Introducción

Los over the scope clips (OTSC; Ovesco Endoscopy, Tübingen, Alemania) forman parte de un sistema que permite el cierre de defectos de gran tamaño, fuentes de sangrado no variceal, perforaciones, fístulas y dehiscencias anastomóticas¹,². Están hechos a base de nitinol, lo que les confiere gran resistencia pero a la vez gran maleabilidad, esto permite al material conservar memoria y producir una gran fuerza de cierre.

Usos clínicos

Los OTSC son de gran utilidad en el contexto del sangrado digestivo, con tasas de éxito como terapia primaria de hasta un 100% y para tratamiento del resangrado con un éxito del 10-20%, según la serie¹,². Su efectividad en el cierre de fugas y fístulas varía mucho si estas son agudas o crónicas. Las primeras cuentan con buenos resultados. No obstante, estudios retrospectivos han mostrado que pese a una tasa de éxito del 89% en el cierre primario de las fístulas crónicas, la recurrencia puede llegar hasta un 46% pese a buena colocación³,⁴.

Resumen del caso

Se presenta el caso de una paciente de 55 años, quien 11 días después de una diverticulectomía paraesofágica laparoscópica acudió al Servicio de Emergencias por un proceso séptico pleural; esto secundario a una fuga de la línea de sutura, razón por la que fue fue trasladada a otro centro en el cual se le aplicó un OTSC traumático regular con cierre exitoso de defecto luego del tratamiento médico inicial.

Cuatro meses después la paciente reingresa con otro cuadro de infección pleural, así como inicio de anticoagulación con enoxaparina sódica por una trombosis venosa profunda asociada a una tromboembolia pulmonar. Durante su estancia es valorada por rectorragia masiva y descenso abrupto de la hemoglobina hasta 4.4 g/dl.

Se realizó esofagogastroduodenoscopia sin evidencia de sangrado y se documentó en tercio distal de esófago una formación pseudodiverticular con dos fístulas maduras. Se realizó preparación intestinal rápida y se programó para colonosocopia, en la que se evidenciaron abundantes restos hemáticos. Se ingresó a la válvula ileocecal, que mostró un íleon sin trazos de sangre. En el ciego se evidenció un coágulo gigante que se retiró con aspiración y en el orificio apendicular se observó uno de los bordes del OTSC (Fig. 1). Este se extrajo mediante pinzas de biopsia sin documentarse defecto transmural subyacente (Figs. 1B y 1C). Posteriormente a la extracción del clip, el sangrado digestivo bajo se detuvo por completo, con resolución del cuadro, y la paciente continuó el tratamiento de su fístula crónica por parte de sus médicos tratantes.

Figura 1 (A) OTSC enclavado en orificio apendicular con múltiples erosiones y restos hemáticos alrededor. (B) Movilización inicial del OTSC luego de dislocarlo del orificio apendicular. (C) Extracción exitosa del OTSC a través del colon. (D) OTSC extraído por completo del paciente. OTSC: over the scope clip. 

Discusión

Los OTSC cuentan con un perfil muy alto de seguridad, pero las complicaciones asociadas a su uso pueden encontrarse en hasta un 1.7% de los casos y las complicaciones severas en hasta un 0.59%¹. Dentro de las posibles complicaciones se pueden mencionar: estenosis intraluminal, perforaciones, pinzamiento de órganos adyacentes y aumento del tamaño de defectos subyacentes, como fístulas⁵.

Las causas de sangrado digestivo bajo esperables en este caso son la colitis isquémica secundaria a sus múltiples episodios de inestabilidad hemodinámica o el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor de las múltiples intervenciones quirúrgicas⁶. No obstante, después de revisión bibliográfica exhaustiva, no hemos logrado encontrar otro caso en condiciones similares donde la causa directa del sangrado fuera una erosión provocada por un OTSC enclavado en ciego.

A manera de conclusión, consideramos que la utilidad y la experiencia con los OTSC es amplia y estos cuentan con gran cantidad de literatura que los respalda, con una pequeña proporción de efectos adversos que deben tomarse en cuenta en el contexto de cada paciente. Por tanto, pese a su disponibilidad y eventual uso, debe individualizarse cada caso al momento de utilizarse y considerar sus potenciales efectos adversos luego de su colocación.