Introducción
El carcinoma hepatocelular (CHC) representa el 70-80% de los tumores hepáticos primarios1. Es la quinta neoplasia más frecuente en hombres y la séptima en mujeres2, y se sitúa como la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo3.
La resección quirúrgica es la primera opción terapéutica4-6. Desafortunadamente, la recidiva alcanza el 50-60% a los 3 años7 y el 70-90% a los 5 años tras tratamiento curativo8. Este desenlace suele producirse de forma precoz durante los primeros 2 años9, lo que indica un alto potencial de recaída.
El CHC tiene una gran tendencia a invadir el sistema vascular intrahepático, diseminarse por sus ramas y producir metástasis intrahepáticas10. Desde que Makuuchi, et al.11 desarrollaron la técnica de resección anatómica (RA) hepática guiada por ecografía, con exéresis de las ramas portales tributarias, varios estudios han intentado relacionar el efecto de la RA con la supervivencia global y el intervalo libre de enfermedad12-14. Aunque estos estudios han concluido que la RA tiene menos recidiva, otros publican resultados contradictorios15,16.
Nuestro objetivo ha sido evaluar el pronóstico de la RA y de la resección no anatómica (RNA) de los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa del CHC. Para ello, se ha utilizado el método de emparejamiento por análisis de propensión (EAP) para minimizar el sesgo de confusión, en un estudio comparativo observacional17, al proporcionar pacientes más comparables como sucede en un ensayo aleatorizado18.
Método
Pacientes del estudio
Se ha realizado un estudio retrospectivo a partir de una base de datos recogida de forma prospectiva y consecutiva desde mayo de 2002 hasta diciembre de 2016, con 99 pacientes intervenidos quirúrgicamente de cualquier tipo de resección hepática con intención curativa. Solo la variable «localización favorable para la resección» ha sido recogida de forma retrospectiva. Los criterios de inclusión fueron pacientes sometidos a una resección hepática por CHC. Los criterios de exclusión fueron pacientes intervenidos con el diagnóstico de CHC en los que no se extirpó el tumor por cualquier motivo (diseminación tumoral, trombosis, etc.), pacientes reintervenidos por recidiva tumoral, pacientes con otros tumores malignos, diferentes tipos de resección en el mismo paciente, pacientes receptores de trasplante y pacientes perdidos en el seguimiento tras la intervención quirúrgica. Debido a lo anterior, se excluyeron 13 pacientes: con recidiva (3), con otros cánceres (2), con diferentes tipos de resecciones en el mismo paciente (2), receptores de trasplante en el seguimiento (4), con trombosis tumoral portal (1) y con tumor difuso (1) (estos dos últimos diagnosticados intraoperatoriamente). Los 86 pacientes restantes fueron divididos en dos grupos: RA (n = 39) y RNA (n = 47).
El inicio de la recogida de datos fue el momento del diagnóstico del CHC. Todas las cirugías se realizaron en pacientes en los que a priori se consideraba factible la resección del tumor. Todos los pacientes consintieron el uso de sus datos clínicos para fines científicos.
Indicaciones de la cirugía hepática y técnica quirúrgica
Para el diagnóstico de CHC se siguió el esquema publicado por Llovet, et al.19 y Bruix, et al.20. Todos los pacientes presentaban funcionalismo hepático Child-Pugh A y a todos se les realizó una hemodinámica hepática para descartar la presencia de hipertensión portal.
La resección curativa fue definida como la exéresis de todos los tumores visibles con margen libre. La RA se definió como la escisión de al menos un segmento hepático, en el que se incluyó el tumor hasta la división de los pedículos portales, basado en la terminología propuesta por Strasberg21 (Fig. 1). La ecografía intraoperatoria sirvió para identificar las ramas portales y poder realizar una resección adecuada a través de la línea marcada por la isquemia. La RNA se definió como la exéresis del tumor y su área circundante para conseguir un margen libre (Fig. 1). Estos criterios no difirieron para cirugía abierta o laparoscópica. El equipo quirúrgico fue el mismo en todos los procedimientos.
Seguimiento de los pacientes
Tras el alta hospitalaria se realizó un seguimiento en las consultas de cirugía hepática y hepatología con determinación de alfa-fetoproteína (AFP) y ecografía abdominal cada 3 meses. Si la AFP se elevó y la ecografía fue normal, se solicitó una tomografía computarizada trifásica. Si esta prueba no fue concluyente, se solicitó una resonancia magnética hepática. Las lesiones dudosas fueron biopsiadas.
