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Indicadores de calidad en colonoscopia
Los indicadores de calidad son el elemento objetivo auditable en el cual se basan los programas de calidad en colonoscopia. La tasa de detección de adenomas (TDA) se ha considerado el indicador de calidad más importante y con mejor correlación con una reducción en la aparición de cáncer colorrectal de intervalo (CCRi). Sin embargo, recientemente se han realizado investigaciones para determinar la utilidad de otros indicadores como la tasa de detección de pólipos (TDP), tasa de detección de adenomas avanzados (TDAAv), tasa de detección de pólipos serrados (TDPS) y otros que pudieran tener relevancia clínica. Al respecto, un estudio1 que analizó los resultados de 146,894 colonoscopias, encontró 114 casos de CCRi durante un seguimiento medio de 36.9 meses. Los pacientes con neoplasias de alto riesgo en la colonoscopia basal tuvieron alta incidencia de CCRi (HR 1.77; p= 0.006), siendo esta incidencia incluso mayor que la asociada con TDA<20%, por lo que podría justificarse incluir la TDAAV como un indicador prioritario de desempeño.
Se ha establecido que la CCRi es inversamente proporcional a la TDA, TDAAv y TDPS, pero una TDA alta no necesariamente se asocia con TDAAv y TDPS altas, por lo un estudio2 que incluyó 3065 colonoscopias, buscó determinar las metas de desempeño de los dos últimos. Los investigadores encontraron una correlación positiva, significativa pero modesta entre TDA y TDPS (rho=0.59; p=0.03) así como entre TDA y TDAAv (rho=0.65; p<0.05). Adicionalmente proponen un valor meta para TDPS de 8% y para TDAAV de 7% con base en sus resultados.
Limpieza y preparación para colonoscopia
La adecuada preparación previa a la colonoscopia permite alcanzar un grado de limpieza satisfactorio para poder detectar las lesiones clínicamente significativas. Existen distintos tipos de preparación que pueden llevar a una preparación adecuada.
Preparación
Un ensayo clínico aleatorizado, ciego, comparó la efectividad de la preparación con 4 L de polieteilenglicol (PEG) que es el estándar de oro, comparado con 3 preparaciones de bajo volumen (Solución con sulfato, PEG 2L + ácido ascórbico y picosulfato de sodio + citrato de magnesio) en esquema de dosis dividida, demostrando eficiencia comparable para las 4 preparaciones. Los autores concluyen que las preparaciones de bajo volumen pueden ser una alternativa apropiada3.
Simeticona
Se considera que este compuesto facilita la inspección de la mucosa por su efecto antiespumante. Un metaanálisis (11 estudios; 2605 pacientes: 1300 simeticona y 1304 placebo)4 buscó determinar su efectividad y la dosis óptima de a utilizar. En comparación con placebo, la simeticona redujo significativamente las burbujas en colon, distensión abdominal y mostró una mejoría discreta en la TDA. La simeticona dosis altas (>478mg) como parte de la preparación fue más efectiva y puede ser una método efectivo y seguro para mejorar la calidad de la preparación. Por otra parte, otro estudio5 demostró que la simeticona en la bomba de agua mejoró la tasa de detección de pólipos (TDP), sin diferencias en la TDA.
Pure-Vu®
Es un accesorio que se coloca como manga sobre un colonoscopio convencional; produce 4 chorros de agua para limpieza y 2 canales de succión con autopurgado facilitando la limpieza del colon durante el procedimiento endoscópico. Un estudio multicéntrico prospectivo6. presentó resultados preliminares del uso de Pure-Vu en 45 pacientes hospitalizados, obteniendo puntaje >2 por segmento escala de limpieza de colon de Boston (BBPS) al realizar limpieza con este accesorio (basal 39% vs. 100% con Pure-Vu®), aunque se reportó un caso de perforación. Otro estudio7 buscó determinar las consecuencias de la suspensión de una colonoscopia cuando se anticipa mala preparación, así como potenciales medidas de rescate para evitar la cancelación del procedimiento. Se reportó que 3.5% de las colonoscopias son canceladas por sospecha de mala preparación y el 33% de los pacientes a quienes se canceló el estudio ya no acudieron a la colonoscopia reprogramada. En una segunda etapa, se utilizó Pure-Vu® como medida de rescate en 20 pacientes en quienes se sospechó mala preparación. Se logró realizar el procedimiento en 85% de los pacientes mejorando la escala de limpieza de colon de Boston (BBPS) de 3 a 8 puntos. Debe destacarse que en 60% de los casos, el endoscopista consideró que la colonoscopia pudo ser efectuada aún sin necesidad de Pure-Vu®, lo que también debe hacernos reflexionar sobre las políticas de cancelación por sospecha de limpieza inadecuada.
