nueva página del texto (beta)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El trauma es la principal causa de muerte en pacientes menores de 45 años, con los altos costos secundarios 1. Cerca de 3/4 de las muertes ocurren dentro de las 48 horas y el choque hemorrágico continúa siendo una de las dos principales causas de muerte que no se suelen detectar a tiempo 2. El lactato sérico, como medida de perfusión tisular 3, es un parámetro fundamental para el seguimiento de la respuesta terapéutica a la reanimación inicial en pacientes traumatizados y como predictor de mortalidad 4; se han documentado los beneficios de la depuración temprana de los niveles de lactato sérico elevados y su valor como variable pronostica independiente 5, 6, sin embargo la disponibilidad de estudios de alta calidad, de carácter prospectivo, para determinar el riesgo entre no depuración de lactato sérico y morbimortalidad postquirúrgica, son limitados 7, 8. Con este estudio se evalúa la capacidad de predicción del lactato seriado (al ingreso, seis horas) y su aclaramiento en la presentación de la mortalidad y morbilidad de los pacientes con politrauma en estado de choque. Nuestra hipótesis es que si se depura menos del 20% del lactato de ingreso en las primeras seis horas, hay un peor pronóstico.
Materiales y métodos
Se diseñó un estudio prospectivo, observacional, descriptivo, de una cohorte desde abril de 2016 hasta julio de 2017 de paciente politraumatizados en estado de choque que ingresaron al Hospital Universitario de Santander (HUS), hospital de referencia en trauma en el nororiente colombiano. El estudio fue considerado sin riesgo, avalado por el comité de Ética en Investigación Científica de la Universidad Industrial de Santander, CEINCI-UIS, en marzo de 2016. Se registraron los gases arteriales más lactato sérico al ingreso y control a las seis horas, se registraron signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca) y gasto urinario. Se realizó seguimiento a 28 días para determinar mortalidad, estancia hospitalaria, uso de hemoderivados y vasopresores, así mismo morbilidad. Se definieron como criterios de inclusión: Pacientes traumatizados en estado de choque mayores de 18 años; pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente de manera emergente; pacientes que tuvieron reporte de gases arteriales, lactato sérico en rango de hiperlactemia desde el ingreso hasta máximo dos horas de ingreso a quirófanos y control de lactato a las primeras seis horas y pacientes con seguimiento completo hospitalario de 28 días, en tanto los criterios de exclusión se incluyeron los pacientes quienes no se pudieron realizar seguimiento completo. Se realizó inicialmente un estudio piloto con 80 pacientes, donde se calculó una muestra de 176 pacientes más una perdida estimada de 10%, para un total de 196 pacientes.
Variables
Los gases sanguíneos arteriales, las concentraciones de lactato al ingreso y control a las seis horas. Los signos vitales registrados fueron presión arterial sistólica (PAS) y frecuencia cardiaca (FC), así mismo se calculó el índice de choque: FC/PAS. Se calcularon, depuración de lactato 9, con la fórmula: (Lactato sérico T₀ - Lactato séricoT₆) / Lac sericoT₀ *100; Siendo T0: Medida de lactato inicial y T6: Medida de lactato a las seis horas. El variable resultado principal fue la mortalidad intrahospitalaria, estancia hospitalaria y morbilidad definida como neumonía adquirida en el hospital 10, infección del sitio operatorio 11, injuria renal aguda 12, dehiscencia de sutura 13 y reintervención quirúrgica 14. Dentro de las medidas secundarias se incluyeron Revised Trauma Score (RTS), Estado Físico (ASA), edad, sexo, y transfusiones 15.
