PARA UNA MEJOR COMPRESIÓN, SE HA DIVIDIDO EN LOS SIGUIENTES SUBTEMAS

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP)

En el primer estudio que presentamos, se evaluó la dilatación con o sin la colocación de una prótesis plástica en la CEP. Se trata de un metaanálisis comparativo que conjunta la información de 10 estudios y 455 pacientes: 360 en dilatación con balón (BD) y 95 en dilatación con balón y prótesis (BDS)¹. El éxito técnico para BD fue de 96.8 y 91.9 para BDS con una p < 0.001. El éxito clínico fue de 86.5 vs. 70.8% respectivamente (p < 0.001). Se trata del primer metaanálisis de este tipo sobre esta cuestión, nos da evidencia más fuerte para no dejar prótesis en este subgrupo de pacientes, aunque la heterogeneidad fue de moderada a sustancial. El segundo estudio es también un metaanálisis y revisión sistemática que fue presentado como póster y evalúa lo mismo. En este cartel incluyeron 4 estudios, 394 pacientes, 250 con prótesis y 144 solo dilatación. Solo un ensayo clínico y no hubo diferencias en cuanto a efectividad, pero sí mayor colangitis en el grupo con prótesis (p < 0.0001)². En otro estudio de la Clínica Mayo de Rochester evaluaron el uso de balones de calibre pequeño para estenosis complejas (biliares y pancreáticas). Se trata del uso de balones de angioplastia (3 - 4 mm), primordialmente en pacientes con CEP (25/45). El éxito técnico fue del 91.7% y los autores concluyen que se trata de una opción útil para este tipo de estenosis³.

TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO (THO)

En estenosis biliar postrasplante en pacientes con CEP se comparó la terapéutica percutánea vs. la endoscópica. A priori me parece que no hay duda en que la primera línea de tratamiento debería ser la endoscópica, lo cual concuerda con lo que demuestran los autores de la Universidad de Colorado al evaluar una cohorte de 108 pacientes con THO por CEP, de los cuales 30 requirieron intervención biliar⁴.

El quinto estudio que he incluido en este resumen evaluó la utilidad de las prótesis plásticas vs. las metálicas en la rehabilitación de las estenosis biliares postrasplante⁵. Se trata de un estudio retrospectivo realizado en el hospital presbiteriano de Nueva York que incluyó 48 pacientes y en el cual no lograron encontrar diferencia alguna entre el uso de prótesis metálicas vs. plásticas.

COLANGIOCARCINOMA (COLANGIOCA)

La evidencia en favor de las prótesis metálicas en colangioCa es sólida. En el MD Anderson presentaron su experiencia en pacientes con colangioCa y prótesis metálicas y hacen un análisis comparativo con prótesis plásticas. Es un estudio retrospectivo con 74 pacientes, 19 con prótesis metálicas y 55 con plásticas. Se utilizaron principalmente prótesis descubiertas en pacientes con Bismuth I y II. Concluyen que disminuyen el número de intervenciones y tienen mayor duración; sin embargo, en colangioCa hiliares muchas veces no se utilizan prótesis metálicas por la supervivencia más larga⁶.

Los siguientes estudios incluidos son sobre las estenosis hiliares, las cuales desde mi perspectiva son las más difíciles de tratar. En una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 10 estudios y 1,529 pacientes para determinar si hay diferencias claras entre el drenaje unilateral y bilateral⁷. Los autores concluyen que el drenaje bilateral muestra un menor éxito técnico con mayor éxito clínico. Las reintervenciones y las complicaciones asociadas son similares. El siguiente estudio japonés evalúa una novedosa prótesis metálica descubierta cuya configuración de permite su apertura de 4 a 10 mm en cualquier sitio para poder pasar otra prótesis en el drenaje bilateral hiliar con técnica de prótesis dentro de la prótesis. Son 33 pacientes y muestra que es técnica mente factible y clínicamente útil⁸.

Aspectos técnicos que se evalúan en el drenaje de malignidad hiliar incluyen la técnica de prótesis dentro de prótesis (SIS) o prótesis a un lado de la prótesis (SBS). En el Hospital Universitario Thomas Jefferson de Filadelfia realizaron este estudio retrospectivo con 158 pacientes a los que se les colocaron prótesis metálicas descubiertas de forma bilateral y con técnica SBS con extensión a duodeno sin reintervención en 129 días⁹. En la presentación oral se mostraron los datos de los 44 pacientes que requirieron reintervención: 44 sujetos 1 evento, 22 requirieron 2 eventos y 9 sujetos 3 eventos. Lo más interesante, en que se utilizó terapia térmica para recanalizar el conducto¹⁰. En el metaanálisis y revisión sistemática de la Universidad de Sao Paulo de Brasil, evaluaron diferencias entre la técnica SIS vs. SBS. Incluyeron 4 estudios con 186 pacientes y, aunque no encontraron diferencias claras, en el grupo de SIS hubo una mayor reducción de las cifras de bilirrubina sin impacto clínico alguno¹¹.

RADIOFRECUENCIA

Recientemente ha aumentado la información sobre la utilidad de la radiofrecuencia biliar, puesto que el 80% del colangiocarcinoma se diagnostica en etapas avanzadas o irresecables. En estos dos metaanálisis, investigadores de la Universidad de Illinois en Chicago nos presentan la utilidad paliativa y su impacto positivo en la supervivencia (4 meses)¹²,¹³.

TERAPIA FOTODINÁMICA

La terapia fotodinámica se encuentra disponible en muy pocos centros. En algunos estudios ha mostrado ser útil como medida paliativa en el colangioCa irresecable. Los datos de 4 estudios y 255 pacientes en este metaanálisis compararon la quimioterapia sistémica vs. quimioterapia sistémica y terapia fotodinámica. Encontraron una mayor supervivencia global (3.34 meses) y al año¹⁴.

USO DEL ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO EN ESTENOSIS BILIARES COMPLEJAS

Investigadores de Michigan evaluaron la duración del drenaje transpapilar vs. la coledocoduodenostomía¹⁵. Se trata de un estudio retrospectivo de 15 casos hechos con ultrasonido endoscópico y prótesis de aposición luminal contra 30 por vía transpapilar. El tiempo de utilidad del drenaje fue similar. El siguiente estudio evalúa la colecistogastro o colecistoduodenostomía guiada por ultrasonido endoscópico para la obstrucción biliar distal. El éxito clínico en 46 pacientes fue del 80% y el técnico del 100%¹⁶. En otro estudio evaluaron la utilidad de la hepaticogastrostomía para las enfermedades biliares; destaca que 4 de los 15 evaluados tenían enfermedad benigna. El éxito técnico fue del 93%¹⁷.

Finalmente, se presentó el algoritmo terapéutico en Osaka para las estenosis de las hepaticoyeyunoanastomosis con la ayuda del USE. Proponen la hepaticogastrostomía de acceso y tratamiento anterógrado. Evaluaron 33 pacientes y 14 de estos requirieron prótesis metálica por vía anterógrada¹⁸.