Introducción

Las lesiones de la articulación acromioclavicular (AC) son frecuentes en pacientes atletas masculinos posterior a un traumatismo agudo en el hombro.¹ En su mayoría son esguinces leves y ocurren con más frecuencia en hombres que en mujeres (5:1), con mayor incidencia en el grupo de edad de 20 a 30 años. Representan ~12% y pueden llegar a 21% en algunos casos de todas las lesiones del hombro.¹,²,³

La articulación AC es una articulación diartroidea plana que sirve como principal conexión entre el esqueleto axial y la extremidad superior.⁴ Su compleja estructura ligamentaria es fundamental para el funcionamiento normal de la cintura escapular. Está conformada por estabilizadores dinámicos y estáticos; proporciona estabilidad anterior, posterior, superior e inferior. Los ligamentos acromioclaviculares (AC) y coracoclaviculares (CC) son los estabilizadores estáticos, mientras que los músculos deltoides y trapezoides son los estabilizadores dinámicos.⁴ La articulación AC normalmente es capaz de desplazarse de 4 a 6 mm en el plano anterior, posterior y superior bajo cargas de 70 N. También permite movimiento rotatorio de 5^o a 8^o durante el movimiento escapulotorácico y de 40^o a 45^o de abducción y elevación del hombro.³,⁵

El tratamiento de una luxación AC depende de su grado de lesión de acuerdo con la clasificación de Rockwood y la demanda funcional del paciente.⁶ Los mecanismos más comunes de lesión de la articulación AC incluyen caída sobre un brazo en extensión o una contusión directa con carga axial en la cara lateral del hombro con el brazo en aducción.⁷ Los pacientes refieren dolor en la parte superior del hombro durante intentos de elevación de la extremidad superior; presentan dolor a la palpación de la articulación AC.⁸

El sistema de clasificación de Rockwood se utiliza como guía de tratamiento.⁴ Tipo I es un esguince del ligamento AC; los ligamentos AC y CC están intactos. Tipo II es una rotura parcial del ligamento AC, pero no del ligamento CC; con un desplazamiento de la clavícula < 25%. Tipo III es una rotura de los ligamentos AC y CC con un desplazamiento de la clavícula de 25 a 100% en comparación con el lado contralateral. Tipo IV los ligamentos AC y CC se rompen y presentan y desplazamiento posterior de la clavícula distal. Tipo V los ligamentos AC y CC muestran un desplazamiento > 100% de la clavícula. Tipo VI es el resultado del desplazamiento inferior de la clavícula distal a la posición subcoracoidea.⁸,⁹

Existen muchas opciones de tratamiento que dependen de los patrones de trauma de baja o alta energía. Las lesiones tipo I y II son el resultado de fuerzas de baja energía y se tratan de forma conservadora con inmovilización de hombro.¹⁰ Las lesiones de tipo IV, V y VI son resultado de fuerzas de alta energía y generalmente se tratan con cirugía.⁴ Las lesiones tipo III son un tema de debate, dependiendo de la demanda funcional del paciente y la decisión del cirujano.⁹,¹⁰ Cada caso se debe manejar individualmente, hay que recordar que 50% de los pacientes con lesiones grado II a V presentan alguna lesión intraarticular glenohumeral.¹¹

La fijación AC permite la recuperación de los ligamentos CC al restaurar la distancia entre la clavícula y la coracoides.¹² Actualmente se realizan diferentes técnicas quirúrgicas abiertas, pero se asocian a complicaciones como infección, falla de la fijación o fallo del implante. Existen técnicas por artroscopía que disminuyen las complicaciones y permiten identificar patologías asociadas en la articulación glenohumeral.⁵,⁸,¹³ El manejo adecuado requiere la reconstrucción del ligamento AC así como de la cápsula articular superior. Actualmente se continúa con el desarrollo de técnicas para el manejo de estas lesiones.¹⁴

Material y métodos

El objetivo de nuestra técnica quirúrgica es restaurar la estabilidad tanto vertical como horizontal de la articulación acromioclavicular (AC) mediante el uso de una técnica abierta de reconstrucción de la articulación AC con aloinjerto (semitendinoso o peroneus longus) para restaurar la estabilidad horizontal. Se realiza una reconstrucción anatómica de los ligamentos CC utilizando aloinjerto y fijación con dos tornillos de biotenodesis. En cuatro pacientes con diagnóstico de luxación AC grado III-V según la clasificación de Rockwood, clínicamente son pacientes con alta demanda funcional que presentaron un mecanismo de lesión de contusión directa con carga axial y brazo en aducción del hombro; posteriormente muestran deformidad en el tercio distal de la clavícula, con dolor en la articulación AC y limitación para la abducción del hombro y elevación del brazo. Mediante radiografías anteroposterior de hombro comparativas con carga y axial de hombro se hicieron los diagnósticos de luxación AC Rockwood III-V (Figura 1), por lo que se procede a realizar cirugía en etapa aguda.

