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Introducción
Los analgésicos y sedantes son un pilar importante en el manejo integral de los pacientes en terapia intensiva, reducen la ansiedad, agitación, dolor y aumentan la tolerancia a la ventilación mecánica mejorando la seguridad de los pacientes al prevenir la remoción de sondas y catéteres. Estos medicamentos pueden ser administrados de forma continua o intermitente. Aunque el método de administración continua es el que provee niveles constantes de sedación y mayor comodidad en los pacientes, se ha identificado como un predictor independiente de ventilación mecánica prolongada. La ventilación mecánica prolongada a su vez se ha relacionado con neumonía asociada a ventilador, barotrauma, y aumento en días de estancia intrahospitalaria. Otros efectos adversos asociados a sedación y analgesia prolongada son: bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, íleo, falla renal, estasis venosa, inmunosupresión, delirio, trastorno por estrés postraumático, alteraciones en funciones cognitivas, neuropatía crónica y aumento en el costo de tratamiento y mortalidad.1
Desde que se demostró la asociación de la administración continua de sedantes y analgésicos con los efectos adversos mencionados previamente, a finales de los años 90 y principios de la década de 2000 se propusieron protocolos de sedación que mejorarían los resultados en pacientes en terapia intensiva. Los protocolos que se han utilizado con mayor frecuencia en estudios clínicos son: la Guía de Práctica Clínica para el uso continuo de sedantes y analgésicos en el paciente adulto crítico de la Sociedad de Medicina en Cuidados Críticos.2 y el protocolo de interrupción diaria de infusión de sedación en pacientes críticamente enfermos publicada en el New England Journal of Medicine propuesta por Kress y colaboradores.3
Es de especial interés el protocolo de interrupción diaria de infusión de sedación en conjunto con el protocolo de respiración espontánea en pacientes críticamente enfermos por los resultados obtenidos en estudios a lo largo de 19 años, entre los que destacan: menos días en ventilación mecánica, menos días de estancia en terapia intensiva, tasas más bajas de neumonía asociada a ventilación y mortalidad más baja.1,4-6
Todos los protocolos de interrupción diaria de sedación deben comenzar con un control de seguridad, el cual consiste en elegir a los pacientes adecuados para ingresar al protocolo sin deteriorar su estado de salud. Los criterios de selección para seguridad de los pacientes son los siguientes:7 los pacientes que no cumplen con los criterios de seguridad son revalorados al siguiente día.7 Existen criterios de estados clínicos de pacientes que vuelven al protocolo de interrupción diaria de sedación no segura y no están descritos en el protocolo original.7 Por tal motivo, es necesario establecer y normalizar los criterios desde un punto de vista multidisciplinario que permita establecer un protocolo de interrupción diaria de sedación.
Se interrumpen todos los sedantes y analgésicos utilizados para dolor activo en los pacientes considerados para ingresar al protocolo. Los pacientes son monitorizados por el personal de terapia intensiva por cuatro horas. Se considera que los pacientes cumplen satisfactoriamente el protocolo si abren los ojos a estímulo verbal, siguen estímulo visual con mirada, mueven o aprietan una mano a la orden verbal, presentan escala de agitación-sedación de Richmond (RASS, por sus siglas en inglés) igual o mayor de -2, no muestran datos de agitación, ansiedad, dolor, tienen frecuencia respiratoria menor de 35 respiraciones por minuto, saturación (< 88% SpO2), no presentan arritmias (bradicardia, taquicardia), no usan músculos accesorios de la respiración, no tienen respiración paradójica y no presentan diaforesis ni disnea. En caso de pasar satisfactoriamente el protocolo de interrupción diaria de sedación, se iniciará el protocolo de respiración espontánea, en el cual el paciente se coloca en pieza en T o se cambia el modo ventilatorio a espontáneo con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) con 