funcional previo para actividades básicas. Alrededor de 20-60% necesitaban ayuda para varias actividades incluso dos años después de la fractura y 10-20% de los pacientes fueron institucionalizados;¹⁰ sin embargo, no se encontraron estudios que evaluaran desenlaces funcionales a tres meses.

La identificación de las características y condiciones perioperatorias en el paciente con fractura de fragilidad es indispensable para la prevención de mortalidad, eventos adversos mayores y optimización de los resultados postoperatorios con relación a recuperación de funcionalidad. Hasta el momento, algunos estudios se han enfocado en la identificación de estos factores y entre ellos, algunos que se han reportado son la edad avanzada, retraso en el tiempo quirúrgico, comorbilidad, hipoalbuminemia, cuenta linfocitaria, deterioro cognitivo, mayor riesgo quirúrgico (ASA), anemia, entre otros.¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵ Sin embargo, la mayoría de estos estudios tuvieron un diseño retrospectivo y con análisis de pocas variables. En este estudio, tener déficit visual severo se asoció a un mejor coeficiente de recuperación funcional. Este resultado, que inicialmente sería inesperado, podría explicarse por la pequeña cantidad de pacientes pertenecientes a este grupo y que en particular tuvieron un buen desenlace probablemente por una red de apoyo estrecha, que suele rodear a este tipo de pacientes. Sin embargo, este resultado no puede generalizarse y precisa mayor estudio. En nuestra cohorte, tener miedo a caminar y un tamizaje positivo para deterioro cognitivo fueron asociados a peor desenlace funcional. La seguridad para volver a caminar referida por el paciente en el contexto de una fractura no había sido valorada previamente en ningún otro estudio y el impacto negativo en la funcionalidad resultó significativo. Esto abre la puerta a nuevas oportunidades de intervención como la motivación y fortalecimiento de la seguridad personal por parte de los profesionales de la salud desde el ingreso hospitalario.

Un estudio reciente evaluó la recuperación de la deambulación en 120 adultos mayores de 65 años con fractura de cadera en un hospital de enseñanza en Corea del Sur. Fueron evaluados en cuatro a cinco meses después de cirugía. Se reportó que 18.3% de los pacientes lograron caminata ambulatoria y 25% no logró caminar. Los factores de riesgo asociados a este último resultado fue un estado funcional deficiente prefractura y vivir en una institución.¹⁶ En nuestra población, 47.4% de los pacientes ya lograba algún grado de deambulación, la mayoría (60%) con apoyo de algún auxiliar para la marcha. Sólo cuatro (8%) pacientes lograban una marcha independiente en terrenos irregulares (FAC 5), 16 (32%) lograban marcha independiente en terreno llano, sin poder subir escaleras (FAC 4) y 16 (32%) pacientes lo lograban con ayuda de una persona; 14 pacientes (28%) se reportaron con marcha nula. Los factores asociados a incapacidad para este desenlace fue un tamizaje positivo de malnutrición y nuevamente, el miedo a volver a caminar expresado por el paciente.

Un estudio prospectivo reciente realizado en Barcelona, España, evaluó mortalidad a tres meses en pacientes centenarios y nonagenarios con fractura de cadera y reportaron una mortalidad de 41% versus 20.8% para cada grupo de edad, respectivamente. La edad, el número de comorbilidades, la presencia de fibrilación auricular e infección de tracto urinario se asociaron como factores de riesgo.¹⁷ En nuestra población, con una edad media menor (82.4 ± 8.4), la mortalidad a tres meses fue de 28.5% y la hiponatremia fue un factor de riesgo relevante. La falta de significancia en algunas variables que previamente han sido asociadas con mayor mortalidad o peores desenlaces funcionales podría explicarse por un tamaño de muestra pequeña y la gran cantidad de variables incluidas en el análisis. Quizá también podría representar un tipo de población que es completamente diferente a las descritas en la literatura internacional publicada, correspondiente casi en su totalidad a países desarrollados con condiciones económicas superiores, mayor experiencia en el manejo de las fracturas por fragilidad e incluso servicios de ortogeriatría ya establecidos; sin embargo, debe continuarse el estudio de las variables de interés.

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra un tamaño de muestra pequeño y un porcentaje de pérdidas de 34.1%; sin embargo, es importante resaltar que en México son muy pocos los estudios de investigación enfocados en ortogeriatría. Un seguimiento presencial podría ser aún más fidedigno que el seguimiento telefónico; sin embargo, poco factible con el sistema de salud público. Dentro de las fortalezas, se resalta que es un estudio prospectivo que detecta variables pronósticas no antes descritas como el miedo a caminar, la fuerza de prensión y el tamizaje para sarcopenia con el cuestionario SARC-F.

Este estudio observacional prospectivo inicial nos describe una población con alta prevalencia de síndromes geriátricos en la valoración intrahospitalaria, con desenlaces funcionales inferiores a los descritos internacionalmente. Es importante resaltar que, de forma global, sólo 11% recibieron rehabilitación formal tras la intervención quirúrgica. La tasa de mortalidad a tres meses de 28.5% es alta y cercana a la estimada a un año. Estos resultados son reflejo de los desenlaces esperados en pacientes mexicanos con fractura de cadera que son ingresados a servicios de salud pública y que conforman la forma de atención médica de 80% de la población nacional. En este sistema, el manejo intrahospitalario es unidisciplinario a cargo del servicio de traumatología, con poco acceso a servicios de rehabilitación y un seguimiento temporalmente distanciado tras egreso. En espera de preservar función y calidad de vida en el paciente geriátrico con fractura por fragilidad, el desarrollo de unidades de ortogeriatría es imprescindible en nuestro país para que la aplicación de intervenciones multidimensionales e integrales sea base del protocolo de atención de estos pacientes.