Figura 1: Radiografía anteroposterior de hombro izquierdo con estrés. Se observa pérdida de congruencia articular acromioclavicular, con elevación hacia caudal de tercio distal de clavícula. 

Técnica quirúrgica

Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano en un período no mayor de tres días posterior a la lesión del paciente.

Con el paciente bajo anestesia general balanceada y previa profilaxis antibiótica, se le coloca en posición de silla de playa a 60^o de flexión. Por anatomía de superficie se identifican referencias anatómicas: apófisis coracoides, acromion y la articulación AC (Figura 2). Se realiza una incisión en el borde anterior de la clavícula de 5 cm lateral a la articulación AC y se extiende hacia la apófisis coracoides siguiendo las líneas de Langer. Se diseca por planos realizando hemostasia con electrocauterio hasta identificar el músculo deltoides en la parte anterior de la clavícula y la inserción del trapecio en su cara posterior; se realiza disección roma del fascículo deltoideo en dirección a la apófisis coracoides hasta localizar la base de ésta y se pasa una gasa estéril como referencia. Se realiza exposición completa de clavícula y de articulación AC así como de sus tejidos blandos que impiden la reducción articular (Figura 3). Se resecan 3 mm del borde distal de la clavícula y se retiran tejidos blandos (remanente de ligamentos AC y disco articular) (Figura 4).

Figura 2: Paciente en posición de silla de playa. Se observa el marcaje de estructuras anatómicas para el abordaje que inicia 3.5 cm medial a la articulación acromioclavicular, con extensión a coracoides. 

Figura 3: Se observa exposición del tercio distal de la clavícula y de la articulación acromioclavicular. Con una gasa como referencia de la base de la coracoides. 

Figura 4: Se observa resección del borde distal de clavícula y de tejidos blandos que impiden la reducción de articulación acromioclavicular. 

Se identifican los remanentes de los ligamentos CC (trapezoide y conoide), se colocan guías para realizar dos túneles óseos (posteromedial y anterolateral) por lo general de 5.0 mm (dependiendo del diámetro del aloinjerto) en la clavícula de acuerdo con las ubicaciones anatómicas de los ligamentos CC nativos. En lo posible se mantiene una distancia mínima de 20 a 25 mm entre los túneles, el túnel trapezoidal se coloca por lo menos 15 mm medial desde el extremo distal de la clavícula (Figura 5).

Figura 5: Vista superior de la clavícula en un hombro derecho. Se observan perforaciones de los dos túneles óseos en el sitio anatómico de los ligamentos coracoclaviculares. 

El injerto se pasa por debajo de la apófisis coracoides de medial a lateral bajo visión directa con ayuda de una guía de nitinol o de una gasa y se le da una configuración de «8» para pasar a través de ambos túneles en la clavícula (Figura 6).

Figura 6: Vista superior de clavícula en hombro derecho. Se observa como el injerto cruza por debajo de la coracoides y pasa en configuración de ocho a través de los agujeros en la superficie inferior de la clavícula. Se deja cabo lateral largo. 

Se hace una incisión de 3 a 2 cm distal del borde lateral del acromion, por donde se pasa guía de nitinol por debajo del acromion. Se efectúa reducción manual de articulación AC, mientras un ayudante realiza fijación de injerto en los orificios de la clavícula con dos tornillos de biotenodesis 5 × 15 mm observando una adecuada fijación del injerto y restableciendo la estabilidad vertical (Figura 7). Posteriormente, el remanente de cabo distal del injerto se pasa por debajo del acromion con ayuda de la guía de nitinol en la incisión lateral y se sutura con su cabo proximal en el borde superior de la clavícula con una sutura no absorbible (Figuras 8 y 9).

Figura 7: Vista superior de la clavícula en un hombro izquierdo. Se observa la reducción de la articulación acromioclavicular y la fijación del injerto con dos tornillos bioabsorbibles. El cabo distal del injerto pasa por debajo del acromion y se fija con el mismo injerto con una sutura no absorbible cerca del orificio lateral. 

Figura 8: Representación de la reconstrucción anatómica de la articulación acromioclavicular con injerto autólogo en su proyección anteroposterior. 

Figura 9: Representación de la reconstrucción anatómica de la articulación acromioclavicular con injerto autólogo en su proyección axial. 

El injerto además de servir para la reconstrucción de los ligamentos CC, su interposición en el espacio AC funciona como espaciador, reemplazando la función del disco articular de dicha articulación. Se toma un control fluoroscópico en proyección anteroposterior, corroborando adecuada reducción de articulación AC (Figura 10). Se procede a irrigar herida quirúrgica con Microdacyn. Se cierra cuidadosamente la fascia deltotrapezoidea con puntos interrumpidos con sutura absorbible (Vicryl 2.0) y posteriormente por planos: tejido celular subcutáneo con sutura Vicryl 2.0 con puntos invertidos en «U» y piel con sutura Stratafix 3-0 con puntos continuos subdérmicos. Se inmoviliza extremidad torácica con inmovilizador de hombro y banda aductora.

