Introducción

El manejo de la inestabilidad glenohumeral (GH) anterior recidivante está aún en debate. La reparación de Bankart aislada (B), con plicatura capsular asociada, sigue siendo una técnica validada con buenos resultados funcionales.¹ Sin embargo, se ha reportado una alta tasa de recurrencia, de entre 20-57%,¹,²,³ dependiendo del defecto óseo o glenoideo asociado y de ciertos factores de riesgo en relación con la edad, laxitud y prácticas deportivas.⁴

El defecto posterolateral de la cabeza humeral, también llamado Hill-Sachs (HS), está presente en 47% de los pacientes que han presentado un único episodio de luxación y en 90% de los pacientes con inestabilidad recidivante.⁵,⁶ Burkhart y colaboradores⁷ describieron el concepto de lesión enganchante cuando la lesión de HS engancha en el borde anterior de la glenoide, produciendo una luxación glenohumeral anterior. En presencia de un defecto óseo en la glenoide y húmero, también llamado defecto bipolar, el riesgo de que la lesión de HS sea enganchante aumenta.⁸,⁹ El concepto de track glenoideo fue acuñado por Yamamoto y colegas,⁸ denominando las lesiones no enganchantes como on-track y las enganchantes como off-track. Posteriormente, Di Giacomo y asociados⁹ propusieron una ecuación para predecir cuándo las lesiones de HS eran on u off track, permitiendo identificar a estas últimas con un potencial mayor riesgo de recurrencia posterior a cirugía de B.¹⁰

El remplissage consiste en una tenodesis del infraespinoso asociado a una capsulodesis posterior para rellenar el defecto de HS.¹¹ Hay consenso en realizar una cirugía de B más remplissage (B + R) en pacientes con inestabilidad glenohumeral anterior con lesión de HS enganchante.¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶ Esta técnica ha demostrado una excelente evolución funcional con una baja tasa de recurrencia, de entre 0-5.8%,¹⁷,¹⁸,¹⁹ incluso en seguimientos de mediano y largo plazo.²⁰

Domos et al² mostraron que, en comparación con B, B + R reducía la tasa de recurrencia de 30 a 5% en deportistas de contacto con lesiones de HS no enganchantes. Además de este estudio, hay poca evidencia de si la cirugía de B + R tendría un efecto en reducir la tasa de recurrencia en pacientes con lesiones de HS no enganchantes. El objetivo de este estudio es comparar la tasa de recurrencia, evaluación clínica y complicaciones entre la cirugía de B versus B + R en pacientes operados por inestabilidad glenohumeral anterior con defecto de HS on-track. Nuestra hipótesis es que pacientes con inestabilidad glenohumeral anterior con defecto de Hill-Sachs on-track operados con B + R tienen menor recurrencia y complicaciones en comparación a B aislado.

Material y métodos

Selección de pacientes. Estudio de cohorte, no randomizado, retrospectivo y unicéntrico, realizado en pacientes operados por inestabilidad glenohumeral anterior, entre Enero 2010 y Diciembre 2018. Se compararon pacientes operados con cirugía de B versus B + R.

Los criterios de inclusión fueron: 1) inestabilidad glenohumeral anterior; 2) evaluación preoperatoria con tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM); 3) sin defecto óseo glenoideo o defecto < 10%; 4) lesión de HS on-track según cálculo propuesto por Di Giacomo y colaboradores;²¹ 5) seguimiento postoperatorio mínimo de dos años. Los criterios de exclusión fueron: 1) pacientes con inestabilidad glenohumeral multidireccional con lesiones del labrum posterior o superior; 2) pacientes con lesiones ipsilaterales asociadas, como lesiones de manguito rotador.

Técnica quirúrgica. Tanto las cirugías de reparación de B como B + R fueron realizadas de manera artroscópica, en decúbito lateral. La reparación de B se realizó con al menos tres anclas simples en borde anterior de glenoide junto con plicatura capsular anterior asociada. La cirugía de B + R fue realizada de acuerdo con la técnica descrita por Purchase y su grupo.¹¹

La decisión de cirugía realizada fue determinada por el cirujano tratante según el tamaño y posición de la lesión de HS, en concordancia a las guías de manejo de este tipo de pacientes.²²

Medición de defecto óseo. Para la medición del defecto óseo se utilizó tomografía axial computarizada o resonancia magnética, en el caso que la primera no estuviera disponible. Se utilizó la técnica de Sugaya y colaboradores,²³ expresándose como porcentaje afectado del diámetro glenoideo. El defecto humeral se calculó en corte axial e incluyó el intervalo completo de HS.²¹,²⁴