Los pacientes que presentaron una recidiva fueron evaluados por el comité multidisciplinario de tumores hepatobiliares y tratados mediante cirugía, quimioembolización, radiofrecuencia, combinación de ambas o terapia molecular, según cada caso. No se ha perdido ningún paciente en el seguimiento.
Se definió la supervivencia global (SG) como el intervalo desde la intervención hasta la fecha de la muerte, y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) como el periodo desde la intervención hasta la detección de la recidiva. Los datos se recogieron hasta julio de 2017.
Variables del estudio
Las variables en estudio fueron el sexo, la edad, el tipo de hepatopatía, la presencia de hipertensión arterial, la presencia de diabetes mellitus, el riesgo anestésico American Society of Anesthesiologists (ASA)22, el tipo de abordaje, el tamaño del tumor, la cantidad de nódulos tumorales, la localización, la AFP, el tiempo de estancia hospitalaria, la aparición de insuficiencia hepática posquirúrgica (antes de 2011 usamos la clasificación de Balzan, et al.23 y desde 2011 seguimos los criterios de Rahbari, et al.24), la necesidad de transfusión de hematíes, el grado histológico según Edmondson y Steiner25, la presencia de invasión vascular, la presencia de satelitosis, el estadio tumoral26, la presencia de cápsula, el margen libre, el grado de hepatitis y de fibrosis según Desmet, et al.27, y la presencia de complicaciones posoperatorias.
Algunas variables cuantitativas fueron transformadas en variables cualitativas formando intervalos para facilitar la comparación con otras variables mediante el test de Chi cuadrado28. Las variables fueron la edad (dos grupos, siendo el punto de corte la edad media), el tamaño del tumor (dos grupos, estableciendo como punto de corte 5 cm29) y el tiempo de recidiva (eligiendo 24 meses como punto de corte para diferenciar la recidiva precoz de la tardía30).
La variable «localización favorable para realizar una RA» se calculó de forma retrospectiva utilizando los criterios de IWATE31. Cuando la puntuación fue mayor de 4 se consideró localización no favorable para realizar una RA. Nos pareció útil introducir este parámetro para plasmar de una forma objetiva la idea subjetiva de no realizar una RA en según qué segmentos hepáticos considerados más dificultosos que otros.
Emparejamiento por análisis de propensión
Se realizó un análisis estadístico para comparar las variables demográficas, preoperatorias, operatorias, del tumor y del seguimiento entre el grupo de RA y el de RNA. Debido a que la asignación a los grupos no fue aleatoria, podría haber sesgos de confusión entre los dos grupos. Para corregirlo, se realizó un EAP antes de la comparar la SG y la SLE entre la RA (RA-AP) y la RNA (RNA-AP). Tras el análisis se obtuvieron dos grupos de 17 pacientes cada uno. Para ello, se utilizó el emparejamiento 1:1 con un calibre de 0.2 y se usó el emparejamiento del vecino más cercano mediante una regresión logística. Se emparejaron las variables que pertenecían a las características del paciente y del tumor que alcanzaban una significación estadística p < 0.1: sexo, edad, riesgo anestésico ASA, abordaje laparoscópico, tamaño > 5 cm y localización favorable. Se comprobó que las diferencias estandarizadas eran correctas entre los dos grupos. Las variables continuas se estimaron con el test t de muestras relacionadas, y las dicotómicas con el test de McNemar.
Análisis estadístico
Se valoró la distribución de cada variable cuantitativa con respecto a la «normal» mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y tras el EAP con la prueba de Shapiro-Wilk; se utilizó el test t de Student-Fischer para su comparación si seguían una distribución normal, y la prueba U de Mann-Whitney en caso contrario. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de ji al cuadrado, es estadístico F de Fisher y tablas de contingencia. Se aplicó la corrección de continuidad de Yates cuando fue necesario.
El análisis de Kaplan-Meier se usó para el cálculo de las supervivencias, y el estadístico log-rank y la regresión de Cox para compararlas. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de probabilidad, para pruebas de dos colas, con p < 0.05. Para todos los cálculos estadísticos se utilizó el paquete Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS®) versión 23.