Figura 10: Control de fluoroscopio transoperatorio de hombro izquierdo. Se aprecia adecuada reducción de la articulación acromioclavicular. 

Discusión

Las lesiones de la articulación AC representan un desafío diagnóstico y terapéutico que requiere una evaluación clínica precisa con una exploración física detallada para valorar el movimiento escapular.¹ Nuestra técnica quirúrgica descrita logró restablecer tanto la estabilidad vertical como la horizontal, con una reconstrucción anatómica de la articulación AC y CC.

Es necesario valorar las estructuras neurovasculares. La indicación de cirugía es clara en las lesiones tipo IV, V y VI.⁶,⁷ El tratamiento de la luxación aguda tipo III depende principalmente de la demanda funcional y expectativas del paciente; sin embargo, en últimos estudios se han comprobado mejores resultados funcionales con el tratamiento quirúrgico.⁸,¹⁵

El tratamiento quirúrgico se debe enfocar en la reducción y fijación de la articulación AC, la reparación de la fascia deltotrapezoidea y la reparación o reconstrucción de los ligamentos CC.⁴

Aún no existe una técnica quirúrgica óptima descrita para el tratamiento de estas lesiones; los estudios clínicos y anatómicos están a favor de las reconstrucciones anatómicas. La técnica original de Weaver-Dunn (1972) en estudios biomecánicos recientes ha demostrado que la reconstrucción anatómica con injertos libres proporciona mejor estabilidad en comparación con otros procedimientos de transferencia de ligamentos.⁷,¹⁰,¹⁴

La reconstrucción primaria mediante bandas de tensión y agujas de Kirschner aplicadas a través de la articulación AC o tornillos de Bosworth extraarticulares para mantener la clavícula en una posición reducida son técnicas simples que se basan en la reparación primaria de los ligamentos CC.⁴,⁶ Sin embargo, todos son métodos de fijación rígida que pueden provocar falla del implante y se consideran biomecánicamente insuficientes.³,¹⁴ La fijación con placa gancho presenta como complicación osteólisis y fractura acromial, osteoartrosis de la articulación AC, pinzamiento subacromial y desgarros del manguito rotador así como la necesidad de una segunda cirugía para la extracción del implante, siendo ésta otra desventaja que puede conducir a una fractura en el tercio distal de la clavícula.²,³

Las técnicas artroscópicas obtienen mejores resultados funcionales, mejor estética y permiten un retorno más temprano a las actividades de la vida diaria.⁶ Se enfocan en la reparación de los ligamentos o en su reconstrucción.³,⁶

El procedimiento de reparación se puede realizar mediante una técnica mini-open asistida por artroscopía o mediante una técnica totalmente por artroscopía. Entre estas técnicas se encuentra el TightRope, que consiste en un botón metálico doble con cuatro hilos FiberWire.¹⁰ Los resultados son satisfactorios y funcionales, especialmente en lesiones agudas tipo III y IV, aunque puede considerarse no tan rentable como los métodos abiertos.⁶,¹⁶

La restauración del ligamento CC asistida por artroscopía con el uso de un injerto de tendón libre de doble haz (autoinjerto o aloinjerto) y un dispositivo de sutura-lazada se le llama técnica de cerclaje de coracoides. En este procedimiento se perfora un túnel conoide y un trapezoide en la clavícula, el injerto de tendón se coloca en un patrón cruzado. La pérdida de reducción es frecuente con este método, ya que los componentes nativos (trapezoide y conoide) del ligamento CC original no se restauran.¹⁴

La importancia de restaurar la estructura articular tanto en el plano horizontal como en el vertical es un importante parámetro para recuperar la anatomía nativa de la articulación AC.³ La ventaja de nuestra técnica quirúrgica es que restaura la anatomía de los ligamentos CC y restablece la estabilidad horizontal de la articulación AC con la aplicación de un aloinjerto y fijación de biotenodesis con dos tornillos. El uso de aloinjerto para replicar los ligamentos CC nativos demostró proporcionar mejor estabilidad vertical y horizontal en comparación con otras técnicas no anatómicas.²

Otra ventaja es que nuestra técnica hace uso de aloinjerto para la reconstrucción de los ligamentos CC, pudiendo proporcionar mejor estabilidad biomecánicamente y una posible reconstrucción biológica permanente, con un rango de falla equivalente al de los ligamentos CC nativos.¹,²,⁴ El injerto además de servir para la reconstrucción de los ligamentos CC, su interposición en el espacio AC funciona como espaciador, reemplazando la función del disco articular de dicha articulación.

Conclusión

La técnica quirúrgica previamente descrita es una opción más de tratamiento quirúrgico para el manejo de las luxaciones acromioclaviculares. Permite recuperar la estabilidad adecuada y restaurar las propiedades anatómicas de la articulación acromioclavicular, recuperando tanto la estabilidad vertical como la horizontal. Es una técnica reproducible que necesita de una mayor cantidad de pacientes y de estudios de seguimiento para valorar resultados funcionales en comparación con otras opciones terapéuticas.