Análisis estadístico:
Los datos se registraron en una base de datos en Excel por duplicado, luego se verificaron y finalmente se depuraron hasta obtener una sola base de datos, la cual se llevó al análisis final en Stata® 14. Las características clínicas de las pacientes se describen usando medias y proporciones con su respectivo intervalo de confianza al 95%. Test de la t y el test exacto de Fischer con su significancia al 0.05 se usó para evaluar las diferencias entre las variables dicotómicas y continuas respectivamente. El Riesgo Relativo (RR e IC 95%) de morbilidad y mortalidad se estimó para las variables de lactato sérico, tasa de depuración de lactato tanto al ingreso como control a las seis horas. Se realizó análisis univariado, bivariado y, por último, regresión logística, esta última con el fin de evaluar los efectos independientes de los posibles factores de riesgo clínicos para mortalidad. Un valor de p<0.05 fue considerado significativo. Finalmente se realizó bondad de ajuste del modelo, con el fin de evaluar si los datos encontrados se relacionan con los esperados.
Resultados:
El HUS es centro de referencia en trauma del nororiente colombiano. En ese periodo de evaluación, se intervinieron quirúrgicamente 380 pacientes por trauma que ingresaron en estado de choque, de los cuales solo cumplieron los criterios de inclusión de estudio 196 pacientes, como se aprecia en el diagrama de flujo (Figura 1). En total se tuvo un seguimiento de 16 meses desde abril 2016 a julio de 2017. De los 196 pacientes estudiados, 91,84% fueron de sexo masculino, con edad promedio de 30 años (Tabla 1). La estancia hospitalaria en sala general tuvo un promedio de 7,6 días. La distribución anatómica del trauma se presenta en la (Tabla 2), donde el sitio afectado con más frecuencia es el tórax, con mecanismo de trauma principal por herida por arma cortopunzante.
Tabla 1 Características generales
| Tabla 1. Características generales | ||
|---|---|---|
| Femenino | 16 | 8,16 |
| Masculino | 180 | 91.84 |
| ASA III | 25 | 12,76 |
| ASA IV | 151 | 77.04 |
| ASA V | 20 | 10.2 |
| Edad (años) | Min: 18 - Max: 89 Promedio: 30.23 años | |
Fuente: Los autores
Tabla 2: Distribución anatómica del trauma
| Tabla 2: Distribución anatómica del trauma | |||
|---|---|---|---|
| Distribución anatómica de trauma | Abierto | Cerrado | Total |
| Cerebro | HACP: 0 HPAF: 0 | 17 (8,67%) | 17 (8,67%) |
| Cervical | HACP: 11 (5,61%) HPAF: 1 (0,51%) | 0 | 12 (6,12%) |
| Tórax | HACP: 69 (35,2%) HPAF: 8 (4,08%) | 3 (1,53%) | 80 (40,81%) |
| Abdomen | HACP: 37 (18,87%) HPAF: 29 (14,79%) | 7 (3,57%) | 73 (37,24%) |
| Extremidades | HACP: 11 (5,61%) HPAF: 3 (1,53%) | 0 | 14 (7,14%) |
| Total | 169 (86,22%) | 27 (13,78%) | 196 (100%) |
HACP: Herida por arma cortopunzante; HPAF: Herida por arma de fuego.
Fuente: los autores
Datos de las variables de resultados
Se registro lactato sérico de ingreso con elevación severa (>4mmol/L) en 145 pacientes (73,98%) y la depuración de lactato fue mayor del 20% en 84,18% de los pacientes. En la (Tabla 3) se presenta la incidencia de hiperlactatemia en el tiempo. El lactato inicial se documentó una media 6,2 (min: 2,8 - Max: 19,1) y lactato a las seis horas una media 3,27 (min: 0,7 - máximo: 18,1), así mismo PAS media de 81,88 mm Hg al ingreso y PAS media a las seis horas una media 111 mm Hg, con frecuencia cardiaca media 112 al ingreso y a las seis horas frecuencia cardiaca de 86 lpm. La depuración de lactato tuvo un rango mínimo de 59,49% hasta un máximo de 91.01% con media de 46,79%.