Resultados
Características de los pacientes
Fueron seguidos 86 pacientes durante una mediana de 31 meses (2-180 meses). Fallecieron 4 (4.6%) pacientes en los primeros 30 días posoperatorios. El grupo de RA fue de 39 (45.3%) pacientes, y el grupo de RNA fue de 47 (54.7%). En la tabla 1 se muestran las características de ambos grupos, en las que se aprecian diferencias sustanciales antes del EAP. En el grupo de RNA fueron más frecuentes el sexo femenino, la edad > a 65 años, el riesgo ASA III, la realización por laparoscopia, la localización favorable del tumor y la presencia de cirrosis. El grupo de RA presentaba con más frecuencia tumores > 5 cm y peores grados de diferenciación histológica. Tras el EAP, los pacientes se dividieron en dos grupos, RA-AP y RNA-AP, con 17 pacientes cada uno, y al comparar estos grupos desaparecieron las diferencias en todas las variables (Tabla 2).
Variables | RA (n = 39) | RNA (n = 47) | p |
---|---|---|---|
Sexo (V:M) | 37:2 | 38:9 | 0.053 |
Edad (años)* | 61.3 (11) | 65.5 (10) | 0.069 |
Edad > 65 años | 15 (39%) | 28 (60%) | 0.051 |
Causa de la hepatopatía | |||
Doble hepatopatía | 4 (10%) | 5 (11%) | 0.954‡ |
VHC | 22 (56%) | 29 (62%) | 0.619 |
VHB | 4 (10%) | 7 (15%) | 0.522 |
Enólica | 8 (21%) | 7 (15%) | 0.494 |
Hemocromatosis | 1 (3%) | 1 (2%) | 0.894‡ |
Síndrome metabólico | 7 (18%) | 4 (9%) | 0.192 |
Budd-Chiari | 1 (3%) | 0 | 0.453‡ |
VIH | 2 (5%) | 2 (4%) | 0.848‡ |
HTA | 15 (39%) | 16 (34%) | 0.671 |
DM | 8 (21%) | 17 (36%) | 0.111 |
Riesgo ASA¶ | |||
I y II | 36 (92%) | 35 (75%) | 0.03 |
III | 3 (8%) | 12 (26%) | |
Laparoscopia | 0 | 10 (21%) | 0.002 |
Tamaño>5 cm | 18 (46%) | 5 (11%) | 0.001 |
Nódulos | |||
1 | 33 (85%) | 40 (85%) | 0.174 |
2 | 3 (8%) | 6 (13%) | |
3 | 0 | 1 (2%) | |
Multinodular | 3 (8%) | 0 | |
Localización favorable | 14 (36%) | 35 (75%) | < 0.001 |
AFP (ng/dl)† | 626.3 (2574) | 25.5 (54) | 0.113§ |
Gradiente (mmHg)† | 6.5 (2) | 6.6 (2) | 0.89§ |
Estancia (días)† | 16.3 (13) | 16 (12) | 0.881§ |
Insuficiencia hepática | 3 (8%) | 1 (2%) | 0.325‡ |
Transfusión | 5 (13%) | 5 (11%) | 0.753 |
Histología | |||
Bien diferenciado | 7 (18%) | 8 (38%) | 0.011 |
Moderadamente diferenciado | 23 (59%) | 27 (57%) | |
Pobremente diferenciado | 9 (23%) | 2 (4%) | |
Invasión vascular | 14 (36%) | 12 (26%) | 0.297 |
Satelitosis | 9 (23%) | 6 (13%) | 0.21 |
Clasificación T** | |||
T1 | 20 (64%) | 30 (64%) | 0.143 |
T2 | 15 (39%) | 17 (36%) | |
T3a | 1 (3%) | 0 | |
T3b | 3 (8%) | 0 | |
Cápsula | 12 (31%) | 19 (40%) | 0.353 |
Margen libre | 36 (92%) | 45 (96%) | 0.655‡ |
Grado de hepatitis | |||
Leve | 16 (41%) | 12 (26%) | 0.487 |
Mínima | 2 (5%) | 3 (6%) | |
Moderada | 19 (49%) | 28 (60%) | |
Grave | 2 (5%) | 4 (9%) | |
Grado de fibrosis | |||
F1 a F3 | 28 (55%) | 23 (45%) | 0.032 |
F4 | 11 (31%) | 24 (69%) | |
Morbilidad | 21 (54%) | 25 (53%) | 0.952 |
Recidiva | 20 (51%) | 23 (49%) | 0.829 |
Entre paréntesis se indican los porcentajes relativos.