Para el cálculo del track glenoideo se calculó 83% del diámetro glenoideo, menos el defecto glenoideo. Para determinar si la lesión era off-track, se midió el intervalo de HS, que corresponde a la distancia desde el borde medial del defecto HS hasta la inserción del manguito rotador. Si la diferencia entre el track glenoideo y el intervalo de HS era negativo, o sea, el intervalo de HS era mayor que el track glenoideo, se consideró la lesión de HS como off-track. Si esta diferencia era positiva, o sea, el intervalo de HS era menor al track glenoideo se consideró la lesión de HS como on-track.²¹ Además, se cuantificó la diferencia entre el track glenoideo y el intervalo de HS, siendo valores positivos mientras más cercanos a cero, más cerca de ser lesiones off-track.

Recolección de datos. Del total de pacientes operados con cirugía de B o B + R en nuestra institución, se realizó la medición del tamaño del defecto óseo y se recopiló información demográfica y características de cirugía. Finalmente, 105 pacientes cumplieron criterios de inclusión. Se invitó a través de llamada telefónica a contestar una encuesta de funcionalidad vía correo electrónico (e-mail). La encuesta de funcionalidad contenía puntajes subjetivos, validados para su uso en español, por medio de los puntajes de EVA, SSV, WOSI²⁵,²⁶ y qDASH.²⁷ Además, se realizaron preguntas sobre dominancia de extremidad, deportes realizados, cirugías postoperatorias de hombro, síntomas subjetivos e inestabilidad persistente. Recurrencia se consideró en pacientes con franco episodio de luxación o subluxación glenohumeral anterior.

Análisis de datos y comité de ética. Se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas para los grupos de cirugía de B y de B + R. Las variables cuantitativas se describieron con mediana y rango intercuartílico y las variables categóricas mediante frecuencias absolutas y porcentuales. Se estudió la normalidad de variables cuantitativas mediante el test de Shapiro-Wilk. Se compararon variables cuantitativas con el test de Wilcoxon-Mann-Whitney y mediante la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Para todos los análisis se consideró un nivel de significancia de 0.05 y se utilizó el Software Stata 13.

El estudio contó con la aprobación del comité de ética clínica de nuestra institución.

Resultados

Análisis preoperatorio. De los 105 pacientes que cumplieron criterios de inclusión, 78 (74.3%) pacientes completaron el seguimiento completo (52 B y 26 B + R), con una mediana de seguimiento de 4.3 años.

La mayoría de los casos fueron hombres, con una mediana edad de 23 en B y 31 en B + R (p = 0.002). En cuanto al defecto óseo preoperatorio, el defecto de HS fue similar en ambos grupos; sin embargo, el defecto óseo glenoideo fue significativamente mayor en el grupo de B + R (0.0% versus 7.4%, p = 0.007). El resto de las variables demográficas, lado de cirugía, dominancia, deporte realizado y número de episodios previos fue homogéneo en ambos grupos (Tabla 1).

Recurrencia, revisión y complicaciones. Hubo mayor tasa de recurrencia en el grupo de B en comparación a B + R, siendo esta diferencia no significativa (17.3 versus 7.7%, p = 0.21). No se evidenció diferencia significativa en dolor residual o sensación de inestabilidad residual. No se observaron diferencias en la tasa de complicaciones globales (Tabla 2).

Análisis de funcionalidad. Para ambos grupos, no hubo diferencia significativa en puntajes de escala EVA, qDASH, SSV ni WOSI. Tampoco hubo diferencias en el análisis de subgrupo de WOSI (Tabla 3). Al analizar pacientes con factores que podrían asociarse a mala evolución funcional, no se observaron diferencias significativas en los distintos puntajes funcionales en pacientes que realizaban deportes de colisión o contacto (Tabla 4), que tenían afectada la extremidad dominante (Tabla 5), que presentaban diferencia del intervalo de HS y track glenoideo < 10 mm (Tabla 6) o que tenían un defecto glenoideo entre 0.1-10% (Tabla 7).

Factores asociados a recurrencia y complicaciones. Al analizar sólo pacientes con deportes de colisión o contacto, aquellos operados con B tuvieron una mayor tasa de recurrencia (24.1 versus 0%, p = 0.08) y mayor porcentaje de complicaciones globales comparados con B + R (41.4 versus 18.2%, p = 0.16) siendo estas diferencias no significativas (Tabla 4).

Los pacientes en el grupo de B con una diferencia del intervalo de HS y track glenoideo < 10 mm o que presentaban un defecto glenoideo entre 0.1-10%, mostraron una mayor tasa de recurrencia y menor rigidez en comparación a B + R; sin embargo, estas diferencias no fueron significativas (Tablas 6 y 7).