Tabla 3 Incidencia de hiperlactatemia al ingreso, a las 6 horas y depuración
| Tabla 3. Incidencia de hiperlactatemia al ingreso, a las 6 horas y depuración | |||
|---|---|---|---|
| Niveles de Lactato | Tipo | Incidencia % | n |
| Basales | |||
| Lactato entre 2-4 mmol/L | Hiperlactatemia | 26.02% | 51 |
| Lactato > 4 mmol/L | Lactacidemia | 73.98% | 145 |
| Valores a las 6 Horas | 38 | ||
| Lactato > 4 mmol/L | Lactacidemia | 19,39% | |
| Lactato entre 2-4 mmol/L | Hiperlactatemia | 51,53% | 101 |
| Lactato <2mmol/L | Normalidad | 29,08% | 57 |
| Depuración Lactato | |||
| < 20% | 0.1582 | 31 | |
| > 20% | 0.8418 | 165 | |
Fuente: los autores.
Se documentó la muerte de 19 pacientes (9,69%) en el periodo de seguimiento, de los cuales, 10 pacientes (5,1%) murieron en las primeras 24 horas y se catalogaron como muerte temprana. La estancia hospitalaria en salas generales se encontró una estancia mínima de un día y máxima 28 días, con promedio de 7,66 días. La estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos se encontró una estancia mínima de dos días y máxima de 28 días, con promedio de 1,59 días. Se utilizó soporte vasopresor en 50 pacientes (25,51%) y hemoderivados en 89 pacientes (45,41%). La incidencia de morbilidades se relata en la (Tabla 4).
Análisis bivariado: niveles de lactato y morbimortalidad
Lactato inicial
Se hizo una comparación entre pacientes con hiperlactatemia severa (>4 mmol/L) vs hiperlactatemia moderada (2 a 4 mmol/L). Se documentó que aquellos pacientes que tenían hiperlactatemia severa tuvieron 2,25 veces más riesgo de transfusión (IC: 1.34 a 3.78, p: 0,0003), en tanto que para las demás variables de morbilidad y mortalidad no tuvieron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 5).
Tabla 5 Riesgo relativo de hiperlactatemia severa al ingreso y morbimortalidad
| Tabla 5. Riesgo relativo de hiperlactatemia severa al ingreso y morbimortalidad | ||
|---|---|---|
| Variable | Riesgo Relativo (IC 95%) | Valor de p |
| Mortalidad | 2.98 (0.71-12.49) | 0.10 |
| Terapia transfusional | 2.25 (1.34 - 3.78) | < 0.05 |
| Injuria renal aguda | 2.02 (0.73 - 5.56) | 0.15 |
| Reintervencion quirúrgica | 1.96 (0.80 - 4.82) | 0.11 |
| Requerimiento vasopresor | 1.24 (0.69 - 2.24) | 0.45 |
| Neumonía | 1.05 (0.29 - 3.74) | 0.93 |
| Infección sito operatorio | 0.93 (0.25 - 3.40) | 0.92 |
| Dehiscencia de sutura | 0.70 (0.06 - 7.59) | 0.77 |
Fuente: los autor
Lactato a las 6 horas
El tener lactato a las 6 horas >4 mmol/L, se asoció con la probabilidad de mortalidad de 5,9 (IC 95: 2,28 a 15,39), (p<0,05) estadísticamente significativa, así mismo son descritos en la Tabla 6 el riesgo relativo con los respectivos intervalos de confianza 95 para los diferentes eventos de morbilidad y requerimientos de transfusiones y vasopresor.