*Media±desviación estándar.
†Mediana±rango intercuartílico.
‡Prueba exacta de Fisher.
§U de Mann-Whitney.
¶Riesgo anestésico ASA según Keats22.
**Clasificación TNM según el American Joint Committee26.
AFP: alfa-fetoproteína; ASA: American Society of Anesthesiologists; DM: diabetes mellitus tipo 2; HTA: hipertensión arterial; RA: resección anatómica; RNA: resección no anatómica; V: M: varón: mujer; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la insuficiencia humana.
Variables | RA-AP (n = 17) | RNA-AP (n = 17) | p |
---|---|---|---|
Sexo (V:M) | 15:2 | 15:2 | 1‡ |
Edad (años)* | 61.35 (10.11) | 60.53 (8.76) | 0.801 |
Edad > 65 años | 6 (35.3%) | 6 (35.3%) | 1 |
Causa de la hepatopatía | |||
Doble hepatopatía | 4 (23.5%) | 1 (5.9%) | 0.335‡ |
VHC | 11 (64.7%) | 9 (52.9%) | 0.486 |
VHB | 2 (11.8%) | 4 (23.5%) | 0.656‡ |
Enólica | 5 (29.4%) | 2 (11.8%) | |
Hemocromatosis | 1 (5.9%) | 1 (5.9%) | 0.398‡ |
Síndrome metabólico | 2 (11.8%) | 2 (11.8%) | 1‡ |
Budd-Chiari | 0 | 0 | 1‡ |
VIH | 0 | 1 (5.9%) | 1‡ |
HTA | 6 (35.3%) | 4 (23.5%) | 0.452 |
DM | 4 (23.5%) | 6 (35.3%) | 0.452 |
RIESGO ASA¶ | |||
I y II | 15 (88.2%) | 13 (76.5%) | 0.656 |
III | 2 (11.8%) | 4 (23.5%) | |
Laparoscopia | 0 | 0 | |
Tamaño > 5 cm | 1 (5.9%) | 2 (11.8%) | 1 |
Nódulos | |||
1 | 16 (94.1%) | 14 (82.4%) | 0.601 |
2 | 1 (5.9%) | 3 (17.6%) | |
3 | 0 | 0 | |
Multinodular | 0 | 0 | |
Localización favorable | 11 (64.7%) | 10 (58.8%) | 0.724 |
AFP (ng/dl)† | 26.15 (56.18) | 15.40 (26.53) | 0.481§ |
Gradiente (mmHg)† | 6.24 (2.17) | 6.65 (2.26) | 0.592§ |
Estancia (días)† | 17.18 (13.98) | 14.18 (8.95) | 0.462§ |
Insuficiencia hepática | 0 | 0 | |
Transfusión | 2 (11.8%) | 1 (5.9%) | 1‡ |
Histología | |||
Bien diferenciado | 5 (29.4%) | 7 (41.2%) | 0.513 |
Moderadamente diferenciado | 9 (52.9%) | 9 (52.9%) | |
Pobremente diferenciado | 3 (17.6%) | 1 (5.9%) | |
Invasión vascular | 2 (11.8%) | 6 (35.3%) | 0.225‡ |
Satelitosis | 2 (11.8%) | 2 (11.8%) | 1‡ |
Clasificación T** | |||
T1 | 13 (76.5%) | 10 (58.8%) | 0.271 |
T2 | 4 (23.5%) | 7 (41.2%) | |
T3a | 0 | 0 | |
T3b | 0 | 0 | |
Cápsula | 4 (23.5%) | 8 (47.1%) | 0.151 |
Margen libre | 16 (94.1%) | 16 (94.1%) | 1‡ |
Grado de hepatitis | |||
Leve | 7 (41.2%) | 4 (23.5%) | 0.712 |
Mínima | 1 (5.9%) | 1 (5.9%) | |
Moderada | 8 (47.1%) | 10 (58.8%) | |
Grave | 1 (5.9%) | 2 (11.8%) | |
Grado de fibrosis | |||
F1 a F3 | 10 (58.8%) | 7 (41.2%) | 0.303 |
F4 | 7 (41.2%) | 10 (58.8%) | |
Morbilidad | 7 (41.2%) | 7 (41.2%) | 1 |
Recidiva | 7 (41.2%) | 10 (58.8%) | 0.303 |
Entre paréntesis se indican los porcentajes relativos.
