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Introducción
El choque cardiogénico (CC) es un estado de hipoperfusión sistémica causado por disfunción cardiaca severa y se define como la presencia de una presión sistólica < 90 mmHg por más de 30 min o la necesidad de infundir catecolaminas para mantener una presión sistólica ≥ 90 mmHg con signos clínicos de congestión pulmonar e hipoperfusión sistémica, que a nivel hemodinámico se manifiesta con índice cardiaco ≤ 2.2 l/min/m2 y presión capilar pulmonar en cuña (PCWP, por sus siglas en inglés) ≥ 15 mmHg.1,2
La integral tiempo-velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo (ITV-TSVI) se obtiene mediante la medición ecocardiográfica con Doppler pulsado de un volumen que pasa a través de una cavidad cilíndrica en determinado tiempo y que, multiplicado por el área aórtica y la frecuencia cardiaca, convertido a su vez a litros/min e indexado al área superficie corporal dará como resultado el índice cardiaco (IC).3 La ITV-TSVI es una medida reproducible tanto en falla cardiaca crónica como aguda y se ha propuesto el valor de < 15 cm como medida de severidad del gasto cardiaco con ciertas restricciones debido a ser operador dependiente.4
El objetivo principal del estudio es evaluar de manera exploratoria la exactitud diagnóstica de la ITV-TSVI < 15 cm en el paciente con infarto del miocardio anterior con elevación del segmento ST (IAM-ST).
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo de mayo a octubre de 2019 previa autorización por el comité de bioética. Se analizaron los datos de 50 pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados coronarios (UCC) y que cumplieron con los criterios de inclusión: IAM-ST anterior y revascularización mediante intervencionismo coronario percutáneo. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia aórtica y/o mitral moderada a severa, obstrucción del TSVI, cardiopatía congénita, complicación mecánica del infarto o sepsis. Mediante un ecógrafo Philips Affiniti 70®, un médico especialista en ecocardiografía realizó un ecocardiograma transtorácico y midió la ITV-TSVI en las primeras 24 h desde el ingreso a la UCC, se registraron y compararon las variables demográficas y clínicas de los pacientes con ITV-TSVI < 15 cm con aquéllos con ITV-TSVI ≥ 15 cm y se calculó la exactitud diagnóstica de la ITV-TSVI < 15 cm para choque cardiogénico. Se determinó el tipo de distribución de las variables cuantitativas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y en las variables con distribución paramétrica se calculó la media y su desviación estándar, mientras que para aquéllas con distribución no paramétrica se calculó la mediana y su rango intercuartilar y se utilizaron las pruebas t de Student y U de Mann-Whitney para comparar las medias y medianas de dichas variables, respectivamente. Se realizó el cálculo de la exactitud diagnóstica y el área bajo la curva del ITV-TSVI < 15 cm para el diagnóstico de choque cardiogénico mediante la elaboración de una Tabla 4 × 4 y las fórmulas pertinentes. Se utilizó el software IBM SPSS Statistics® versión 25.0 para Windows.
Resultados
Se analizaron los datos de 50 pacientes, la media de edad de la población de estudios fue de 63.5 ± 9.9 años, 70% fueron hombres, 27 (54%) tuvo choque cardiogénico y la ITV-TSVI < 15 cm se presentó en 95.8% de pacientes con CC. Cuarenta por ciento de la población de estudio mostró fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 40%, de esta subpoblación 58.3% presentó ITV-TSVI < 15 cm (p = 0.01). El índice cardiaco < 2.2 L/min/m² se documentó en 30 pacientes (60%), 76.7% tuvo ITV-TSVI < 15 cm (p = 0.001), mientras que la mediana del índice de resistencias vasculares sistémicas (IRVS) en el grupo de ITV-TSVI < 15 cm fue de 2,091.22 ± 527.87 din/s/m²/cm3 versus 1,645 ± 596.22 din/s/m²/cm3 (p = 0.005). Por otra parte, la lesión renal aguda KDIGO 3 se presentó en 12.5% de los pacientes con ITV-TSVI < 15 cm (p = 0.02) (Tabla 1). Los pacientes con ITV-TSVI < 15 cm tuvieron en 95% de los casos un IC < 2.2 L/min/m², 37.5 % PCWP ≥ 15 cm y 58.3% FEVI ≤ 40%.
