¿Cuándo está indicada la enteroscopia?

La enteroscopia asistida por dispositivo complementa a la cápsula endoscópica en muchos casos de hemorragia de intestino delgado, suele ser la siguiente herramienta diagnóstica y terapéutica. Se recomienda que la cápsula endoscópica y la enteroscopia se realicen lo más cerca posible del episodio hemorrágico para mejorar el rendimiento diagnóstico¹. Sin embargo, no hay datos claros sobre el cuál es el mejor momento para realizar la enteroscopia. Por lo que un estudio evalúa si el intervalo más corto entre la cápsula endoscópica y un segundo procedimiento endoscópico aumenta el rendimiento del procedimiento secundario. Se evaluaron 303 pacientes a los que se les realizó cápsula endoscópica entre enero de 2018 y mayo de 2020 con diagnóstico de hemorragia gastrointestinal o anemia de etiología desconocida. En 237 pacientes (78%) el resultado fue negativo y en 66 pacientes (22%) se identificó hemorragia activa. A 56/66 pacientes (85%) se les realizó un procedimiento endoscópico (endoscopia superior/enteroscopia de empuje/doble balón) en los siguientes 90 días. En 22/56 (39%) se identificó hemorragia activa y en 34/56 (61%) no se identificó hemorragia activa. Se encontró que el tiempo promedio entre la cápsula endoscópica y el procedimiento endoscópico posterior a esta en los pacientes que tuvieron hemorragia activa fue significativamente más corto (2.23 días) que en los casos donde no fue identificada hemorragia activa (5.21 días; p = 0.031). Por lo que se concluye que acortar el periodo de tiempo entre estos dos estudios incrementa la probabilidad de encontrar hemorragia activa y de tratamiento endoscópico exitoso². Otro trabajo evalúa si la enteroscopia asistida con balón (EAB) realizada de forma urgente afecta las tasas de resangrado, el tiempo de resangrado y la mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro manifiesta (HDOOM). Fue un estudio de cohorte retrospectivo, que incluyó a pacientes sometidos a EAB con diagnóstico HDOOM entre 2010-2019, los pacientes se distribuyeron en 2 grupos: 1) EAB urgente y 2) EAB no urgente. Se incluyeron 54 pacientes; 17 (31.5%) fueron sometidos a EAB en las primeras 72 h. El rendimiento diagnóstico (RD) y el rendimiento terapéutico (RT) de EAB urgente fue (RD: 88.2%; n = 15; RT: 94.1%; n = 16) mayor en comparación con EAB no urgente (RD: 59.5%; n = 22; RT: 45.9%; n = 17) (RD p = 0.03; RT p = 0.001). La tasa de resangrado a 1, 2 y 5 años fue del 32, 34 y 37% respectivamente. El resangrado fue menor después de EAB urgente (17.6%; n = 3) en comparación a EAB no urgente (45.9%; n = 17) (p = 0.04). El resangrado se presentó antes en EAB no urgentes, siendo a los 6 meses (32.5%) y a los 36 meses (41.3%) (p = 0.05). La mortalidad relacionada con la HDOOM fue del 8.1% (n = 3) para las EAB no urgentes y del 0% para los EAB urgentes (p = 0.5). Este estudio concluye que la EAB urgente se asocia con mayor RD y RT, con menor resangrado y tendencia hacia un mayor tiempo libre de resangrado³.

Hemorragia refractaria del intestino delgado

Actualmente se sabe que el resangrado se presenta en hasta el 45% de los pacientes 2-3 años después de la intervención endoscópica⁴. Silva, et al. nos presentan un trabajo sobre la predicción del resangrado posterior a realizar una cápsula endoscópica en relación con la puntuación de RHEMITT (validación externa) (Tabla 1). Fue un estudio de cohorte retrospectivo, realizado entre enero de 2017 y diciembre de 2018. Se calculó la puntuación RHEMITT y posteriormente se evaluó la precisión de la puntuación para la predicción de resangrado, incluyeron 160 pacientes, el tiempo medio de seguimiento fue de 20 meses. Se produjo resangrado en el 14.4% (n = 23). El resangrado a los 6, 12, 18 y 24 meses fue del 6.3, 12, 14.2 y 15.5% respectivamente. Hubo una asociación significativa entre la puntuación RHEMITT y resangrado (p < 0.001). El resangrado fue presentado antes en pacientes de riesgo intermedio y alto, siendo a los 6 meses 13.6% y a los 24 meses 28.4% (p < 0.01). Este estudio realizado en una cohorte de validación externa confirma la utilidad y precisión del puntaje RHEMITT para predecir resangrado posterior a la cápsula endoscópica⁵.