*Media±desviación estándar.
†Mediana±rango intercuartílico.
‡Prueba exacta de Fisher.
§U de Mann-Whitney.
¶Riesgo anestésico ASA según Keats22.
**Clasificación TNM según el American Joint Committee26.
AFP: alfa-fetoproteína; ASA: American Society of Anesthesiologists; DM: diabetes mellitus tipo 2; HTA: hipertensión arterial; RA-AP: resección anatómica con análisis de propensión; RNA-AP: resección no anatómica con análisis de propensión; V: M: varón: mujer; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la insuficiencia humana.
Supervivencia y supervivencia libre de enfermedad
La SG de los pacientes fue del 85.6, el 66.9 y el 49.1% al año, 3 años y 5 años. La SLE global fue del 83.2, el 53.2 y el 29.4%, respectivamente. En el grupo de RNA, la SG al año, 3 años y 5 años fue del 93.2, el 72.2 y el 54.2%, y del 76.7, el 60.8 y el 31.6% en el grupo de RA (p = 0.114), respectivamente. La SLE al año, 3 años y 5 años fue del 91.1, el 59.1 y el 37.9% en el grupo de RNA, y del 73.9, el 47.3 y el 21.3% en el grupo de RA (p = 0.085), respectivamente (Fig. 1). No se observó relación de los grupos con la SG en el análisis de regresión (hazard ratio [HR]: 0.62; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.345-1.130; p = 0.12), ni con la SLE (HR: 0.63; IC 95%: 0.369-1.078; p = 0.09).
Tras el EAP, la SG de los pacientes fue del 93.9, el 83.9 y el 55.9% al año, 3 años y 5 años. La SLE global fue del 91, el 70.8 y el 45.7%, respectivamente. En el grupo RNA-AP, la SG fue del 100, el 80 y el 65.5 al año, 3 años y 5 años, respectivamente, y en el grupo RA-AP fue del 87.8, el 79.9 y el 44.4%, respectivamente (p = 0.47). La SLE al año, 3 años y 5 años fue del 94.1, el 67.2 y el 53.8%, respectivamente, en el grupo RNA-AP, y del 87.8, el 74.3 y el 37.2%, respectivamente, en el grupo RA-AP (p = 0.31) (Fig. 2). Al igual que ocurrió antes del EAP, el análisis de regresión no observó relación de los grupos con la SG (HR: 0.69; IC 95%: 0.252-1.898; p = 0.47) ni con la SLE (HR: 0.63; IC 95%: 0.252-1.558; p = 0.31).
Recidiva de la enfermedad
El número de recidivas y el tiempo hasta la recidiva de los grupos de RA y RNA se muestra en la tabla 3. No se han observado diferencias significativas en las tasas de recidiva entre los grupos antes ni después del EAP (p = 0.829 y p = 0.303, respectivamente). Se ha evidenciado una mayor tendencia a la recidiva en el grupo de RNA (odds ratio [OR]: 1.098; IC 95%: 0.470-2.568). Sin embargo, tras el EAP, es la RA-AP la que presenta mayor tendencia a la recidiva (OR: 2.041; IC 95%: 0.521-7.999). En cuanto al tiempo hasta la recidiva, tampoco se han observado diferencias significativas al analizar la recidiva antes y después de 24 meses (p = 0.334 y p = 1, respectivamente). Es la RNA, tanto antes como después del EAP, la que presenta mayor tendencia a la recidiva (OR: 1.938, IC 95%: 0.502-7.487, y OR: 1.125, IC 95%: 0.158-7.986, respectivamente).
Variables | Antes del EAP | Después del EAP | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
RA (n = 39) | RNA (n = 47) | p | RA (n = 17) | RNA (n = 17) | p | |
Recidiva | 20 (48.7%) | 23 (48.9%) | 0,829 | 7 (41.2%) | 10 (58.8%) | 0,303 |
Recidiva < 2 años | 13/20 (65%) | 18/23 (78%) | 0,334 | 4/7 (57.1%) | 6/10 (60%) | 1 |
Tiempo de recidiva (meses)* | 17 (± 12) | 17 (± 28) | 0,732† | 18.50 (± 59) | 23 (± 50) | 0,967† |
Entre paréntesis se indican los porcentajes relativos.