Tabla 1: Comparación de las características demográficas y ecocardiográficas de los pacientes con IAM-ST e ITV-TSVI ≥ y < 15 cm ingresados a la UCIC.
| Muestra (N = 50) n (%) |
ITV-TSVI ≥ 15 cm (N = 26) n (%) |
ITV-TSVI < 15 cm (N = 24) n (%) |
p | |
|---|---|---|---|---|
| Hombres | 35 (70.0) | 13 (50.0) | 22 (91.7) | 0.001 |
| Edad [años]* | 63.52 ± 9.92 | 63.04 ± 9.85 | 64.04 ± 10.18 | 0.72 |
| Fibrilación auricular | 3 (6.0) | 1 (3.8) | 2 (8.3) | 0.51 |
| Choque cardiogénico | 27 (54.0) | 4 (15.4) | 23 (95.8) | 0.001 |
| Lesión renal aguda | ||||
| KDIGO 1 | 27 (54.0) | 16 (61.5) | 11 (45.8) | 0.26 |
| KDIGO 2 | 20 (40.0) | 10 (38.5) | 10 (41.7) | 0.81 |
| KDIGO 3 | 3 (6.0) | 0 | 3 (12.5) | 0.02 |
| Variables ecocardiográficas | ||||
| FEVI [%] | ||||
| ≥ 51 | 13 (26.0) | 9 (34.6) | 4 (16.7) | 0.14 |
| 41-50 | 17 (34.0) | 11 (42.3) | 6 (25.0) | 0.19 |
| ≤ 40 | 20 (40.0) | 6 (23.1) | 14 (58.3) | 0.01 |
| TAPSE [mm]** | 18 (17-21) | 19 (18-21) | 18 (16.25-21) | 0.56 |
| Índice | ||||
| E/A [cm/s]* | 1.01 ± 0.3 | 1.03 ± 0.29 | 0.99 ± 0.32 | 0.65 |
| E/e´ [cm/s]** | 9.62 (7.87-11.22) | 9.55 (7.75-10.52) | 9.9 (8.2-12) | 0.77 |
| Onda E tisular [cm/s]* | 6.53 ± 1.95 | 6.50 ± 1.62 | 6.57 ± 2.30 | 0.99 |
| Variables hemodinámicas | ||||
| IC < 2.2 L/min/m2 | 30 (60.0) | 7 (23.3) | 23 (76.7) | 0.001 |
| PCP ≥ 15 mmHg | 14 (28.0) | 5 (19.2) | 9 (37.5) | 0.15 |
| IRVS [din/seg/m2/cm5]* | 1,854 ± 602.87 | 1,645 ± 596.22 | 2,091.22 ± 527.87 | 0.005 |
IAM-ST = infarto agudo de miocardio con desnivel positivo del segmento ST. ITV-TSVI = integral tiempo-velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo. UCIC = Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios. KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes. FEVI = fracción de eyección de ventrículo izquierdo. TAPSE = excursión sistólica del anillo tricuspídeo. E/A = cociente llenado protodiastólico/contracción auricular izquierda. E/e´ = cociente entre la onda E mitral y el Doppler tisular del anillo mitral. IC = índice cardiaco. PCP = presión capilar pulmonar. IRVS = resistencias vasculares sistémicas.
* Los datos indican la media ± desviación estándar.
** Los datos indican la mediana y el rango intercuartílico.
La exactitud diagnóstica del ITV-TSVI < 15 cm para CC en los pacientes con IAM-ST anterior mostró una sensibilidad de 85% y especificidad de 96%, valor predictivo negativo: 85% y valor predictivo positivo: 96%, con índice de Youden de 0.9 y área bajo la curva: 0.90 (IC 95%: 0.81-0.99) (Figura 1 y Tabla 2).
Figura 1: Área bajo la curva Receiver Operating Characteristic Curve del integral tiempo-velocidad < 15 cm para el diagnóstico de choque cardiogénico.
Tabla 2: Exactitud de la ITV-TSVI ≥ 15 cm para diagnosticar choque cardiogénico en los pacientes con IAM-ST ingresados en la UCIC.
| Sensibilidad | 85% | Cociente de probabilidad positivo | 21.25 |
| Especificidad | 96% | Cociente de probabilidad negativo | 0.16 |
| Valor predictivo positivo | 96% | Probabilidad pretest | 54% |
| Valor predictivo negativo | 85% | Probabilidad postest | 96% |
Índice de exactitud: 0.9; índice de Youden: 0.89.