Tabla 6: Riesgo relativo de hiperlactatemia a las 6 horas para morbimortalidad
| Tabla 6: Riesgo relativo de hiperlactatemia a las 6 horas para morbimortalidad | ||
|---|---|---|
| Variable | Riesgo Relativo (IC 95%) | Valor de p |
| Mortalidad | 5.92 (2.28-15.39) | < 0.05 |
| Injuria renal aguda | 5.02 (2.39 - 10.55) | < 0.05 |
| Neumonía | 4.93 (1.34 - 18.17) | < 0.05 |
| Dehiscencia de sutura | 4.23 (0.39 - 45.40) | 0,19 |
| Reintervencion quirúrgica | 3.52 (1.90 - 6.53) | < 0.05 |
| Requerimiento vasopresor | 3.11 (1.89 - 5.12) | < 0.05 |
| Terapia transfusional | 2.24 (1.66 - 3.01) | < 0.05 |
| Infección sito operatorio | 1.76 (0.56 - 5.45) | 0,32 |
Fuente: los autores
Depuración de lactato a las 6 horas
A las seis horas de seguimiento se determinó que 31 pacientes, el 15,82% de la población, no había depurado más del 20%, con una depuración mínima de -59,49% (hubo aumento de lactato respecto al ingreso) y un valor máximo de 91,07%, con un promedio de depuración de 46,79% de depuración. En cuanto a mortalidad, 14 pacientes murieron; se encontró un RR para mortalidad de 14,90 (IC 95 5,78 a 38,39) con una (p< 0,05), en la (Tabla 7), se describen la morbimortalidad y el uso de terapia vasopresor y transfusiones
Tabla 7 Riesgo relativo de depuración menor a 20% de lactato para morbimortalidad
| Tabla 7. Riesgo relativo de depuración menor a 20% de lactato para morbimortalidad | ||
|---|---|---|
| Variable | Riesgo Relativo | Valor de p |
| Mortalidad | 14.90 (5.78-38.39) | < 0.05 |
| Infección sito operatorio | 23.95 (5.43 -105.57) | < 0.05 |
| Injuria renal aguda | 12.64 | < 0.05 |
| Neumonía | 7.45 (2.52 - 21.97) | < 0.05 |
| Reintervencion quirúrgica | 7.22 (4.06 - 12.82) | < 0.05 |
| Requerimiento vasopresor | 5.32 | < 0.05 |
| Terapia transfusional | 1.85 | < 0.05 |
| Dehiscencia de sutura | No calculable | |
Fuente: los autores
Discusión
Uno de los primeros autores en documentar la asociación entre hiperlactatemia y morbimotalidad fue Abramson, quien en 1993 encontró que la mortalidad aumentaba en los pacientes que tenían un retraso en la disminución de niveles de lactato a niveles basales después de 24 a 48 horas, pero quienes lograban una depuración del 100% en las primeras 24 horas, la sobreviva aumentaba significativamente 16. En nuestro estudio encontramos que la mortalidad aumenta en los pacientes en quien hay persistencia de hiperlactatemia en periodos más cortos de tiempo como seis horas. En la década de los noventa, se demostró que no solo el nivel elevado de lactato sérico al ingreso, sino su aclaramiento en las primeras 24 horas 3,4, disminuían la morbimortalidad, lo cual pudimos observar en nuestro estudio, pues la mayor tasa de complicaciones y mortalidad, se encontró en aquellos pacientes que no tuvieron una depuración mayor del 20%. Han surgido investigaciones, donde se encuentra que el monitoreo al ingreso es bastante útil para predecir desenlaces y que la tendencia del monitoreo seriado es una valiosa aproximación de mortalidad hospitalaria 17; en nuestro estudio la medición de hiperlactemia al ingreso solo se asoció con riesgo de transfusiones, sin lograrse asociar con mortalidad o demás morbilidades, al contrario que la tasa de depuración y medición de lactato a las seis horas, donde si encontramos asociaciones estadísticamente significativas. Se cuenta con varios estudios, vale destacar la revisión sistemática de Kruse18, quien recopila los estudios realizados hasta el 2011, donde encuentra ocho estudios retrospectivos de moderada calidad y al igual que un estudio retrospectivo de Odom y Shapiro19, autoridades a nivel mundial en tema de perfusión y microcirculación, donde plantean el lactato inicial y la depuración de lactato sérico a las seis horas, como un predictor independiente de mortalidad en pacientes con trauma, los autores recomiendan la realización de estudios de carácter prospectivo, lo cual fue una de las motivaciones para diseñar este estudio de una prospectivo. González en su revisión sistemática 20, concluye que un valor de aclaramiento de lactato en trauma no ha sido estandarizado y que hay heterogeneidad en los diferentes poblaciones de los estudios y en sus manejos; nosotros proponemos que un punto de corte de depuración de 20% es adecuado, dado que mayores porcentajes de depuración pudieran relacionarse con terapia hídricas más agresivas y potenciales eventos adversos 21. En un estudio de cohorte prospectivo observacional 9, Regnier considera que la depuración temprana de lactato, definido por el autor como dos y cuatro horas, encuentra como una importante variable pronostica independiente, pero con periodos de medición muy estrechos, y dado la dinámica de nuestros servicios, el volumen de pacientes y nuestro ambiente universitario, consideramos muy cortos y no permiten de manera eficiente y costo-efectiva la evaluación de estos pacientes.