5 cmH2O o en modo presión soporte con menos de 7 cmH2O de soporte, no se realizan cambios a la FiO2 o presión positiva al final de la espiración (PEEP). Los pacientes cumplen satisfactoriamente este protocolo si durante 120 minutos no desaturan (SpO2 < 88%), no aumentan frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto o disminuye frecuencia respiratoria < 8 respiraciones por minuto, no presentan arritmias (bradicardia, taquicardia), no usan músculos accesorios de la respiración, no tienen respiración paradójica, y no presentan diaforesis ni disnea, con adecuado reflejo de tos. Al realizar satisfactoriamente ambos protocolos, interrupción diaria de sedación y de respiración espontánea, se tomará la decisión de extubar al paciente. En los pacientes a los que se decida mantener intubados o los que hayan fallado el protocolo de respiración espontánea por presentar desaturación (< 88% SpO2) por cinco minutos o más, cambios en estado mental o de consciencia, arritmias cardiacas, signos de insuficiencia respiratoria (taquicardia > 130 latidos por minuto [lpm], bradicardia < 60 lpm, uso de músculos accesorios de respiración, respiración paradójica, diaforesis o disnea marcada, mal manejo de secreciones) se reiniciará la sedación y analgesia a la mitad de la dosis utilizada antes del inicio de los protocolos y se titularán los medicamentos para lograr seguridad y comodidad en el paciente.7
De igual forma, en pacientes que fallan el protocolo de interrupción diaria de sedación, se reiniciará la sedación y analgesia a mitad de la dosis utilizada antes del inicio del protocolo y se titularán los medicamentos para lograr su seguridad y comodidad (Figura 1).7
Material y métodos
El objetivo principal de este estudio es comparar la incidencia de eventos cardiovasculares y desaturación entre un protocolo de interrupción diaria de sedación y respiración espontánea contra sedación intravenosa continua, ambos grupos con VMI.
Los objetivos secundarios son: 1) conocer la incidencia de extubación no planificada en pacientes con VMI con sedación intravenosa continua. 2) Identificar la incidencia de extubación no planificada en pacientes con VMI con protocolo de interrupción diaria de sedación. 3) Registrar los días de ventilación mecánica en pacientes con VMI con sedación intravenosa continua. 4) Registrar los días de ventilación mecánica en pacientes con VMI con protocolo de interrupción diaria de sedación. 5) Registrar los días de estancia en terapia intensiva en pacientes con VMI con sedación intravenosa continua. 6) Registrar los días de estancia en terapia intensiva en pacientes con VMI con protocolo de interrupción diaria de sedación.
Diseño: observacional, retrospectivo, longitudinal.
Población: pacientes mayores de 18 años ingresados al servicio de terapia intensiva que requirieron VMI en el periodo de 1o de marzo de 2021 al 31 de marzo de 2022.
Tamaño de la muestra: número de pacientes que ingresaron al servicio de terapia intensiva por razón médica que requirieron VMI durante 1o de marzo de 2021 al 31 de marzo de 2022.
Criterios de inclusión: mayores de 18 años, VMI e ingreso médico a terapia intensiva.
Criterios de exclusión: embarazadas, evidencia de isquemia miocárdica al ingreso e ingreso quirúrgico o traumatológico a terapia intensiva.
Criterios de eliminación: fallecimiento durante su estancia en terapia intensiva.
Para la descripción de las variables se utilizó frecuencia absoluta y relativa expresada en porcentaje para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se calculó la media con su desviación estándar (DE) o mediana y el rango intercuartílico según su distribución. Posteriormente, se compararon las características de los pacientes que presentaron desaturación y eventos cardiacos mayores, usando la prueba t de Student para diferencia de medias si cumplían con distribución normal, de lo contrario se hizo la prueba u de Mann-Whitney para no pareadas. Si eran variables categóricas se utilizó la prueba de χ2 o test exacto de Fisher. Un valor de p ≤ 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.