Se ha reportado que las angiodisplasia se localizan en un 57-80% en intestino delgado⁶ y son las causantes del 50-60% de la hemorragia gastrointestinal de origen oscuro diagnosticada por cápsula endoscópica, debido a la alta tasa de episodios de resangrado que se reporta en hasta el 70%⁷.

Por lo que el estudio de García-Compean, et al. desarrolla, evalúa y valida una nueva puntuación para medir la severidad de las angiodisplasias en intestino delgado por cápsula endoscópica denominada CESBAI (Tabla 2). Se analizaron 22 vídeos por 4 observadores con evaluaciones cegadas e independientes. Los hallazgos de los cuatro observadores no tuvieron diferencias estadísticamente significativas. La puntuación CESBAI obtenida por cada observador tuvo un acuerdo estadísticamente significativo entre estos (p < 0.05). Los autores concluyen que el uso de CESBAI demostró ser una puntuación endoscópica confiable y reproducible para la evacuación de la angiodisplasias en intestino delgado y fácil de utilizar, sin embargo, amerita validación en otros estudios con mayor población antes de evaluar su poder para predecir la recurrencia del sangrado⁸.

Actualmente se sugiere que los anticoagulantes y/o la terapia antiplaquetaria sea descontinuada si es posible en pacientes con hemorragia de intestino delgado, ya que incrementa el hallazgo positivo en pacientes a los que se les realiza cápsula endoscópica⁹. Se presenta un estudio que evalúa la relación entre la terapia antitrombótica y el rendimiento de la CE, así como la necesidad de intervenciones endoscópicas del intestino delgado y compara el uso de antiplaquetarios y anticoagulantes. Se realizó en un centro de tercer nivel, se incluyeron a los pacientes a los que se les realizó CE de enero de 2018 a mayo de 2020. Se realizaron 311 estudios de CE, el promedio de edad fue de 70 años, 115 (37%) no utilizaba terapia antitrombótica, 99 (32%) usó terapia antiplaquetaria, 36 (12%) tenían tratamiento con anticoagulantes y 61 (20%) utilizaron terapia antiplaquetaria y anticoagulante. El uso de antiplaquetarios fue asociado con una alta probabilidad de hallazgos positivos en la cápsula endoscópica (74%; p = 0.030), también hubo una alta probabilidad de realizarles enteroscopia y de tratamiento endoscópico dentro de los siguientes 90 días (36%; p = 0.045). La terapia con anticoagulantes y la terapia combinada no predijeron visualización de sangrado activo o probabilidad de intervención endoscópica (p = 0-97). Sin embargo, en el centro tienen la practica estándar de suspender los anticoagulantes y mantener la terapia antiplaquetaria en los pacientes que ingresan, por lo que en futuros estudios es necesario aclarar el tiempo de uso de anticoagulantes, la dosis y perfil de tiempos de coagulación previos al estudio de la CE.

Terapia farmacológica en hemorragia de intestino delgado

El manejo médico actualmente tiene un papel limitado en la hemorragia de intestino delgado. Los análogos de la somatostatina (AS), como octreótida, parecen disminuir las tasas de resangrado y la necesidad de transfusión de concentrados eritrocitarios (CE) en las angiodisplasias gastrointestinales (AGI)¹⁰. Debido a la falta de estudios para evaluar su eficacia Goltstein, et al. presentan un metaanálisis para establecer la eficacia del tratamiento con AS sobre la necesidad de transfusiones sanguíneas en pacientes con angiodisplasias. Se analizaron los datos de 212 pacientes de 11 estudios (edad media: 71 años, 53% hombres). Se clasificaron como buenos respondedores a los que presentaban (reducción ≥ 50%) o malos respondedores (< 50%) de las transfusiones. Los pacientes experimentaron una disminución media de transfusiones de CE de 13.17 a 3.53 en un periodo medio de 12.2 meses. La disminución media de la transfusión de CE fue del 73.2% (IC 95%: 70.9 -75.4%; p < 0.0001). Se observó una buena respuesta en 177/212 pacientes (83.5%) y 35/212 pacientes (16.5%) tuvieron una mala respuesta. La mayoría de los pacientes que respondieron bien (109/177; 61.6%) no necesitaron transfusión de CE, durante el tratamiento con AS. Los eventos adversos ocurrieron en 38/212 pacientes (17.9%). Los más comunes fueron heces blandas (3.3%), colelitiasis (2.4%), flatulencia (1.9%) y dolor abdominal (1.4%). Solo 10/212 pacientes (4.7%) interrumpieron el tratamiento. Este estudio concluye que el tratamiento con AS es eficaz y seguro en la mayoría de los pacientes dependientes de transfusiones sanguíneas por hemorragia secundaria a angiodisplasia gastrointestinal¹¹.