De manera más reciente. Oliveros y colaboradores, publico una cohorte prospectiva de pacientes con diagnóstico de politrauma que fueron admitidos a UCI y realizaron mediciones de lactato a las 12 y 24 horas. El estudio permitió determinar un comportamiento del lactato similar al encontrado en otras publicaciones, con asociación a mortalidad y permanencia de lactato elevado por encima de 2,35 a las 24 horas 22. Este estudio tiene la desventaja de no evaluar el comportamiento intraquirurgico y las complicaciones intraoperatorias, así mismo tiene sesgo de selección, dado que solo evalúa los pacientes más graves que son trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos y no tiene en cuenta los pacientes que llegaron en estado de choque pero tuvieron una adecuada respuesta terapéutica y completaron su evolución en la Unidad de Cuidados Post-Anestésicos y/o salas generales.
Dekker compara en 2016 los diferentes métodos de cálculo de depuración de lactato y medida de lactato inicial, y concluye que no ha superioridad en la predicción de morbimortalidad en el cálculo de la depuración versus medida de lactato inicial 23. En nuestro estudio, nosotros documentamos que tiene mayor capacidad de predicción de mortalidad y morbilidad. En ese estudio retrospectivo, dentro de las limitaciones que plantea el autor, refiere el posible sesgo de selección y los pacientes con lesiones más graves no haber sobrevivido hasta la obtención de una segunda medición de lactato.
Baxter y colaboradores realiza una revisión sistemática donde demuestra una relación clara entre los niveles de lactato en pacientes lesionados y la mortalidad 17. Además esta revisión encontró que hay pruebas limitadas para apoyar el uso de los límites de lactato específicos y el aclaramiento de lactato en pacientes con traumatismos para otros resultados clínicos específicos. Nosotros utilizamos un punto de corte de Hiperlactatemia Severa de >4 mmol/L, con el cual pudimos documentar asociaciones estadísticamente significativas. Un lactato elevado en ausencia de hipotensión indica un grupo de mayor riesgo en comparación con un lactato normal. Esto también lo encontramos en nuestra revisión de la literatura, y lo evidenciamos en varios pacientes, donde la recuperación de parámetros macrohemodinamicos no se correlacionaron necesariamente con adecuada microcirculación. Esto puede revelar a un paciente con lesiones más graves sin otros marcadores fisiológicos de la gravedad de la enfermedad. Los autores concluyen que el lactato se debe considerar como parte de la evaluación de la gravedad de la enfermedad en pacientes adultos con traumatismo, junto con otras medidas utilizadas de forma rutinaria, para respaldar la toma de decisiones clínicas y, potencialmente, para descartar lesiones significativas, lo cual pudimos confirmar en varios casos de nuestros pacientes, que inicialmente eran manejados con la estrategia de Control de Daños, y aquellos que no tenían una adecuada evolución, incluyendo inadecuada depuración de lactato, eran reintervenidos y en la mayoría de casos, se trataba de una lesión no controlada previamente.
Conclusiones:
Hay asociación estadísticamente significativa entre el lactato sérico que persiste elevado en las primeras seis horas, la depuración menor del 20% y mortalidad, en contraste con el lactato sérico determinado al ingreso en el cual no se logró establecer asociación. Tiene mayor valor predictivo para morbilidad el valor de lactato control a las seis horas y la tasa de depuración que el valor de lactato al ingreso.