Discusión

La hipótesis del presente estudio no pudo ser demostrada. Si bien la tasa de recurrencia de B + R fue menor en comparación a B (7.7 versus 17.3%), esta diferencia no fue significativa en pacientes con inestabilidad glenohumeral asociada a defecto de HS on-track. En un análisis por subgrupo, tampoco se encontraron diferencias significativas según la práctica deportiva de contacto, lesión en mano dominante o porcentaje de defecto óseo.

Respecto a la tasa de recurrencia de la cirugía de B y B + R, en una revisión sistemática de Alkaduhimi y colaboradores,²⁸ que incluyó seis estudios comparativos no randomizados, se mostró una tasa de recurrencia entre 0-57% posterior a la cirugía de B y entre 0-20% posterior a la cirugía de B + R, con un seguimiento entre 12 y 66 meses. Además, en todos los estudios analizados, la tasa de recurrencia de B + R fue menor que B. Según estos resultados, la cirugía de B + R podría tener un efecto en disminuir la tasa de recurrencia incluso en pacientes con defecto óseo on-track. Si bien nuestro estudio no mostró diferencias significativas, los resultados mostraron una mayor tasa de recurrencia para la cirugía de B en comparación a B + R.

Con relación a la cirugía de B versus B + R en pacientes que practican deportes de contacto, Domos y colaboradores,² en un estudio comparativo, mostraron que B + R reducía la tasa de recurrencia en comparación a B en deportistas profesionales de contacto con lesiones de HS no enganchante (recurrencia de 5 versus 30%, p = 0.015). Además, la cirugía de B + R reducía significativamente la tasa de reoperaciones (5 versus 35%, p = 0.005). Nuestro estudio mostró una recurrencia de 0% en pacientes operados con B + R y de 24% en paciente operados con B; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significancia estadística.

En relación con los resultados subjetivos reportados por los pacientes, la literatura es consistente en mostrar que los reportes no muestran diferencias significativas entre la reparación de B versus B + R.¹,¹⁸,²⁸ Bastard y colaboradores²⁹ reportaron los resultados funcionales según score de Rowe y Walch-Duplay luego de 10 años de seguimiento, sin diferencias significativas entre B versus B + R, lo que sugiere que ambos procedimientos evolucionan satisfactoriamente en el tiempo desde la perspectiva del paciente. Nuestro estudio utilizó el score de WOSI, un sistema de medida validado, reproducible y específico.²⁶,³⁰ Es importante recalcar que el score de WOSI es un indicador de calidad de vida, pero no incorpora preguntas relacionadas a la aprehensión o sensación de inestabilidad. En nuestro estudio no hubo diferencias entre ambos grupos para este score.

Los hallazgos de este estudio deben ser evaluados teniendo en cuenta las siguientes limitaciones: primero, el presente estudio es de naturaleza retrospectiva con las consecuentes limitaciones asociadas a este tipo de estudio como son el sesgo de selección y subregistro de datos. Segundo, sólo se consiguió un seguimiento completo para 78 de 105 pacientes (74.3%), lo que en el contexto de un tamaño muestral pequeño podría influir en la no-significancia de nuestros resultados. Tercero, al comparar ambos grupos de estudio, hubo diferencias significativas en edad y defecto óseo glenoideo. Ambas variables representan algunos de los principales factores asociados a falla del manejo quirúrgico,⁴ por lo que esta diferencia podría haber influido en los resultados obtenidos. Para subsanar estas diferencias en los grupos muestrales, se realizó una regresión logística y lo que, en esta serie, mostró que el defecto óseo glenoideo no estaba asociado a recurrencia. Además, se realizó un análisis estratificado del defecto glenoideo, donde no se obtuvieron diferencias significativas. Cuarto, la mayoría de las evaluaciones fueron con base en puntajes de funcionalidad subjetivos y percepciones de complicaciones de los propios pacientes. Si bien se realizaron preguntas específicas para evaluar sensación de rigidez, inestabilidad u otros, las cuales están validadas e incluidas en puntajes de evaluación funcional como el WOSI, no se realizó una medición objetiva de rango de movilidad, fuerza u otros.

Conclusiones

En el presente estudio, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de recurrencia entre la cirugía de B y B + R para inestabilidad glenohumeral anterior asociada a defecto humeral de HS on-track. Esto no apoya la asociación de remplissage en cirugía de B para lesiones con defecto de HS on-track. Estudios comparativos, prospectivos deben realizarse para establecer recomendaciones definitivas.