Resultados
Se incluyó un total de 40 pacientes, de los cuales 26 contaban con diagnóstico de COVID-19 (65%). Del total de pacientes, 28 (70%) fueron hombres. Dentro de los datos encontramos que tenían una mediana de tiempo de estancia en la unidad de terapia intensiva (UTI) de 11 días (rango de ocho a 16.7), la mediana de tiempo de ventilación mecánica (VM) de siete días (rango de cinco a 13). Un total de 40 pacientes no presentaron eventos cardiovasculares, tres (7.5%) extubación no planeada, ocho (20%) desaturación. Al realizar el análisis univariado sólo encontramos la variable SOFA con significancia estadística p = 0.004. Al comparar la maniobra con el desenlace, la variable desaturación alcanzó una p = 0.100, el tiempo de estancia en la UTI p = 0.149, tipo de sedación p = 0.200, sexo p = 0.118, pacientes COVID-19 p = 0.082, SOFA p = 0.004, ningún paciente presentó eventos cardiovasculares mayores p = 0.300, ninguna variable demostró significancia estadística (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales de la población y análisis univariado (N = 40).
| Características | p | |
|---|---|---|
| Edad [años], mediana (RIC) | 48 (39.2-64) | 0.200 |
| Desaturación [no/sí], n (%) | 32 (80.0)/8 (20.0) | 0.100 |
| Extubación no planeada, n (%) | 37 (92.5)/3 (7.5) | 0.052 |
| Tiempo de estancia en la UTI, mediana (RIC) | 11 (8-16.7) | 0.149 |
| Tiempo de VM, mediana (RIC) | 7 (5-13) | 0.523 |
| Tipo de sedación [continua/interrupción], n (%) | 30 (75.0)/10 (25.0) | 0.200 |
| Sexo masculino, n (%) | 28 (70.0) | 0.118 |
| COVID-19 [positivo/negativo], n (%) | 26 (65.0)/14 (35.0) | 0.082 |
| Eventos cardiovasculares mayores [no], n (%) | 40 (100.0) | 0.300 |
| SOFA, media ± DE | 5 ± 1 | 0.004 |
RIC = rango intercuartil. UTI = unidad de terapia intensiva. DE = desviación estándar. SOFA evaluación secuencial de insuficiencia orgánica.
Discusión
La sedación y analgesia en el paciente que requiere ventilación mecánica se utiliza para brindar comodidad y seguridad al paciente en estado crítico. Existen diferentes formas de brindar sedación y analgesia a los pacientes, desde sedación intravenosa continua, protocolos de interrupción diaria de sedación, sedición inhalatoria y sedación intermitente. Hasta hoy, se han estudiado las diferencias entre estos tipos de sedación como en los estudios de De Wit, Yiliaz y Kayir, en los que demostraron que los pacientes con protocolo de interrupción diaria de sedación pasaban menos días en ventilación mecánica, menos días en la UCI, también reportaron un despertar más rápido cuando se compararon con pacientes con sedación guiada por escala de sedación de Richmond y pacientes con sedación continua intravenosa.8-10
En este estudio no se demostró una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, eventos de desaturación y extubación no planeada entre pacientes con protocolos de interrupción diaria de sedación y pacientes con sedación intravenosa continua.
Los estudios de Anifantak y Weisbrodt también fallaron en demostrar diferencias estadísticamente significativas entre protocolos de interrupción diaria de sedación y sedación intravenosa continua.11,12 Pero ningún otro estudio en la literatura había estudiado las diferencias en la incidencia de eventos cardiacos mayores, desaturación y extubación no planeada.
Conclusiones
Con base en los resultados de este estudio podemos concluir que los pacientes con sedoanalgesia con protocolo de interrupción diaria de sedación no presentan mayor incidencia de eventos cardiacos ni desaturación que los pacientes con sedación intravenosa continua, y se puede deducir que las dos formas de sedación son igual de seguras para los pacientes bajo VMI. Los únicos eventos de extubación no planeada sucedieron en pacientes con sedación y analgesia intravenosa continua.