ITV-TSVI = integral tiempo-velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo. IAM-ST = infarto agudo de miocardio con desnivel positivo del segmento ST. UCIC = Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios.
Limitaciones: el tipo de muestreo se llevó a cabo de manera consecutiva y el tamaño de la muestra fue menor que el requerido debido a que se realizó por conveniencia, no se evaluó la concordancia intraoperador o interoperador. La cantidad de pacientes que determinó la pertinencia estadística de la fórmula y el uso de esta última para evaluar el tipo de distribución de las variables es controversial. Sin embargo, aun cuando los hallazgos son exploratorios, abren el camino al uso del ITV como variable ecocardiográfica fácil de medir y que permite mayor aproximación al diagnóstico clínico de los enfermos con choque cardiogénico.
Discusión
El ITV-TSVI < 15 cm demostró ser una variable ecocardiográfica con una exactitud diagnóstica muy buena para predecir CC. El ITV-TSVI como medición única es una variable subrogada con moderada correlación para el cálculo del volumen sistólico que determina el IC, su valor normal oscila entre 18-23 cm y el punto de corte que indica un IC disminuido puede bajar hasta 12 cm.5 Tomamos el punto de corte del ITV-TSVI de 15 cm debido a que Yuriditsky y colaboradores6 reportaron que el ITV-TSVI ≤ 15 cm se presentó hasta en 88% de los pacientes con CC y tuvo un OR: 8.12 (IC95%: 1.62-40.66) para este mismo desenlace, mientras que el OR en paro cardiorrespiratorio y mortalidad intrahospitalaria fue de 3.48 (IC 95%: 1.02-11.9); en nuestro estudio el porcentaje de prevalencia de ITV-TSVI ≤ 15 cm en los pacientes con definición clínica de choque cardiogénico e IC < 2.2 L/min/m² fue mayor (95%), por otro lado el grado de asociación del ITV-TSVI ≤ 15 cm se asemeja al grado de exactitud diagnóstica reportado por nosotros. Únicamente un tercio de los pacientes con IAM-ST anterior e ITV-TSVI < 15 cm presentaron presiones de llenado ventriculares elevadas, es posible que el resto hayan cursado con depleción intravascular.
Limitaciones del estudio: 1: nuestro estudio se trata de una carta científica, en la cual la muestra de pacientes es pequeña y se realizó mediante muestreo por conveniencia, lo que impide establecer conclusiones definitivas y únicamente explorar futuras hipótesis de trabajo. 2: el número de variables registradas fue escaso y dejó fuera variables de interés clínico y ecocardiográfico que podrían ampliar no sólo el análisis estadístico, sino la interpretación de los resultados. 3: aun cuando 95% de la población con ITV-TSVI ≤ 15 cm presentó un IC < 2.2 L/min/m2 y una media de resistencias sistémicas indexadas 2091.22 ± 527.87, sólo 37.5% de los pacientes presentaron PCWP ≥ 15 cm, lo cual no excluye la posibilidad de cierto componente hipovolémico que no puede ser descartado con los datos disponibles. 4: la medición del ITV-TSVI está determinada por el operador, depende de la adecuada alineación de la onda del Doppler pulsado, paralela al flujo subaórtico y a la obtención de un ensanchamiento espectral mínimo;7 en nuestro estudio no hicimos la evaluación de la variabilidad interoperador e intraoperador para realizar el ajuste, por lo que no podemos demostrar el tamaño de efecto del sesgo. Los resultados explorados abren la oportunidad para realizar nuevos estudios con mayor número de pacientes con IAM ST y CC.
Conclusión
El ITV-TSVI < 15 cm en pacientes con IAM-ST anterior tiene una exactitud diagnóstica muy buena para la predicción del choque cardiogénico en las primeras 24 horas del ingreso a la UCC.
El ITV-TSVI medido de manera aislada no es suficiente para diferenciar y/o excluir los tipos de choques circulatorios.
La lesión renal aguda KDIGO 3 se presentó de forma temprana en pacientes con ITV-TSVI < 15 cm.