Técnica y accesorios para mejorar detección de lesiones
Una adecuada técnica de colonoscopia es fundamental para un procedimiento de calidad. Algunas maniobras se consideran útiles para mejorar el desempeño. Al respecto, diversos trabajos demostraron la utilidad de maniobras como inserción del colonoscopio mediante intercambio de agua (aumentó TDA en el colon derecho especialmente)8, cambio dinámico de posición del paciente al retiro del colonoscopio (aumentó TDA; RM=1.36; p=<0.01)9 y la retrovisión en colon derecho (aumentó TDP 12% y TDA 8.9% en el colon derecho)10.
Con respecto a la utilidad de algunos accesorios, un metaanálisis mostró que Endocuff® aumentó la TDA (RR= 1.2)11. Otros investigadores realizaron un estudio12 para determinar si el empleo de Endocuff® o AmplifEYE® por parte de endoscopistas en formación, aumenta la TDA y TDPS al compararlo con colonoscopia convencional; ellos encontraron un aumento en la tasa de intubación cecal, TDA y TDPS a expensas de un pequeño incremento en el tiempo total de retiro del colonoscopio. Por otra parte, un estudio13 sobre EndoRings® reportó un aumento en la TDP, más no en la TDA ni en la TDAA o cáncer.
Guías clínicas
Diversas guías clínicas y recomendaciones internacionales determinan los valores considerados como adecuados para los indicadores de calidad, así como establecen recomendaciones respecto al escrutinio y seguimiento dependiendo de los factores de riesgo del paciente y los hallazgos del procedimiento. A pesar de la amplia difusión de esta información, un estudio14 demostró que la adherencia a las recomendaciones de escrutinio y seguimiento pospolipectomía es menor al 50%. Otros autores15 determinaron que el retraso en la colonoscopia de seguimiento se asoció con un incremento en la TDAAv, no así en la incidencia de CCR.
Con respecto a la recomendación reciente de American Cancer Society respecto a la conveniencia de realizar escrutinio de CCR a partir de los 45 años, un trabajo16 mostró que la TDA en el grupo de pacientes de 40-49 es de 19.7% (estudio en 2059 pacientes), por lo que recomiendan que se determine la TDA apropiada para pacientes entre 45-50 años.
Resultados de programas para mejora en la calidad
La implementación de programas de calidad en colonoscopia debe demostrar un beneficio tangible. Un estudio retrospectivo de cohorte17 analizó el impacto de un programa para mejora en la calidad con enfoque en educación, medición y reporte de indicadores sobre la tasa de CCRi, comparando dicha tasa previo y posterior a la implementación del programa. Los autores demostraron que el programa redujo la tasa de CCRi de 0.07 a 0.04% (p=0.04) previniendo 6 casos de CCRi anualmente en su institución (NNT=3333). Otro estudio multicéntrico (20 instituciones)18 sometió a endoscopistas a una intervención de entrenamiento respecto a reconocimiento de pólipos, técnicas de limpieza del colon y otros aspectos de calidad así como a retroalimentación respecto a su desempeño, analizando cambios en los indicadores de calidad al comparar el periodo previo y 2 años posterior a la intervención. Se demostró un incremento de 5.9% en la TDA (p<0.01), así como una reducción en el riesgo de CCRi (CR=0.55). Por otra parte, un trabajo19 utilizó el registro conocido como GIQUIC de un programa de calidad multicéntrico, para investigar el impacto de este programa de calidad sobre el desempeño de los endoscopistas, comparando las metas de desempeño a lo largo de 2 años. Los autores reportaron mejora en la TDA (16.8% a 25.5%: p<0.0001), tasa de intubación cecal (80% a 93%; p<0.0001) y en la adherencia a las recomendaciones de seguimiento (24% a 48%; p<0.0001). Finalmente, un metaanálisis20 determinó el efecto positivo de la retroalimentación, demostrando un aumento significativo en la TDA (RM=1.40; p<0.01) y en la TDP (RM=1.47; p<0.01) posterior a que los endoscopistas reciben retroalimentación respecto a su desempeño. Estos estudios demuestran la importancia de contar con programas institucionales y nacionales para la mejora en la calidad en colonoscopia.
Papel de la inteligencia artificial en la calidad en colonoscopia
La colonoscopia con detección de lesiones asistida por computadora podría tener un papel relevante en un futuro. Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego evaluó el efecto de la inteligencia artificial para la detección de pólipos en tiempo real, demostrando un aumento en el número de pólipos y adenomas por estudio que fueron detectados21.
Conclusiones
Es indispensable contar con programas de mejora en la calidad bien estructurados que permitan auditador y redefinir los indicadores de calidad prioritarios cuando así sea necesario. Se debe de analizar el beneficio de un uso racional de técnicas, accesorios y equipos que tengan un impacto positivo sobre la calidad de la colonoscopia. Por último, la inteligencia artificial podría revolucionar los programas de calidad como un complemento que permita la detección de lesiones clínicamente relevantes.