*Mediana±rango intercuartílico.
†U de Mann-Whitney.
EAP: emparejamiento por análisis de propensión; RA: resección anatómica; RNA: resección no anatómica.
Discusión
No existe clara evidencia de la superioridad de la RA sobre la RNA en los pacientes con CHC. Varios estudios afirman que hay mejores resultados cuando se realiza una RA13,30,32,33, y otros afirman lo contrario34-36. Un metaanálisis realizado por Tang, et al.37, concluye que la RA no presenta mejores resultados en cuanto a supervivencia a 1, 3 y 5 años, ni tampoco en términos de recidiva ni morbilidad. No obstante, el debate entre RA y RNA sigue vigente.
La recidiva del CHC está relacionada con la emisión tumoral de émbolos. Esta teoría la confirman Feng, et al.38 al comparar la RA con la RNA en un estudio aleatorizado y doble ciego, que sugiere que la RA puede reducir la recidiva local, pero no mejora la SG. Por este motivo, la resección del territorio vascular podría estar justificada en términos oncológicos39. Además, el CHC suele aparecer en hígados cirróticos, y con la intención de preservar parénquima hepático y prevenir la insuficiencia hepática sería recomendable un abordaje no anatómico40. Así, algunos estudios indican que para realizar una RA es necesaria una selección de los pacientes muy restrictiva, y se recomienda para pacientes Child-Pugh clase A13 o en hígados no cirróticos41, aunque no existen diferencias en la SG, la SLE ni la recidiva cuando se compara con la RNA en estos casos42.
Aunque el margen de resección es más dificultoso en la RNA43, el volumen de parénquima a resecar es menor. Por ello, proporciona una mejor recuperación de la función hepática en el posoperatorio44 y una menor morbilidad43, ofrece mejores resultados en la preservación de la función hepática y permite más tratamientos en caso de recidiva43. Respecto a ello, Nagasue, et al.45 analizaron pacientes Child-Pugh clase A sin observar diferencias en la SG ni en la SLE entre los dos tipos de resecciones. Por el contrario, Hasegawa, et al.12 analizaron pacientes Child-Pugh clase A y B, y observaron mayores SG y SLE en el grupo de RA (SG: 66 vs. 35%; SLE: 34 vs. 16%).
En los últimos años se ha incrementado el número de publicaciones de resecciones hepáticas por laparoscopia46, a modo de alternativa no invasiva para deteriorar menos la función hepática que la cirugía abierta. Los resultados positivos en los estudios de cohortes para localizaciones específicas necesitan ser comparados con las resecciones abiertas antes que se produzca algún cambio en la práctica clínica habitual, dado que es más complicado obtener un margen de seguridad adecuado. En nuestra serie, los pacientes que se abordaron mediante laparoscopia han presentado una mejor SG a los 5 años (100 vs. 45.5%), menos recidiva global (16.7 vs. 53.4%) y menor morbilidad (50 vs. 58.8%). Estos resultados son explicables por el hecho de haber sido seleccionados y porque eran pacientes con resecciones de localización favorable, más jóvenes y con un menor riesgo ASA. Debido a ello, tras el EAP se excluyeron los abordajes laparoscópicos porque suponían un sesgo para este estudio.
En nuestro estudio, al utilizar un EAP, el método de resección no ha tenido impacto en las supervivencias ni en la recidiva. Para hacer el EAP se usaron seis variables (sexo, edad, riesgo anestésico ASA, abordaje laparoscópico, tamaño > 5 cm y localización favorable) que presentaban diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de RA y RNA. Dichos factores fueron determinados antes de la cirugía y podrían haber influido en el método de resección elegido. Entre los grupos también había diferencias en la histología y en el grado de fibrosis, pero no se incluyeron en el EAP al considerar que no participaron en la elección del tratamiento. Tras el EAP, los grupos se hicieron homogéneos y desaparecieron las diferencias entre ambos en todas las variables. Existen estudios que usaron el mismo método para evitar sesgos, con resultados también dispares. Cucchetti, et al.47 e Ishii, et al.48 publicaron resultados favorables al realizar una RA tras un EAP en términos de SG y SLE, al contrario que Okamura, et al.49 y Marubashi, et al.50.
Nuestro estudio presenta las limitaciones de ser retrospectivo y de que la muestra tras el EAP quedó relativamente pequeña.